PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale)

Klinischer Hintergrund

Ein Alkoholentzug kann sich von leichten autonomen Symptomen bis zu lebensbedrohlichen Komplikationen in Form von Entzugskrampfanfällen und Delirium tremens entwickeln. Auf einer allgemeininternistischen Station werden die meisten Patientinnen und Patienten mit riskantem Konsum oder Abhängigkeit nicht wegen alkoholbezogener Probleme aufgenommen, und die meisten entwickeln keinen schweren Entzug. Das Problem besteht darin, dass sich das individuelle Risiko bei der Aufnahme, wenn sich die Symptome noch nicht manifestiert haben, schwer einschätzen lässt. CIWA-Ar und ähnliche Skalen erfassen einen bereits laufenden Entzug und können daher die Entscheidung über eine Prophylaxe nicht leiten, bevor Symptome auftreten. PAWSS wurde genau dafür entwickelt, diese Lücke zu schließen: schon bei der Aufnahme zu erkennen, welche Patientinnen und Patienten ein so hohes Risiko für einen komplizierten Entzug haben, dass eine prophylaktische Behandlung und eine intensivierte Überwachung gerechtfertigt sind [1].

Berechnung des PAWSS

Der PAWSS besteht aus zehn binären Items, die jeweils mit 0 oder 1 bewertet werden, mit einer Gesamtpunktzahl von 0 bis 10:

$$\text{PAWSS} = \sum_{i=1}^{10} x_i$$

wobei jedes $x_i$ einem der folgenden Kriterien entspricht:

1. Alkoholisiert innerhalb der letzten 30 Tage
2. Frühere Episode eines Alkoholentzugs
3. Frühere Entzugskrampfanfälle bei Alkoholentzug
4. Früheres Delirium tremens (DT)
5. Frühere Behandlung wegen Alkoholabhängigkeit
6. Frühere alkoholbedingte Gedächtnislücken
7. Alkohol in Kombination mit Benzodiazepinen oder Barbituraten konsumiert
8. Alkohol in Kombination mit anderen Suchtmitteln konsumiert
9. Blutalkoholkonzentration >200 mg/dL bei Aufnahme
10. Zeichen einer autonomen Hyperaktivität (Herzfrequenz >120/min, Tremor, Schwitzen, Agitation, Übelkeit)

Ein Schwellenkriterium bestimmt, ob die Skala überhaupt angewendet werden soll: Die Patientin bzw. der Patient muss entweder innerhalb der letzten 30 Tage alkoholisiert gewesen sein oder bei Aufnahme eine positive Blutalkoholkonzentration aufweisen. Ist dies nicht erfüllt, ist das Risiko für einen schweren Entzug so gering, dass der PAWSS nicht berechnet werden muss.

Die Derivationskohorte bestand aus 68 Patientinnen und Patienten, die über einen Zeitraum von zwei Wochen auf einer allgemeininternistischen Station der Stanford University aufgenommen wurden [1]. Das modellierte Zielereignis war ein komplizierter Alkoholentzug, definiert als Entzugshalluzinose, Entzugskrampfanfälle oder Delirium tremens. Die Items wurden anhand einer systematischen Literaturübersicht identifiziert, in der 233 einzelne Artikel durchgesehen und zehn klinische Faktoren mit Bezug zu einem schweren Entzug ausgewählt wurden. In der Pilotstudie erreichte der PAWSS beim Schwellenwert $\geq 4$ eine Sensitivität und Spezifität von 100 % für das Zielereignis, mit einer AUC von 0,9765 [1, 3]. Die Kohorte war jedoch klein und die Prävalenz eines schweren Entzugs niedrig, weshalb diese Zahlen mit Vorsicht zu interpretieren sind.

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert $\geq 4$ wird im Rechner verwendet und wurde in der Derivationsstudie validiert. Er ist als Aufforderung zur aktiven Prävention zu verstehen, nicht als sichere Vorhersage, dass ein Delirium tremens eintreten wird. Die Punktzahl ist vielmehr eine Entscheidungshilfe, um eine Untertherapie in einer Gruppe zu vermeiden, in der die Folgen eines übersehenen Hochrisikopatienten schwerwiegend sind.

Eine Patientin bzw. ein Patient, die oder der unter dem Schwellenwert liegt, im Verlauf des Aufenthalts jedoch eine steigende Punktzahl entwickelt, etwa durch hinzukommende autonome Hyperaktivität, sollte unverzüglich neu beurteilt werden. Der PAWSS ist für die Anwendung bei Aufnahme gedacht und kein Instrument zur Verlaufsüberwachung.

Unabhängig vom PAWSS-Ergebnis gehören bei Alkoholabhängigkeit die Gabe von Thiamin (vor einer Glukosegabe), der Ausgleich von Elektrolytstörungen (insbesondere Kalium und Magnesium) und die Beachtung von Zeichen einer Wernicke-Enzephalopathie zur Basisversorgung.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die umfassendste externe Bewertung des PAWSS stammt aus einem systematischen Review in JAMA im Rahmen der Reihe Rational Clinical Examination [2]. Der Review umfasste 14 hochwertige Studien mit insgesamt 71.295 Patientinnen und Patienten und 1.355 Fällen eines schweren Alkoholentzugs. Unter sechs Studien, die Kombinationen klinischer Befunde untersuchten, wurde der PAWSS als das nützlichste Instrument bewertet. Bei $\geq 4$ Befunden wurde eine positive Likelihood-Ratio von 174 (95-%-KI 43 bis 696) bei einer Spezifität von 0,93 gemessen, und bei $\leq 3$ Befunden eine negative Likelihood-Ratio von 0,07 (95-%-KI 0,02 bis 0,26) bei einer Sensitivität von 0,99 [2]. Die Autoren merkten jedoch an, dass die meisten Instrumente, einschließlich des PAWSS, nicht vollständig validiert waren, was die Verallgemeinerbarkeit einschränkt.

Eine ungarische Validierungsstudie aus dem Jahr 2025 schloss 70 stationäre psychiatrische Patientinnen und Patienten mit der Hauptdiagnose Alkoholabhängigkeitssyndrom und laufendem Entzug ein [3]. In dieser Population, die sich von der Derivationskohorte dadurch unterschied, dass die Patientinnen und Patienten wegen der Alkoholabhängigkeit und nicht wegen einer somatischen Erkrankung aufgenommen worden waren, lag der optimale Schwellenwert laut ROC-Analyse bei $\geq 6$ und nicht bei $\geq 4$. Die AUC betrug 0,873, die Sensitivität 73,9 % und die Spezifität 83,0 % bei diesem höheren Schwellenwert. Die Odds Ratio für einen komplizierten Entzug bei $\geq 6$ Punkten betrug 12,3 (95-%-KI 3,5 bis 43,9). Die Interrater-Reliabilität war perfekt (Cohens Kappa = 1,0) [3]. Der höhere optimale Schwellenwert erklärt sich wahrscheinlich dadurch, dass die Patientinnen und Patienten eine schwerere Abhängigkeit und ein anderes Trinkmuster hatten als die somatische stationäre Kohorte.

Eine kanadische Studie aus dem Jahr 2025 evaluierte einen modifizierten PAWSS bei 228 Patientinnen und Patienten in einer gemeindebasierten Entgiftungseinrichtung in Vancouver [4]. In dieser Population erfüllten 75 % die Kriterien für einen schweren Entzug während des Aufenthalts, verglichen mit etwa 7 % in der Derivationskohorte. Beim ursprünglichen Schwellenwert $\geq 4$ war die Sensitivität hoch (93 bis 98 % je nach Modifikation), die Spezifität jedoch sehr niedrig (13 bis 18 %). Die nach dem Youden-Index optimalen Schwellenwerte lagen bei 6 bis 7, aber auch dort betrug die Sensitivität nur 44 bis 55 % und die AUC 0,65 bis 0,66 [4]. Die Schlussfolgerung lautete, dass der PAWSS in einem Entgiftungssetting mit hoher Prävalenz an Trennschärfe verliert und über die klinische Beurteilung hinaus keinen Mehrwert bietet.

Einschränkungen

Der PAWSS wurde für somatisch kranke stationäre Patientinnen und Patienten auf allgemeininternistischen und chirurgischen Stationen entwickelt und dort validiert, nicht für spezialisierte Entgiftungsstationen oder die psychiatrische Versorgung, in denen die Prävalenz eines schweren Entzugs deutlich höher ist. In solchen Settings mit hoher Prävalenz verliert das Instrument an Trennschärfe, wie die kanadische Studie deutlich zeigt [4].

Mehrere Items beruhen auf der Eigenanamnese der Patientin bzw. des Patienten, was Kooperationsbereitschaft und Orientierung voraussetzt. Bei akuter Intoxikation oder Bewusstseinstrübung kann die Anamnese unzuverlässig oder nicht erhebbar sein, sodass eine Ergänzung durch Angehörige oder Informationen aus der Krankenakte erforderlich werden kann. Die Items zur Kombination mit Benzodiazepinen, Barbituraten oder anderen Substanzen setzen zudem voraus, dass die Patientin bzw. der Patient dies angibt, und eine unvollständige Angabe ist häufig.

Die Blutalkoholkonzentration als Item (Frage 9) setzt voraus, dass bei Aufnahme eine Probe entnommen wird. Fehlt diese Probe, kann die Punktzahl unterschätzt werden, insbesondere wenn die Patientin bzw. der Patient einen kürzlichen Konsum verneint, aber dennoch gefährdet ist.

Die ursprüngliche Pilotkohorte umfasste nur 68 Patientinnen und Patienten, und die extrem günstigen Leistungszahlen (100 % Sensitivität und Spezifität) spiegeln wahrscheinlich teils die niedrige Prävalenz des Zielereignisses, teils den Pilotcharakter der Studie wider [1]. Die auf dem JAMA-Review beruhende Likelihood-Ratio von 174 stützt sich auf eine begrenzte Anzahl von Ereignissen und hat ein breites Konfidenzintervall, sodass die tatsächliche Trennschärfe niedriger sein kann [2].

Der PAWSS ist ein Screeninginstrument für das Risiko, keine diagnostische Skala für einen laufenden Entzug. Er ersetzt nicht den CIWA-Ar oder andere Symptomskalen zur Überwachung von Patientinnen und Patienten, die bereits Entzugssymptome entwickelt haben.

Quellen

1. Maldonado JR et al. The "Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale" (PAWSS): systematic literature review and pilot study of a new scale for the prediction of complicated alcohol withdrawal syndrome. Alcohol 2014;48(4):375-90. PMID: 24657098
2. Wood E et al. Will This Hospitalized Patient Develop Severe Alcohol Withdrawal Syndrome?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA 2018;320(8):825-833. PMID: 30167704
3. Bagi O et al. The role of kindling mechanism: A validation study of the Hungarian version of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale. PLoS One 2025;20(9):e0330629. PMID: 40892835
4. Crepeault H et al. Applying a Modified Version of the Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale in a Canadian Community Withdrawal Management Setting. Drug Alcohol Rev 2025;44(5):1365-1373. PMID: 40328513