PIRO-Score bei ambulant erworbener Pneumonie

Klinischer Hintergrund

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP), die eine intensivmedizinische Behandlung erfordert, hat eine Mortalität von 11 bis 56 %, und der Bedarf an einem prognostischen Instrument speziell für diese Population liegt auf der Hand. Die etablierten Scores PSI und CURB-65 sind für Entscheidungen über stationäre Aufnahme und Versorgungsebene in der Notaufnahme konzipiert, nicht für die prognostische Stratifizierung von Patienten, die bereits auf der Intensivstation aufgenommen sind. In einem systematischen Review mit Metaanalyse zu Vorhersageregeln für die ambulant erworbene Pneumonie wurden acht Scores eingeschlossen, von denen keiner für Patienten bestimmt war, die bereits auf der Intensivstation behandelt werden [4]. Der PIRO-Score wurde genau für diese Lücke entwickelt: die 28-Tage-Mortalität von Patienten zu beurteilen, die wegen einer ambulant erworbenen Pneumonie bereits auf der Intensivstation liegen, und zwar mit Variablen, die in diesem Kontext klinisch aussagekräftig sind.

Berechnung des PIRO

PIRO beruht auf dem Konzept aus Predisposition, Insult, Response und Organ Dysfunction, angepasst an die ambulant erworbene Pneumonie. Der Score wird als Summe von acht binären Variablen berechnet:

$$\text{PIRO} = P + I + R + O$$

Jede Komponente ergibt 0 oder 1 Punkt:

• Predisposition (P): Komorbidität (COPD oder Immunsuppression) sowie Alter >70 Jahre (zwei Variablen)
• Insult (I): Bakteriämie sowie multilobäre Infiltrate im Röntgen-Thorax (zwei Variablen)
• Response (R): Schock sowie ausgeprägte Hypoxämie (PaO₂/FiO₂ <250) (zwei Variablen)
• Organ dysfunction (O): Akutes Atemnotsyndrom (ARDS) sowie akutes Nierenversagen (zwei Variablen)

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 8. Alle Variablen werden innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation erhoben.

Die Ableitungskohorte bestand aus 529 erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, die eine intensivmedizinische Behandlung benötigten und prospektiv an 33 Intensivstationen erfasst wurden [1]. Modelliert wurde die 28-Tage-Mortalität. Der Mittelwert des PIRO-Scores war bei Nichtüberlebenden signifikant höher als bei Überlebenden (4,6 ± 1,2 gegenüber 2,3 ± 1,4). In der Cox-Regression waren die drei höheren Risikostufen signifikant mit dem Tod assoziiert: mildes Risiko (HR 1,8; 95-%-KI 1,1 bis 2,9), hohes Risiko (HR 3,1; 95-%-KI 2,0 bis 4,7) und sehr hohes Risiko (HR 6,3; 95-%-KI 4,2 bis 9,4) [1].

Interpretation in der Praxis

Der Score wird in vier Risikostufen eingeteilt, und jede Stufe hat eine klare klinische Bedeutung:

Ein höherer PIRO-Score war in der Ableitungskohorte außerdem mit einem verlängerten Intensivaufenthalt und mehr Tagen mit maschineller Beatmung assoziiert [1], wodurch der Score auch für die Einschätzung des Ressourcenbedarfs relevant ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungskohorte erreichte PIRO eine AUC von 0,88 für die Vorhersage der 28-Tage-Mortalität, signifikant besser als APACHE II (AUC 0,75) und die ATS/IDSA-Kriterien (AUC 0,80) in derselben Population [1]. Diese Zahlen stammen aus der Ableitungsstudie und sind daher optimistisch verzerrt.

Die externe Validierung ist begrenzt. In einer türkischen Multicenterstudie wurden retrospektiv 413 Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie auf 19 Intensivstationen zwischen 2008 und 2011 analysiert [2]. Der CAP-PIRO-Score war in der multivariaten Analyse ein unabhängiger Risikofaktor für die Mortalität auf der Intensivstation (OR 2,0; 95-%-KI 1,3 bis 2,9), was den prognostischen Wert des Scores in einer unabhängigen Kohorte stützt. Bilaterale Lungenbeteiligung war der zweite unabhängige Risikofaktor (OR 2,5; 95-%-KI 1,1 bis 5,7) [2].

In einer anderen Population schnitt PIRO deutlich schlechter ab. Pereira und Mitarbeiter analysierten 265 Intensivpatienten mit pandemischer H1N1-Influenzapneumonie und fanden eine AUC von 0,64 (95-%-KI 0,56 bis 0,71) für PIRO-CAP bei der Vorhersage der Mortalität auf der Intensivstation [3]. Dies war vergleichbar mit PSI (AUC 0,72) und CURB-65 (AUC 0,67) in derselben Kohorte, und keiner der Scores konnte eine verlässliche Niedrigrisikogruppe identifizieren. Die beobachtete Mortalität bei Patienten, die mit PIRO-CAP als Niedrigrisiko klassifiziert wurden, betrug 13,7 % [3]. Das Ergebnis zeigt, dass PIRO, wie andere pneumoniespezifische Scores, in Populationen mit viralen Pneumonien anderer Ätiologie als der bakteriellen ambulant erworbenen Pneumonie nicht robust ist.

Ein systematisches Review aus dem Jahr 2012 identifizierte und metaanalysierte acht Vorhersageregeln für die schwere ambulant erworbene Pneumonie, schloss PIRO darin jedoch nicht ein [4]. Dies liegt vermutlich daran, dass das Review die Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation in der Notaufnahme in den Mittelpunkt stellte, während PIRO für Patienten gedacht ist, die bereits auf der Intensivstation liegen. PIRO hat damit eine andere klinische Fragestellung und ist in diesem Kontext nicht direkt mit PSI, CURB-65, SMART-COP oder dem SCAP-Score vergleichbar.

Einschränkungen

PIRO wurde spezifisch bei Intensivpatienten mit ambulant erworbener Pneumonie abgeleitet und soll nicht für die Entscheidung über die Aufnahme auf die Intensivstation in der Notaufnahme verwendet werden. Für diesen Zweck stehen die ATS/IDSA-Kriterien von 2007, SMART-COP und der SCAP-Score zur Verfügung, die alle dafür validiert sind, Patienten mit Intensivbedarf zu identifizieren [4].

Der Score wurde nicht in Populationen mit viralen Pneumonien validiert, und die Leistung bei H1N1-Pneumonie war schlecht [3]. Bei Patienten mit Influenzapneumonie oder anderen viralen Ätiologien sollte er mit Vorsicht angewendet werden.

Vier von acht Variablen (Schock, ausgeprägte Hypoxämie, ARDS, akutes Nierenversagen) erfassen eine Organdysfunktion, die sich bei der Aufnahme auf die Intensivstation bereits manifestiert hat. Der Score misst damit teilweise, wie krank der Patient bereits ist, statt eine künftige Verschlechterung vorherzusagen. Dies ist eine Folge des Designs: PIRO ist ein prognostisches Instrument für die Mortalität, kein Frühwarninstrument.

Die Variable Bakteriämie setzt voraus, dass das Blutkulturergebnis vorliegt, was in der klinischen Praxis oft 24 bis 48 Stunden dauert. Der Score kann daher zunächst ohne diese Variable berechnet und revidiert werden, sobald mikrobiologische Daten vorliegen, wodurch sich der Score im Laufe des ersten Tages verändern kann.

Die Komorbiditätsvariable ist auf COPD und Immunsuppression beschränkt. Andere wichtige Komorbiditäten wie chronische Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder chronische Nierenerkrankung sind nicht enthalten, obwohl sie bekannte Risikofaktoren für die Mortalität bei ambulant erworbener Pneumonie sind.

Externe Validierungsstudien sind selten, und eine prospektive externe Validierung in einer unabhängigen Kohorte mit bakterieller ambulant erworbener Pneumonie auf der Intensivstation wurde in größerem Umfang nicht publiziert. Die türkische Studie [2] war retrospektiv und umfasste eine hinsichtlich Ätiologie und Resistenzmuster abweichende Patientenpopulation.

Quellen

1. Rello J, Rodriguez A, Lisboa T et al. PIRO score for community-acquired pneumonia: a new prediction rule for assessment of severity in intensive care unit patients with community-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2009;37(2):456-62. PMID: 19114916
2. Erdem H, Turkan H, Cilli A et al. Mortality indicators in community-acquired pneumonia requiring intensive care in Turkey. Int J Infect Dis. 2013;17(9):e768-72. PMID: 23664334
3. Pereira JM, Moreno RP, Matos R et al. Severity assessment tools in ICU patients with 2009 influenza A (H1N1) pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):1040-8. PMID: 22264290
4. Marti C, Garin N, Grosgurin O et al. Prediction of severe community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2012;16(4):R141. PMID: 22839689