Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS)

Klinischer Hintergrund

Die bariatrische Chirurgie ist die wirksamste Behandlung der schweren Adipositas, doch die Eingriffe sind mit einer perioperativen Mortalität verbunden, die in historischen Kollektiven zwischen 0,1 und 2 Prozent lag. Das Risiko des einzelnen Patienten schwankt erheblich mit Komorbidität, Geschlecht, Alter und Adipositasgrad, und vor der Einführung des OS-MRS fehlte ein einfaches präoperatives Instrument, um Patienten mit erhöhtem Mortalitätsrisiko zu identifizieren. Der Score dient zwei Entscheidungen: der realistischen Aufklärung des Patienten vor der Einwilligung sowie der Wahl des chirurgischen Verfahrens und des Bedarfs an präoperativer Optimierung. Das Instrument ist auf die Mortalität ausgelegt, nicht auf die Morbidität, und diese Unterscheidung ist für die Interpretation zentral.

Berechnung des Obesity Surgery Mortality Risk Score

Der OS-MRS beruht auf fünf präoperativen Variablen, die jeweils einen Punkt wert sind:

$$\text{OS-MRS} = \mathbf{1}$${\text{BMI} \geq 50} + \mathbf{1}{\text{männliches Geschlecht}} + \mathbf{1}{\text{Hypertonie}} + \mathbf{1}{\text{LE-Risikofaktor}} + \mathbf{1}_{\text{Alter} \geq 45}

wobei $\mathbf{1}_{\cdot}$ eine Indikatorfunktion ist, die den Wert 1 annimmt, wenn die Bedingung erfüllt ist, und andernfalls 0. "LE-Risikofaktor" bezeichnet einen bekannten Risikofaktor für eine Lungenembolie: frühere venöse Thromboembolie, einliegender Vena-cava-Filter, Hypoventilationssyndrom/obstruktive Schlafapnoe oder pulmonale Hypertonie.

Der Score wird in drei Risikoklassen zusammengefasst:

Die Ableitungskohorte bestand aus 2075 konsekutiven Patienten, die zwischen 1995 und 2004 an einem US-amerikanischen Universitätsklinikum einen Magenbypass erhielten [1]. In der multivariaten Analyse waren vier Variablen unabhängig mit der 90-Tage-Mortalität assoziiert: BMI ≥50 (OR 3,60), männliches Geschlecht (OR 2,80), Hypertonie (OR 2,78) und LE-Risikofaktor (OR 2,62). Ein Alter ≥45 war nur univariat signifikant (OR 1,64), wurde aber unter Verweis auf andere Studien dennoch aufgenommen. Die Punktevergabe war willkürlich: Jede Variable erhielt unabhängig von der Odds Ratio das gleiche Gewicht. In der Kohorte dominierte die offene Chirurgie, und die laparoskopische Technik war im Beobachtungszeitraum noch nicht Standard.

Interpretation in der Praxis

Klasse C machte in den Validierungskohorten nur 3 Prozent der Patienten aus, verursachte aber einen unverhältnismäßig großen Anteil der Todesfälle [2]. Diese kleine Gruppe zu identifizieren, ist der primäre Zweck des Instruments.

Validierung und Leistung

Die ursprüngliche multizentrische Validierung umfasste 4431 Patienten aus vier US-amerikanischen bariatrischen Zentren, die nicht an der Ableitungsstudie beteiligt waren [2]. Die Mortalität betrug 0,2 Prozent in Klasse A, 1,1 Prozent in Klasse B und 2,4 Prozent in Klasse C, mit signifikantem Unterschied zwischen den Klassen. Eine kanadische Validierung an 2121 Patienten mit 25 Jahren Nachbeobachtung zeigte eine gute Übereinstimmung zwischen erwarteter und beobachteter Mortalität in Klasse A und B, während Klasse C eine niedrigere beobachtete Mortalität (3 Prozent) als erwartet (7,5 Prozent) aufwies, was eine verbesserte Operationstechnik im Zeitverlauf widerspiegeln kann [3].

Eine unabhängige externe Validierung an 3817 Patienten, die von 2005 bis 2007 in zehn US-amerikanischen Versorgungssystemen operiert wurden, bestätigte die Diskriminationsfähigkeit: Mortalität 0,12 Prozent in Klasse A, 0,50 Prozent in Klasse B und 2,58 Prozent in Klasse C [4]. Die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 90 Tagen zu versterben, war bei Patienten der Hochrisikogruppe 21,3-mal so hoch wie bei Patienten der Niedrigrisikogruppe. Insgesamt traten allerdings nur 16 Todesfälle auf, sodass die Konfidenzintervalle breit waren.

Ein systematischer Review, der sechs Studien mit 9382 Patienten zusammenfasste, ergab eine gepoolte Mortalität von 0,26 Prozent in Klasse A, 1,33 Prozent in Klasse B und 4,34 Prozent in Klasse C, mit signifikantem Unterschied zwischen allen drei Klassen [5]. Der Review stellte fest, dass der OS-MRS das einzige validierte Instrument zur präoperativen Mortalitätsrisikostratifizierung beim Magenbypass ist.

Eine formale Angabe der c-Statistik oder der Kalibrierung wurde für den OS-MRS in keiner der verfügbaren Studien veröffentlicht. Das Instrument wurde ausschließlich anhand des Vergleichs der beobachteten Mortalität zwischen den Klassen evaluiert, nicht durch eine formale Diskriminations- oder Kalibrierungsanalyse.

Einschränkungen

Mortalität, nicht Morbidität. Der OS-MRS ist darauf ausgelegt, die Sterblichkeit vorherzusagen, und hat keine nachgewiesene Fähigkeit, perioperative Komplikationen vorherzusagen. In einer polnischen Studie an 408 Patienten (233 Schlauchmagen, 175 laparoskopischer Magenbypass) fand sich kein signifikanter Unterschied im OS-MRS zwischen Patienten mit und ohne Komplikationen (p = 0,091) und keine Korrelation mit dem Clavien-Dindo-Grad (p = 0,800) [6]. Eine spanische Studie an 321 Patienten kam zum gleichen Schluss [7]. Die Verwendung des OS-MRS als Morbiditätsprädiktor ist durch die Evidenz nicht gestützt.

Abgeleitet in der offenen und frühen laparoskopischen Chirurgie. Die Kohorte wurde von 1995 bis 2004 operiert, als die laparoskopische Technik noch nicht als Standard etabliert war. Eine Vergleichsstudie an 2467 Patienten fand, dass sich der prädiktive Wert zwischen offener und laparoskopischer Technik unterschied: Hypertonie war in keiner der Gruppen prädiktiv, und der LE-Risikofaktor war in der multivariaten Analyse nicht prädiktiv [8]. Das Alter war bei offener, aber nicht bei laparoskopischer Chirurgie prädiktiv. Nur der BMI war bei beiden Techniken durchgehend mit der Mortalität assoziiert. Dies deutet darauf hin, dass die Komponenten des Instruments in der modernen laparoskopischen Praxis weniger relevant sein könnten.

Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie). Der OS-MRS wurde ausschließlich in Magenbypass-Kohorten abgeleitet und validiert. Die Anwendbarkeit auf die Sleeve-Gastrektomie ist weniger gut untersucht. Eine kleine Studie an 107 Patienten verwendete den OS-MRS zur Verfahrenswahl und gab Patienten der Klasse C statt eines Bypasses eine Sleeve-Gastrektomie, ohne Komplikationen in dieser Gruppe, doch war die Studie zu klein für sichere Schlussfolgerungen [9].

Niedrige absolute Mortalität. In modernen Kohorten ist die Mortalität nach bariatrischer Chirurgie sehr niedrig, sodass selbst eine gute Risikostratifizierung nur wenige Ereignisse identifiziert. Dies begrenzt den klinischen Nutzen des Instruments für die individuelle Entscheidungsfindung und macht es eher für den populationsbasierten Vergleich und die Patientenaufklärung vor der Einwilligung relevant.

Statische Beurteilung. Der Score erfasst nur eine enge Auswahl von Risikofaktoren und berücksichtigt weder die funktionelle Kapazität noch die Herzfunktion, eine Lebersteatose oder andere Variablen, die das perioperative Risiko beeinflussen. Er sollte die klinische Beurteilung ergänzen, nicht ersetzen.

Quellen

1. DeMaria EJ, Portenier D, Wolfe L. Obesity surgery mortality risk score: proposal for a clinically useful score to predict mortality risk in patients undergoing gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2007;3(2):134-40. PMID: 17386394
2. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK et al. Validation of the obesity surgery mortality risk score in a multicenter study proves it stratifies mortality risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2007;246(4):578-82. PMID: 17893494
3. Efthimiou E, Court O, Sampalis J et al. Validation of Obesity Surgery Mortality Risk Score in patients undergoing gastric bypass in a Canadian center. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(6):643-7. PMID: 19837010
4. Arterburn D, Johnson ES, Butler MG et al. Predicting 90-day mortality after bariatric surgery: an independent, external validation of the OS-MRS prognostic risk score. Surg Obes Relat Dis. 2014;10(5):774-9. PMID: 25282196
5. Thomas H, Agrawal S. Systematic review of obesity surgery mortality risk score, preoperative risk stratification in bariatric surgery. Obes Surg. 2012;22(7):1135-40. PMID: 22535443
6. Major P, Wysocki M, Pędziwiatr M et al. Can the Obesity Surgery Mortality Risk Score predict postoperative complications other than mortality? Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2016;11(4):247-252. PMID: 28194244
7. García-García ML, Martín-Lorenzo JG, Lirón-Ruiz R et al. Failure of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS) to predict postoperative complications after bariatric surgery. A single-center series and systematic review. Obes Surg. 2017;27(6):1423-1429. PMID: 27975153
8. Brolin RE, Cody RP, Marcella SW. Differences in open versus laparoscopic gastric bypass mortality risk using the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OS-MRS). Surg Obes Relat Dis. 2015;11(6):1201-6. PMID: 26048522
9. Orłowski M, Janik MR, Paśnik K et al. Usefulness of the Obesity Surgery Mortality Risk Score (OR-MRS) in choosing the laparoscopic bariatric procedure. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2015;10(2):233-6. PMID: 26240623