Klinischer Hintergrund
Die Patient Activity Scale II (PAS II) für die RA erfüllt den Bedarf an einem Maß der Krankheitsaktivität, das vollständig vom Patienten erhoben werden kann, ohne Gelenkuntersuchung, ohne globale Einschätzung durch den Arzt und ohne Laborwerte. Im klinischen Alltag sind es oft die Gelenkuntersuchung und die Wartezeit auf BSG oder CRP, die zum Engpass werden, wenn ein Aktivitätswert ermittelt werden soll. Die PAS II eliminiert beides. Das macht das Instrument besonders wertvoll bei Telefon- oder Videokontakten, in großen Beobachtungsstudien und in der Patientennachsorge zwischen persönlichen Terminen [3].
Das ACR empfiehlt seit 2012 sechs Maße für die systematische Verlaufskontrolle der RA-Krankheitsaktivität in der klinischen Praxis: CDAI, DAS28 (BSG oder CRP), PAS, PAS II, RAPID-3 und SDAI [2]. Davon sind PAS II, PAS und RAPID-3 die drei, die vollständig patientenberichtet sind. Die PAS II unterscheidet sich von der PAS dadurch, dass sie den HAQ-II (10 Items) anstelle des ursprünglichen HAQ (41 Items) verwendet, was sie deutlich praktikabler macht, ohne psychometrische Qualität einzubüßen [2, 4].
Berechnung der Patient Activity Scale II
Die PAS II wird aus drei patientenberichteten Variablen berechnet:
Die Variablen sind:
- HAQ-II-Funktionsindex (0 bis 3): ein Fragebogen mit 10 Items zu Aktivitäten des täglichen Lebens, wobei der Mittelwert der beantworteten Items einen Index ergibt. Der HAQ-II wurde mittels Rasch-Analyse aus einer Itembank von 31 Fragen entwickelt und an 14.038 Patienten mit rheumatischer Erkrankung validiert. Die Reliabilität betrug 0,88, verglichen mit 0,83 für den ursprünglichen HAQ, und der HAQ-II hatte weniger Bodeneffekte und eine bessere Linearität als sein Vorgänger [4].
- VAS Schmerz (0 bis 10): die Einschätzung des Schmerzes durch den Patienten auf einer visuellen Analogskala.
- Globale Patienteneinschätzung (0 bis 10): die Gesamteinschätzung der Krankheitsaktivität durch den Patienten auf einer visuellen Analogskala.
Das Ergebnis skaliert zu einem kontinuierlichen Wert zwischen 0 und 10. Der Multiplikator 3,33 für den HAQ-II-Funktionsindex normalisiert diesen von einer Skala von 0 bis 3 auf eine Skala von 0 bis 10, sodass alle drei Komponenten mit vergleichbarem Gewicht in den Endwert eingehen.
Die Ableitungsstudie wurde an 9.078 Patienten mit rheumatoider Arthritis in der National Data Bank for Rheumatic Diseases durchgeführt [1]. Die Autoren bewerteten mehrere zusammengesetzte Krankheitsaktivitätsskalen, indem sie deren Übereinstimmung mit nutzwertbasierten Lebensqualitätsmaßen sowie ihre Fähigkeit zur Vorhersage der Mortalität und der Verordnung einer Anti-TNF-Therapie maßen. PAS und PAS II schnitten ebenso gut ab wie längere und komplexere Skalen oder besser [1].
Interpretation in der Praxis
Die PAS II ergibt einen kontinuierlichen Wert auf einer Skala von 0 bis 10 mit vier Aktivitätsbereichen:
| PAS II | Kategorie | Klinisches Vorgehen |
|---|---|---|
| ≤0,25 | Remission | Aktuelle Behandlung beibehalten. Bei stabiler Remission prüfen, ob eine Dosisreduktion in Frage kommt. |
| ≤3,7 | Niedrige Krankheitsaktivität | Aktuelle Strategie beibehalten. Bei angestrebter Remission kann eine Intensivierung erwogen werden, wenn der Patient sie verträgt. |
| <8,0 | Mittlere Krankheitsaktivität | Therapieanpassung indiziert. Eskalation gemäß dem geltenden Behandlungsalgorithmus erwägen. |
| ≥8,0 | Hohe Krankheitsaktivität | Aktive Therapieeskalation erforderlich. Steht der Patient bereits unter ausgeschöpfter konventioneller Therapie, sollte eine biologische oder zielgerichtete Behandlung erwogen werden. |
Interpretation von Veränderungen: Die minimale klinisch relevante Veränderung (MCII) für die PAS II beträgt im Mittel etwa 0,5 Punkte. Bei Patienten mit mittlerer bis hoher Krankheitsaktivität zu Beginn ist eine Abnahme von etwa 1,1 Punkten nötig, damit die Veränderung als bedeutsam empfunden wird. Entsprechendes gilt für eine klinisch relevante Verschlechterung bei Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität: eine Zunahme von etwa 1,1 Punkten [5]. Diese Schwellenwerte sind bei der Verlaufskontrolle des Therapieeffekts zwischen den Terminen nützlich.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Die PAS II wurde in der Ableitungskohorte intern gegen nutzwertbasierte Lebensqualitätsmaße und gegen harte Endpunkte wie Mortalität und Verordnung von Anti-TNF-Therapie validiert, wobei sie ebenso gut oder besser abschnitt als komplexere Skalen [1]. Die Arbeitsgruppe des ACR führte 2012 eine systematische Auswertung von 63 identifizierten RA-Krankheitsaktivitätsmaßen durch und wählte die PAS II als eines von sechs empfohlenen Instrumenten aus, auf der Grundlage der psychometrischen Eigenschaften, der Veränderungssensitivität, der Fähigkeit zur Unterscheidung zwischen Aktivitätsstufen und der Durchführbarkeit in der klinischen Praxis [2].
Die ACR-Auswertung stellte jedoch eine wichtige Wissenslücke fest: Obwohl die einzelnen Komponenten (HAQ-II, VAS Schmerz, globale Patienteneinschätzung) jeweils gut validiert sind, fehlten zum Zeitpunkt der Empfehlung Daten dazu, wie der zusammengesetzte PAS-II-Wert als Ganzes abschneidet, das heißt, ob das zusammengesetzte Maß ebenso reliabel und sensitiv ist wie seine Teile [2]. Zudem hatte keine Studie den Zusammenhang zwischen der PAS II und dem Langzeitverlauf hinsichtlich Gelenkerosionen und struktureller Schädigung direkt untersucht [2]. Dies ist eine Einschränkung, die sie mit den anderen patientenberichteten zusammengesetzten Maßen (PAS und RAPID-3) teilt.
Der HAQ-II, der die Funktionskomponente der PAS II bildet, wurde dagegen separat mit guten Ergebnissen validiert: Er schnitt in einer klinischen Studie und bei der Vorhersage von Mortalität und Arbeitsunfähigkeit ebenso gut ab wie der ursprüngliche HAQ, bei einer mittleren Differenz von nur 0,02 Einheiten zwischen HAQ und HAQ-II [4].
Bei telemedizinischen Kontakten erfordert die PAS II nur minimale Anpassung, da alle Komponenten patientenberichtet sind und weder eine körperliche Untersuchung noch Laboruntersuchungen verlangen [3]. Dies ist ein klarer Vorteil gegenüber CDAI, SDAI und DAS28, die alle formale Gelenkuntersuchungen und teilweise Akute-Phase-Reaktanten erfordern.
Einschränkungen
Die PAS II misst die Krankheitsaktivität aus der Perspektive des Patienten. Sie spiegelt die objektive Entzündung nicht in gleicher Weise wider wie Maße, die eine Gelenkuntersuchung und Akute-Phase-Reaktanten einschließen. Die Einschätzung des Patienten kann von Faktoren außerhalb der RA beeinflusst werden, zum Beispiel komorbide Schmerzen anderer Genese, Depression, Schlafstörungen oder kulturelle Unterschiede im Krankheitserleben [2]. Dies kann dazu führen, dass die PAS II die Krankheitsaktivität bei Patienten mit Fibromyalgie oder zentraler Sensibilisierung überschätzt und damit fälschlich eine Therapieeskalation begründet, die für die RA eigentlich nicht indiziert ist.
Dem Instrument fehlt eine formale Gelenkuntersuchung, der traditionell zugeschrieben wird, einem Maß der RA-Krankheitsaktivität Augenscheinvalidität (Face Validity) zu verleihen [2]. Andererseits sind Gelenkuntersuchungen stark untersucherabhängig und korrelieren nicht vollständig mit der sonografisch gesicherten Synovitis, was eine patientenberichtete Alternative teilweise begründet [2].
Die PAS II ist spezifisch für die rheumatoide Arthritis entwickelt und validiert. Sie sollte ohne separate Validierung nicht bei anderen rheumatischen Diagnosen eingesetzt werden, auch wenn der HAQ-II als einzelnes Funktionsmaß in breiteren rheumatologischen Populationen untersucht wurde [4].
Ein praktischer Fallstrick ist, dass die PAS II die klinische Beurteilung bei der Therapiewahl nicht ersetzt. Ein hoher Wert ist im Kontext zu interpretieren: Geht die Erhöhung vor allem auf Schmerz und globale Einschätzung zurück, während der HAQ-II-Funktionsindex niedrig ist, müssen unter Umständen Differenzialdiagnosen zur RA-Aktivität erwogen werden, bevor Behandlungsentscheidungen getroffen werden.
Quellen
- Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
- Anderson J, Caplan L, Yazdany J et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-7. PMID: 22473918
- England BR, Barber CEH, Bergman M et al. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-14. PMID: 32813284
- Wolfe F, Michaud K, Pincus T. Development and validation of the health assessment questionnaire II: a revised version of the health assessment questionnaire. Arthritis Rheum 2004;50(10):3296-305. PMID: 15476213
- Baker JF, Katz P, Michaud K. Defining Minimum Clinically Important Changes for the Patient Activity Scale II. Arthritis Care Res 2021;73(10):1456-60. PMID: 32475071