Rockall-Score für die obere GI-Blutung (vollständig)

Klinischer Hintergrund

Bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung hängt die Mortalität von Alter, Komorbidität, hämodynamischer Beeinträchtigung und endoskopischen Befunden ab. Die Entscheidung über die Versorgungsebene nach durchgeführter Endoskopie, von der frühen Entlassung bis zur Intensivbehandlung, erfordert eine strukturierte Risikoeinschätzung. Der vollständige Rockall-Score wurde entwickelt, um das Sterberisiko anhand genau dieser Variablen zu quantifizieren und so den großen Anteil der Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die ambulant betreut werden können, ohne diejenigen zu vernachlässigen, die eine intensivierte Überwachung benötigen.

Berechnung des Rockall-Scores

Der vollständige Rockall-Score ist die Summe aus fünf Komponenten und setzt eine durchgeführte Endoskopie voraus:

$$\text{Rockall-Score} = \text{Alter} + \text{Schock} + \text{Komorbidität} + \text{Endoskopische Diagnose} + \text{Stigmata einer frischen Blutung}$$

Punktebereich: 0 bis 11.

Die Komponenten werden wie folgt bewertet:

Alter. Unter 60 Jahren ergibt 0 Punkte, 60 bis 79 Jahre ergeben 1 Punkt, 80 Jahre oder älter ergeben 2 Punkte.

Schock. Kein Schock (systolischer Blutdruck $\geq$ 100 mmHg und HF $<$ 100) ergibt 0 Punkte. Tachykardie (systolischer Blutdruck $\geq$ 100 und HF $\geq$ 100) ergibt 1 Punkt. Hypotonie (systolischer Blutdruck $<$ 100) ergibt 2 Punkte.

Komorbidität. Keine Komorbidität ergibt 0 Punkte. Herzinsuffizienz, ischämische Herzkrankheit oder eine andere schwere Erkrankung ergeben 2 Punkte. Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz oder metastasierte Krebserkrankung ergeben 3 Punkte.

Endoskopische Diagnose. Ein Mallory-Weiss-Einriss oder keine Läsion und keine Blutungsstigmata ergeben 0 Punkte. Alle anderen Diagnosen ergeben 1 Punkt. Eine Malignität des oberen Gastrointestinaltrakts ergibt 2 Punkte.

Hauptstigmata einer frischen Blutung. Keine Stigmata oder nur ein dunkler Fleck ergeben 0 Punkte. Blut im oberen Gastrointestinaltrakt, anhaftendes Koagel, sichtbares oder spritzendes Gefäß ergeben 2 Punkte.

Der Score wurde aus einer prospektiven, bevölkerungsbasierten multizentrischen Studie im Vereinigten Königreich abgeleitet, die 4185 Fälle im Jahr 1993 und 1625 Fälle im Jahr 1994 umfasste, jeweils Patientinnen und Patienten über 16 Jahre mit akuter oberer gastrointestinaler Blutung [1]. Die multivariate logistische Regression identifizierte Alter, Schock, Komorbidität, endoskopische Diagnose und Stigmata einer frischen Blutung als unabhängige Prädiktoren der Mortalität. Hb, Geschlecht und Medikamenteneinnahme (NSAR, Antikoagulanzien) gingen nicht in das endgültige Modell ein. In der Ableitungskohorte konnte der Score etwa 26 Prozent der Patientinnen und Patienten nach der Endoskopie als Niedrigrisikopatienten mit vernachlässigbarem Mortalitätsrisiko identifizieren [1].

Interpretation in der Praxis

Der vollständige Rockall-Score ist vor allem ein Instrument, um Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die außerhalb der stationären Versorgung betreut werden können, und um diejenigen zu risikostratifizieren, die eine stationäre Aufnahme benötigen.

Ein Wert von 2 oder weniger identifiziert Patientinnen und Patienten mit so niedrigem Mortalitätsrisiko, dass eine frühe Entlassung gerechtfertigt ist [1]. In der Ableitungskohorte hatte diese Gruppe eine vernachlässigbare Sterblichkeit. Bei 3 bis 5 Punkten steigt das Risiko schrittweise an, und eine Aufnahme auf die Normalstation ist indiziert. Bei 6 Punkten oder mehr ist die Mortalität deutlich erhöht, und die Patientin bzw. der Patient sollte engmaschig überwacht werden, bei Bedarf auf einer Intensivstation.

Da der Score endoskopische Daten voraussetzt, kann er weder zur Entscheidung über die Dringlichkeit der Endoskopie noch für die Triage in der Notaufnahme vor der Endoskopie verwendet werden. Für diesen Zweck gibt es einen vereinfachten präendoskopischen Rockall-Score (Alter, Schock, Komorbidität, 0 bis 7 Punkte), der bei Ankunft berechnet werden kann, jedoch eine geringere Diskrimination aufweist als die vollständige Version [5].

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ersten externen Validierung, einer niederländischen Kohorte aus mehreren Amsterdamer Krankenhäusern, wurde für die Mortalität eine AUC von 0,73 gemessen, verglichen mit 0,81 in Rockalls eigener Validierungskohorte [2]. Die Kalibrierung für die Mortalität war in beiden Kohorten gut. Die Diskrimination für die Rezidivblutung war dagegen unbefriedigend, mit einer AUC von 0,61 in der externen Kohorte gegenüber 0,70 in der Ableitungskohorte, und die Kalibrierung für die Rezidivblutung war in beiden Populationen schlecht [2]. Der Score ist somit ein besseres Instrument für die Mortalität als für die Rezidivblutung.

In einer serbischen Querschnittsstudie an 156 Patientinnen und Patienten mit akuter oberer GI-Blutung erreichte der vollständige Rockall-Score für die Krankenhausmortalität eine AUC über 0,90, vergleichbar mit dem Glasgow-Blatchford-Score, jedoch niedriger als der Cedars-Sinai Medical Center Predictive Index [3]. Eine iranische prospektive Studie an 290 Patientinnen und Patienten fand für den präendoskopischen Rockall-Score eine AUROC von 0,815 für die 30-Tage-Mortalität, vergleichbar mit AIMS65 (0,813) und besser als der Glasgow-Blatchford-Score (0,762) [5]. Alle drei Systeme zeigten bei niedrigen Schwellenwerten eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen prädiktiven Wert, was ihre Verwendung zur Identifikation von Patientinnen und Patienten stützt, die keine stationäre Aufnahme benötigen.

Einschränkungen

Der vollständige Rockall-Score kann erst nach durchgeführter Endoskopie berechnet werden und ist daher kein Instrument für die präendoskopische Triage. Für diesen Zweck empfiehlt die ACG-Leitlinie von 2021 einen Glasgow-Blatchford-Score von 0 bis 1 als Kriterium, um Patientinnen und Patienten aus der Notaufnahme mit ambulanter Nachsorge zu entlassen [4].

Der Score setzt voraus, dass die Beurteilung der Komorbidität gemäß der ursprünglichen Definition erfolgt. Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz ergeben 3 Punkte, sodass Patientinnen und Patienten mit Leberzirrhose und Ösophagusvarizenblutung unabhängig von der Blutungsintensität häufig in die höchste Risikokategorie fallen. Dies spiegelt wider, dass eine schwere Komorbidität an sich ein starker Prädiktor der Mortalität ist, macht den Score jedoch weniger geeignet, zwischen blutungsbedingtem und komorbiditätsbedingtem Risiko zu unterscheiden.

Der vollständige Rockall-Score prädiziert die Mortalität schlechter als die Rezidivblutung [2], und keine dieser Vorhersagen ist genau genug, um allein über die endoskopische Behandlung oder die Notwendigkeit einer Re-Endoskopie zu entscheiden. Die klinische Beurteilung der Blutungsquelle und der Stigmata nach der Forrest-Klassifikation ist als Ergänzung erforderlich.

Schließlich stammt die Ableitungskohorte aus den Jahren 1993 bis 1994. Seitdem haben sich die endoskopischen Blutstillungstechniken und die Therapie mit Protonenpumpenhemmern weiterentwickelt, was die Mortalität in modernen Patientenkollektiven beeinflusst haben kann. Validierungsstudien in zeitgenössischen Kohorten zeigen jedoch eine erhaltene Diskrimination für die Mortalität [3,5].

Quellen

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38(3):316-21. PMID: 8675081
2. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, et al. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999;44(3):331-5. PMID: 10026316
3. Benedeto-Stojanov D, Bjelaković M, Stojanov D, et al. Prediction of in-hospital mortality after acute upper gastrointestinal bleeding: cross-validation of several risk scoring systems. J Int Med Res 2022;50(3). PMID: 35301889
4. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, et al. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899-917. PMID: 33929377
5. Nasr Isfahani M, Fallah M, Adibi Sedeh P, et al. Predicting mortality and readmission in UGIB: a comparative study of rockall, glasgow-blatchford, and AIMS65 scores. BMC Gastroenterol 2025. PMID: 41087992