LENT-Score beim malignen Pleuraerguss

Klinischer Hintergrund

Ein maligner Pleuraerguss zeigt eine fortgeschrittene Erkrankung an, und das mediane Überleben reicht je nach Tumorart und Allgemeinzustand des Patienten von Wochen bis zu mehreren Jahren. Die Behandlungsoptionen unterscheiden sich im Grad der Invasivität: Die Talkum-Pleurodese erfordert einen stationären Aufenthalt und eignet sich am besten für Patienten mit einer erwarteten Überlebenszeit von Monaten, ein Verweil-Pleurakatheter ermöglicht die ambulante Drainage, und die wiederholte Thorakozentese ist am wenigsten invasiv, bringt aber nur kurzfristige Symptomlinderung. Die Wahl zwischen diesen Optionen beruht in der Praxis auf der ärztlichen Einschätzung der verbleibenden Lebenszeit, und diese Einschätzung hat sich als auffallend unzuverlässig erwiesen. In der TIME-2-Studie starben 34 % der Teilnehmenden innerhalb von drei Monaten, obwohl eine erwartete Überlebenszeit von weniger als drei Monaten ein Ausschlusskriterium war [2].

Der LENT-Score wurde entwickelt, um eine objektive Grundlage für die Prognoseeinschätzung und damit für die Wahl zwischen definitiver Drainage und einer schonenderen Strategie zu schaffen. Die ERS/EACTS-Leitlinien bezeichnen LENT als validiertes Instrument zur Prognoseabschätzung beim malignen Pleuraerguss [4].

Berechnung des LENT-Scores

LENT besteht aus vier Variablen, die alle bei der ersten Pleurapunktion bzw. -drainage verfügbar sind:

$$\text{LENT} = \text{LDH}$${\text{Pleura}} + \text{ECOG PS} + \text{NLR}{\text{Serum}} + \text{Tumortyp}

Dabei gilt:

• $\text{LDH}_{\text{Pleura}}$ (LDH im Pleuraerguss): 0 bei <1500 IU/L, 1 bei $\geq$1500 IU/L
• $\text{ECOG PS}$ (ECOG-Performance-Status): 0 (voll aktiv) = 0, 1 (eingeschränkt bei körperlich anstrengender Aktivität) = 1, 2 (gehfähig, >50 % des Tages auf den Beinen) = 2, 3-4 (eingeschränkte Selbstversorgung / bettlägerig) = 3
• $\text{NLR}_{\text{Serum}}$ (Neutrophilen-Lymphozyten-Quotient im Serum): 0 bei <9, 1 bei $\geq$9
• $\text{Tumortyp}$: Mesotheliom oder hämatologische Neoplasie = 0; Mamma-, gynäkologisches oder Nierenzellkarzinom = 1; Lungenkarzinom oder andere = 2

Der Score reicht von 0 bis 7 und wird in niedriges (0-1), mittleres (2-4) und hohes (5-7) Risiko eingeteilt.

Die Entwicklungskohorte bestand aus 221 Patienten mit malignem Pleuraerguss, die prospektiv am Southmead Hospital in Bristol, UK, erfasst wurden [1]. Davon hatten 155 eine neu diagnostizierte Malignität und 66 ein Rezidiv oder eine Progression einer bekannten Erkrankung. Vierzehn vordefinierte Variablen wurden in einem multivariablen Cox-Modell getestet; sechs behielten eine unabhängige Assoziation mit dem Überleben (Ergussgröße, ECOG PS, LDH im Pleuraerguss, NLR, NT-proBNP und Tumortyp). Vier davon wurden für den LENT-Score ausgewählt, und zwar nach klinischer Verfügbarkeit und Stärke der Hazard Ratios. Der Score wurde an 203 Patienten mit vollständigen Daten entwickelt und in einer unabhängigen Kohorte (n=76) derselben Institution aus einem späteren Zeitraum validiert [1].

Interpretation in der Praxis

*Mediane Überlebenszeiten aus der Entwicklungskohorte [1].

In der Hochrisikogruppe überlebten nur 65 % einen Monat und 3 % sechs Monate [1]. Die Talkum-Pleurodese, die einen stationären Aufenthalt erfordert und Schmerzen und Fieber verursachen kann, entfaltet kaum noch ihre Wirkung, bevor der Patient verstirbt. Ein Verweil-Pleurakatheter kann zur Symptomlinderung erwogen werden, doch besteht das Risiko, dass ein invasiver Eingriff am Lebensende zusätzliches Leiden verursacht. Patienten mit niedrigem Risiko haben eine deutlich bessere Prognose und sollten ohne Verzögerung eine definitive Drainage angeboten bekommen.

Validierung und Güte

In der Entwicklungskohorte betrug der Harrell-C-Index 0,71, und die AUC für die 1-, 3- und 6-Monats-Mortalität lag bei 0,77, 0,84 bzw. 0,85, in allen Fällen signifikant besser als der ECOG-Performance-Status allein (0,66, 0,75 bzw. 0,76) [1]. Die Hazard Ratio für die Mortalität betrug 1,49 (95 %-KI 1,03-2,15) in der mittleren und 5,97 (3,58-9,97) in der hohen Risikogruppe, jeweils im Vergleich zur Gruppe mit niedrigem Risiko [1]. In der Validierungskohorte lag der C-Index bei 0,75 und die AUC bei 0,78, 0,76 bzw. 0,81 [1].

Die bislang größte externe Validierung wurde an den Oxford University Hospitals an 773 Patienten durchgeführt, die 2015-2023 erfasst wurden [2]. Die C-Statistik betrug 0,72 (95 %-KI 0,70-0,74), und die Kalibrierung war nach 3, 6 und 12 Monaten gut. Das mediane Überleben in der Niedrigrisikogruppe war allerdings deutlich länger als in der Entwicklungskohorte (705 vs. 319 Tage), während das mediane Überleben der Hochrisikogruppe nahe am ursprünglichen Wert lag (42 vs. 44 Tage) [2]. Dies spricht dafür, dass die Schwellenwerte in modernen Kohorten überprüft werden müssen, in denen zielgerichtete Therapien das Überleben vor allem in der niedrigen und der mittleren Gruppe verbessern.

Eine retrospektive Validierung aus Jordanien (120 Patienten, Medianalter 54 Jahre) bestätigte die Diskriminationsfähigkeit des Scores mit einer AUC von 0,74, 0,78 bzw. 0,79 nach 1, 3 und 6 Monaten [3]. Das mediane Überleben in der Hochrisikogruppe betrug nur 0,55 Monate, noch weniger als in der Entwicklungskohorte, was unterstreicht, dass ein hoher Score unabhängig von der Population ein sehr kurzes Überleben anzeigt.

Einschränkungen

Die Stratifizierung nach Tumortyp ist grob und berücksichtigt die moderne onkologische Entwicklung nicht. In der Oxford-Kohorte hatten Patienten mit hämatologischer Malignität ein deutlich besseres Überleben als solche mit Mesotheliom, obwohl beiden 0 Punkte zugeordnet werden [2]. Patienten mit Adenokarzinom der Lunge und sensibilisierenden Mutationen (EGFR, ALK, ROS1, BRAF) hatten ein medianes Überleben von 356 Tagen, verglichen mit 126 Tagen ohne Mutation [2]. Da zielgerichtete Therapien die Prognose beim fortgeschrittenen Lungenkarzinom und bei anderen Tumorarten zunehmend verändern, kann der LENT-Score das Risiko in Subgruppen überschätzen, die Zugang zu einer wirksamen molekularen Behandlung haben.

Die LDH im Pleuraerguss wird bei der diagnostischen Thorakozentese bestimmt, sodass eine Punktion erforderlich ist, bevor der Score vollständig berechnet werden kann. Der ECOG-Performance-Status kann schwer zu beurteilen sein, wenn die Symptome überwiegend durch den Erguss bedingt sind: Ein Patient, der wegen Atemnot bettlägerig ist, kann nach der Drainage wieder gehfähig werden. Der NLR-Schwellenwert $\geq$9 kann Patienten mit aus anderen Gründen erhöhtem NLR (Infektion, Steroide) fälschlich einer höheren Risikogruppe zuordnen.

Der LENT-Score wurde für prospektiv erhobene Daten beim erstmaligen Auftreten eines malignen Pleuraergusses entwickelt. Er ist nicht dafür validiert, das Überleben bei rezidivierendem Erguss nach vorangegangener Pleurodese oder bei sekundären pleuralen Eingriffen vorherzusagen. Ebenso wenig wurde er für spezielle Subgruppen wie Patienten mit gefesselter Lunge (Trapped Lung) oder gekammertem Erguss validiert, bei denen mechanische Faktoren sowohl die Symptome als auch die Therapiewahl unabhängig von der Prognose beeinflussen können.

Quellen

1. Clive AO et al. Predicting survival in malignant pleural effusion: development and validation of the LENT prognostic score. Thorax 2014;69(12):1098-1104. PMID: 25100651
2. Mounsey CA et al. External validation of the LENT and PROMISE prognostic scores for malignant pleural effusion. ERJ Open Res 2025;11:01019-2024. PMID: 40524925
3. Alawneh A et al. Validating LENT score in malignant pleural effusion. Future Sci OA 2024;10(1). PMID: 38817378
4. Bibby AC et al. ERS/EACTS statement on the management of malignant pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55(1):116-132. PMID: 30060030