Nottingham Hip Fracture Score (NHFS)

Klinische Grundlagen

Der NHFS wurde entwickelt, um den Bedarf an einem strukturierten präoperativen Risikobewertungsinstrument bei Hüftfraktur zu decken. Ältere Patienten mit Hüftfraktur bilden eine heterogene Gruppe mit großer Variation in Komorbidität, kognitiver Funktion und funktionellem Status, und die 30-Tage-Mortalität variiert zwischen verschiedenen Kohorten von etwa 4 % bis 10 %. Ein Instrument, das auf bei der Aufnahme verfügbaren Daten beruht, ermöglicht es, das Risiko früh zu quantifizieren und damit Entscheidungen über perioperative Optimierung, Versorgungsebene und die Information von Patienten und Angehörigen zu unterstützen.

Die Stärke des Instruments liegt darin, dass sich alle Variablen aus Anamnese und Routineuntersuchung bei der Aufnahme gewinnen lassen, ohne dass aufwendige Tests nötig sind. Das macht es in der Akutsituation und in einer Notaufnahme mit begrenzten Ressourcen nützlich.

Berechnung des Nottingham Hip Fracture Score

Der NHFS ist die Summe von sieben Prädiktoren mit einem möglichen Bereich von 0 bis 10:

$$\text{NHFS} = A + S + H + M + I + C + K$$

wobei:

• $A$ (Alter): $\leq 65$ Jahre $= 0$, 66-85 Jahre $= 3$, $\geq 86$ Jahre $= 4$
• $S$ (Geschlecht): männlich $= 1$, weiblich $= 0$
• $H$ (Hämoglobin bei Aufnahme): $\leq 10$ g/dL $= 1$, $> 10$ g/dL $= 0$
• $M$ (Abbreviated Mental Test Score, AMTS): $\leq 6$ von $10 = 1$, $> 6$ von $10 = 0$
• $I$ (lebt vor der Aufnahme in einer Einrichtung, z. B. Pflege- oder Altenheim): ja $= 1$, nein $= 0$
• $C$ (2 oder mehr Komorbiditäten): ja $= 1$, nein $= 0$
• $K$ (bekanntes Malignom, ausgenommen nichtmelanozytärer Hautkrebs): ja $= 1$, nein $= 0$

Die Komorbiditätsvariable beruht auf einer in der Ableitungsstudie vordefinierten Liste, die durchgemachten Myokardinfarkt oder Angina pectoris, Vorhofflimmern, Herzklappenerkrankung, Hypertonie, Schlaganfall, COPD oder Asthma sowie chronische Nierenerkrankung umfasst [1].

Die Ableitungskohorte bestand aus 4.967 Patienten, die am Queen's Medical Centre in Nottingham über einen Zeitraum von sieben Jahren wegen einer Hüftfraktur operiert wurden. Mittels multivariater logistischer Regression wurden die sieben unabhängigen Prädiktoren der 30-Tage-Mortalität identifiziert, die anschließend zu einem Punktescore kombiniert wurden. In der Ableitungskohorte betrug die AUC 0,719 (SE 0,018) für die 30-Tage-Mortalität, und die Übereinstimmung zwischen beobachteten und vorhergesagten Todesfällen war gut (χ²-Test, P = 0,79) [1]. Eine überarbeitete Formel zur Umrechnung der Rohpunktzahl in ein prozentuales Mortalitätsrisiko wurde 2012 von Moppett und Mitarbeitern veröffentlicht und ist die Version, die für den klinischen Gebrauch empfohlen wird [8].

Interpretation in der Praxis

Die Punktzahl steigt monoton mit der beobachteten Mortalität. In einer niederländischen prospektiven Kohorte mit 2.458 Patienten entsprach ein NHFS $\leq 4$ einer beobachteten 30-Tage-Mortalität von 3 %, ein NHFS von 5-7 einer Mortalität von etwa 7-12 % und ein NHFS $\geq 8$ einer Mortalität von 30,9 %, das heißt, einer von drei Patienten starb [3]. Die Schwelle $\geq 5$ identifizierte 53 % der Kohorte als Hochrisikopatienten mit einer Gesamtmortalität von 12,4 %.

Die Zahlen stammen aus einer externen Validierungskohorte und sind als Orientierung zu verstehen, nicht als exakte Risikoschätzung für den einzelnen Patienten [3]. Eine britische Kohorte mit 3.208 Patienten zeigte einen ähnlichen monotonen Zusammenhang zwischen Punktzahl und Mortalität [5]. Die Punktzahl unterstützt zudem prognostische Gespräche mit Patienten und Angehörigen, bei denen ein hoher Wert eine Grundlage bietet, um Risiko und realistische Erwartungen zu besprechen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Der NHFS wurde in mehreren Populationen mit unterschiedlichen Ergebnissen extern validiert.

In einer chinesischen retrospektiven Kohorte mit 702 Patienten ($\geq 65$ Jahre) betrug die AUC des NHFS 0,791 (95 %-KI 0,709-0,873) für die 30-Tage-Mortalität, womit er der ASA-Klassifikation überlegen war, deren AUC 0,621 betrug und keine statistische Signifikanz erreichte [2]. Der NHFS korrelierte zudem positiv mit der Aufenthaltsdauer und einer schlechteren Mobilität 3 Monate postoperativ.

In der niederländischen multizentrischen Kohorte mit 2.458 Patienten betrug die AUC 0,721 (95 %-KI 0,687-0,754) [3]. Die Goodness-of-Fit-Tests zeigten keine signifikante Fehlkalibrierung (Mann-Whitney-U-Test, P = 0,08; Pearson-χ²-Test, P = 0,297), doch die beobachtete Mortalität war etwas höher als vom NHFS vorhergesagt, insbesondere in den höheren Punktklassen.

In einer italienischen prospektiven Kohorte mit 1.169 Patienten betrug die AUC des rekalibrierten NHFS 0,693 für die 30-Tage-Mortalität und 0,712 für die 1-Jahres-Mortalität [4]. Eine modifizierte Version, die BADL (Basic Activities of Daily Living) und METs (Metabolic Equivalent of Tasks) einbezog, verbesserte die Vorhersage der 1-Jahres-Mortalität auf eine AUC von 0,747, was darauf hindeutet, dass die Originalversion Raum für Verbesserungen lässt, wenn längerfristige Endpunkte vorhergesagt werden sollen. Der NHFS schnitt in allen Vergleichen besser ab als die ASA-Klassifikation [2, 4].

Ein systematischer Review mit Metaanalyse identifizierte 21 Prognosemodelle für die Mortalität nach Hüftfraktur und stellte fest, dass der NHFS eines der am häufigsten validierten Instrumente war [7]. Die Mehrzahl der Studien wurde jedoch nach PROBAST als mit hohem Biasrisiko behaftet bewertet, weshalb die Autoren empfehlen, die Modelle als Unterstützung und nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage zu verwenden.

Einschränkungen

Der NHFS wurde für Patienten entwickelt und an Patienten validiert, die wegen einer Hüftfraktur operiert werden. Der primäre Endpunkt ist die 30-Tage-Mortalität, und die Vorhersage der 1-Jahres-Mortalität ist unsicherer [4].

Das Instrument berücksichtigt weder Frakturtyp noch Operationsverfahren. Eine niederländische Teilstudie mit 901 Patienten mit intrakapsulärer Hüftfraktur, die mit Hemiarthroplastik behandelt wurde, fand, dass die beobachtete 30-Tage-Mortalität in dieser Subgruppe signifikant höher war als vom NHFS vorhergesagt [6]. Dies kann widerspiegeln, dass die Hemiarthroplastik ein eingreifenderer Eingriff mit verlängerter Rekonvaleszenz im Vergleich zur intramedullären Fixation ist, ein Faktor, der von der Punktzahl nicht erfasst wird.

Der AMTS als kognitives Screeninginstrument kann bei einem Delir zum Zeitpunkt der Aufnahme, das bei Hüftfraktur häufig ist, eine kognitive Störung überschätzen. In Kohorten, in denen die kognitive Beurteilung durch Geriater anstelle des AMTS erfolgte, wurde eine niedrigere Prävalenz kognitiver Störungen berichtet, was die Punktevergabe beeinflussen kann [3]. Gleichzeitig kann eine höhere Punktzahl aufgrund einer echten Demenz und nicht eines vorübergehenden Delirs eine fragilere Patientengruppe mit tatsächlich höherem Risiko identifizieren.

Dem NHFS fehlen Variablen für körperliche Leistungsfähigkeit, Ernährung und Operationstechnik. In einer britischen Validierungskohorte schnitt der NHFS bei funktionellen Endpunkten am besten und bei der Mortalität mäßig ab, bei postoperativen Komplikationen und Aufenthaltsdauer dagegen schlechter [5]. Die Punktzahl sollte daher nicht zur Vorhersage anderer Endpunkte als Mortalität und funktioneller Status verwendet werden.

Die Punktzahl ist statisch und erfasst keine Verschlechterung im Verlauf des Aufenthalts. Ein Patient mit niedriger Punktzahl bei der Aufnahme kann sich postoperativ rasch verschlechtern, und der NHFS ersetzt nicht die klinische Beobachtung und wiederholte Beurteilung während des Aufenthalts.

Quellen

1. Maxwell MJ, Moran CG, Moppett IK. Development and validation of a preoperative scoring system to predict 30 day mortality in patients undergoing hip fracture surgery. Br J Anaesth. 2008;101(4):511-517. PMID: 18723517
2. Sun L, Liu Z, Wu H, Liu B, Zhao B. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score in Predicting Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery. Orthop Surg. 2023;15(4):1096-1103. PMID: 36794402
3. van Rijckevorsel VAJIM, Roukema GR, Klem TMAL, Kuijper TM, de Jong L; Dutch Hip Fracture Registry Collaboration. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) in Patients with Hip Fracture: A Prospective Cohort Study in the Netherlands. Clin Interv Aging. 2021;16:1555-1562. PMID: 34456563
4. Gemo V, Bini V, Macchione IG et al. Validation and Adaptation of the Nottingham Hip Fracture Score to Predict 30-Day and 1-Year Mortality Among Italian Older Adults Hospitalized Due to Hip Fractures. J Clin Med. 2025;15(1):310. PMID: 41517559
5. Doherty WJ, Stubbs TA, Chaplin A et al. Prediction of Postoperative Outcomes Following Hip Fracture Surgery: Independent Validation and Recalibration of the Nottingham Hip Fracture Score. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(3):663-669. PMID: 32893139
6. de Jong L, Mal Klem T, Kuijper TM, Roukema GR. Validation of the Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) to predict 30-day mortality in patients with an intracapsular hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2019;105(3):485-489. PMID: 30862492
7. Miyata K, Tamura S, Kobayashi S et al. Models for predicting short- to long-term mortality in older adults with hip fractures in clinical practice: a systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr. 2026. PMID: 42337400
8. Moppett IK, Parker M, Griffiths R, Bowers T, White SM, Moran CG. Nottingham Hip Fracture Score: longitudinal and multi-assessment. Br J Anaesth. 2012;109(4):546-550. PMID: 22728204