Major Depression Index (MDI)

Klinischer Hintergrund

Das Major Depression Inventory (MDI) erfüllt zwei Funktionen: Es kann als dimensionales Maß für den Schweregrad einer Depression und als diagnostisches Screeninginstrument über ICD-10- oder DSM-IV-Algorithmen eingesetzt werden. In der klinischen Arbeit liegt der größte Nutzen im Ersteren, also darin, mit einem einfachen Selbstbeurteilungsinstrument die Schwere des Beschwerdebildes zu objektivieren und die Veränderung im Verlauf zu verfolgen. Das Instrument dient der Entscheidung, ob das Symptomniveau des Patienten eine weitere Abklärung oder den Beginn einer Behandlung rechtfertigt oder ob abgewartet werden kann. Da das MDI alle zehn ICD-10-Depressionssymptome abdeckt, kann die Summe außerdem einen raschen Überblick darüber geben, welche Symptombereiche am stärksten belastet sind; der Punktwert allein stellt jedoch keine Diagnose.

Berechnung des Major Depression Inventory

Der MDI-Wert ergibt sich als Summe von zehn selbst beurteilten Items, die jeweils auf einer sechsstufigen Skala von 0 (nie) bis 5 (die ganze Zeit) für die vergangenen zwei Wochen bewertet werden:

$$\text{MDI} = \sum_{i=1}^{10} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Das Ergebnis ist ein Gesamtwert von 0 bis 50. Die zehn Items entsprechen den ICD-10-Symptomen einer Depression: gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Energiemangel, vermindertes Selbstvertrauen, Schuldgefühle, Suizidalität, Konzentrationsschwierigkeiten, psychomotorische Veränderung, Schlafstörung und Appetitveränderung.

Die Ableitungskohorte bestand aus 43 Personen, die ein Spektrum depressiver Symptome abdeckten; die diagnostischen Algorithmen des MDI wurden dabei gegen das SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) als Index der diagnostischen Validität validiert. Die Sensitivität der MDI-Algorithmen für eine Major Depression lag zwischen 0,86 und 0,92, die Spezifität zwischen 0,82 und 0,86 [1]. Als optimaler Grenzwert für die Gesamtskala wurde 26 berechnet.

Die Schweregradgrenzen wurden in einer unabhängigen Validierung gegen die ärztliche Beurteilung nach dem LEAD-Prinzip (Longitudinal Expert Assessment of All Data) mit einer visuellen Analogskala (VAS) als externem Validitätsindex bestätigt. In der Regressionsanalyse entsprach ein VAS-Wert von 50 einem MDI-Wert von 26,9 und ein VAS-Wert von 60 einem MDI-Wert von 31,8, was den konventionellen Grenzen 26 bzw. 31 sehr nahe kam [2].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner verwendet vier Schweregradbereiche auf Grundlage des Gesamtwerts:

Der Grenzwert 26 entspricht dem Punkt, an dem das MDI in der Ableitungsstudie Depression optimal von Nicht-Depression trennte [1], und wurde in der LEAD-Validierung als Grenze zur mittelgradigen Depression bestätigt [2]. Bei Patienten in der Primärversorgung oder allgemeinen Psychiatrie sollte der Punktwert als Unterstützung der klinischen Beurteilung und nicht als alleiniges diagnostisches Kriterium verstanden werden.

Bei Verlaufskontrollen kann eine Abnahme um 5-10 Punkte als klinisch relevante Besserung gewertet werden, da die entsprechende Verschiebung auf der VAS-Skala in der Validierungsstudie in dieser Größenordnung lag [2].

Unabhängig vom Gesamtwert erfordert jede positive Antwort auf Item 6 (Suizidalität) eine eigene klinische Abklärung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

LEAD-Validierung (Bech et al. 2015). In einer Kohorte mit 118 Patienten mit einer Major Depression nach DSM-IV, gesichert mittels MINI-Interview, wurden die Grenzwerte 21, 26 und 31 gegen die ärztlich bewertete VAS bestätigt [2]. Der Zusammenhang zwischen MDI und VAS war mäßig (R² = 0,55), die Korrelation mit den Einschätzungen von Klinikern (HAM-D₁₇, HAM-D₆, MES) stieg jedoch nach neun Wochen Behandlung auf Pearson 0,74-0,83, als die Symptomspanne breiter wurde. Die Übereinstimmung zwischen MDI >25 und HAM-D₁₇ >18 betrug 80 Prozent, das heißt, dass einer von fünf Patienten von den beiden Instrumenten unterschiedlich klassifiziert wurde.

Externe Validierung in der psychiatrischen Ambulanz (Cuijpers et al. 2007). In einer konsekutiven Serie von 258 ambulanten psychiatrischen Patienten (davon 70 mit Major Depression) betrug die Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) 0,68 [3]. Beim Grenzwert 26 lag die Sensitivität bei 0,66 und die Spezifität bei 0,63, mit einem Kappa von 0,26 gegenüber der Diagnose der Psychiaterin bzw. des Psychiaters. Dies bedeutet eine deutlich schlechtere Trennschärfe als in der Ableitungskohorte, insbesondere bei der Abgrenzung der Major Depression von anderen Angst- und affektiven Störungen. Die interne Konsistenz war mit einem Cronbach-α von 0,89 dagegen gut, und die Korrelation mit der Depressionssubskala der SCL-90 betrug 0,79 [3].

Validierung in der schwedischen Allgemeinbevölkerung (Lundin et al. 2023). In einer schwedischen Allgemeinbevölkerung (n = 8.511 in den Jahren 2001-2003, SCAN-Substichprobe n = 878) lag die Sensitivität der diagnostischen MDI-Algorithmen bei 56-70 Prozent und die Spezifität bei 95-96 Prozent gegenüber den SCAN-Interviewdiagnosen [4]. Kappa lag zwischen 0,21 und 0,28, das heißt, das MDI hat in der Allgemeinbevölkerung eine hohe Spezifität, aber eine niedrige Sensitivität: Das Instrument bestätigt mit guter Sicherheit, dass keine Depression vorliegt, übersieht aber mehr als die Hälfte der Fälle. MDI-Algorithmen für DSM-5 und ICD-11 zeigten eine ähnliche Validität wie die für DSM-IV und ICD-10 [4]. Die Autoren empfahlen, eine Frage zur Hoffnungslosigkeit zu ergänzen, um die Symptomliste der ICD-11 abzudecken.

Somatische Patientenpopulation (Chen et al. 2019). Eine chinesische Validierung bei 267 Patienten mit akutem Myokardinfarkt zeigte eine hohe interne Konsistenz (Cronbach-α = 0,91) und eine einfaktorielle Struktur, die 52 Prozent der Varianz erklärte [5]. Die Korrelation mit dem GAD-7 betrug 0,43 und mit dem WHO-5 −0,37, was auf eine akzeptable diskriminante Validität hinweist, aber auch darauf, dass sich die Symptome teilweise mit Angst überschneiden.

Einschränkungen

Das MDI gilt für nicht psychotische Depressionen. Patienten mit psychotischer Depression wurden aus der Ableitungskohorte ausgeschlossen [1], und das Instrument ist für diese Population nicht validiert.

Die Items zu Schlaf und Appetit zeigen in Rasch-Analysen eine unzureichende Passung (Misfit), sowohl in der schwedischen Normalbevölkerung [4] als auch in einer dänischen Primärversorgungspopulation. Dies liegt daran, dass diese Symptome unspezifisch sind und sich mit somatischen Erkrankungen, Angst und Arzneimittelnebenwirkungen überschneiden. Der Punktwert wird daher bei Patienten mit gleichzeitiger somatischer Erkrankung stärker als erwartet von nicht depressiven Zuständen beeinflusst.

Die in den Rechner übernommene vereinfachte Zehn-Punkte-Version fasst psychomotorische Veränderung und Appetitveränderung zu jeweils einer Frage zusammen. Im vollständigen Instrument werden diese als jeweils zwei Teilfragen gestellt (Agitation bzw. Retardierung; verminderter bzw. gesteigerter Appetit), wobei die höher bewertete verwendet wird. Dies kann in einigen Fällen zu einer etwas abweichenden Gesamtsumme führen.

Das MDI hat als Screeninginstrument in der Allgemeinbevölkerung eine niedrige Sensitivität: Bei den konventionellen Grenzwerten wird mehr als jede zweite Depression übersehen [4]. Dadurch eignet sich das MDI eher als Schweregradskala bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Depression denn als allgemeines Screeningverfahren.

Schließlich ist das MDI eine Selbstbeurteilungsskala und hängt daher von Krankheitseinsicht und Introspektionsfähigkeit der Patienten ab. Patienten mit mangelnder Krankheitseinsicht, Sprachschwierigkeiten oder kognitiver Beeinträchtigung können sich auf eine Weise einschätzen, die das klinische Bild nicht widerspiegelt.

Schwedischer Kontext

Das MDI wurde in der schwedischen Allgemeinbevölkerung von Lundin und Mitarbeitenden am Karolinska Institutet (der großen medizinischen Universität in Stockholm) validiert, mit Daten aus den Jahren 2001-2003 und 2021 [4]. Die Studie zeigte, dass das MDI auch in einer schwedischen Population als Maß für den Depressionsschweregrad gut funktioniert, die Sensitivität bei diagnostischer Anwendung mit 56-70 Prozent jedoch niedrig ist, verglichen mit der Spezifität von 95-96 Prozent. Die Autoren empfahlen, eine Frage zur Hoffnungslosigkeit ("Haben Sie das Gefühl gehabt, dass das Leben hoffnungslos ist und Ihre Zukunft düster erscheint?") zu ergänzen, damit das Instrument die Symptome der ICD-11 abdeckt. In der schwedischen psychiatrischen Versorgung gibt es keine einheitliche nationale Leitlinie zur Wahl der Depressionsskala. Das MDI wird vor allem in klinischen Studien und in Teilen der spezialisierten ambulanten Versorgung eingesetzt, weniger als Standardinstrument in der Primärversorgung, wo der PHQ-9 weiter verbreitet ist.

Quellen

1. Bech P, Rasmussen NA, Olsen LR, Noerholm V, Abildgaard W. The sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory, using the Present State Examination as the index of diagnostic validity. J Affect Disord 2001. PMID: 11578668
2. Bech P, Timmerby N, Martiny K, Lunde M, Soendergaard S. Psychometric evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as depression severity scale using the LEAD (Longitudinal Expert Assessment of All Data) as index of validity. BMC Psychiatry 2015. PMID: 26242577
3. Cuijpers P, Dekker J, Noteboom A, Smits N, Peen J. Sensitivity and specificity of the Major Depression Inventory in outpatients. BMC Psychiatry 2007. PMID: 17688685
4. Lundin A, Möller J, Forsell Y. The Major Depression Inventory for diagnosing according to DSM-5 and ICD-11: Psychometric properties and validity in a Swedish general population. Int J Methods Psychiatr Res 2023. PMID: 37042546
5. Chen Y, Fang X, Shuai X et al. Psychometric Evaluation of the Major Depression Inventory (MDI) as a Depression Severity Scale in Chinese Patients With Coronary Artery Disease. Findings From the MEDEA FAR-EAST Study. Front Psychiatry 2019. PMID: 31379618