Rome-IV-Kriterien für Aufstoßstörungen

Klinischer Hintergrund

Die Rome-IV-Kriterien für Aufstoßstörungen liefern einen diagnostischen roten Faden, der klinisch relevantes Aufstoßen von der normalen physiologischen Entlüftung des Ösophagus oder Magens abgrenzt. Ohne die Kriterien besteht für die Klinik ein doppeltes Risiko: dass normales Aufstoßen unnötig abgeklärt wird und dass übermäßiges supragastrisches Aufstoßen, ein Verhaltensphänomen mit Bezug zu Angst und erlernten Verhaltensmustern, als therapierefraktäre gastroösophageale Refluxkrankheit fehlgedeutet und mit eskalierender säurehemmender Therapie statt mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen behandelt wird [1].

Rome IV unterteilt Aufstoßstörungen in übermäßiges supragastrisches Aufstoßen (ösophageal, verhaltensbedingt) und übermäßiges gastrisches Aufstoßen (physiologisch). Die Kriterien legen das Symptomniveau fest, das für die Diagnose einer Aufstoßstörung erforderlich ist, können aber selbst nicht entscheiden, um welchen Typ es sich handelt. Diese Unterscheidung erfordert eine objektive intraluminale Impedanzmessung und ist für die Therapiewahl entscheidend, da supragastrisches und gastrisches Aufstoßen unterschiedliche Pathophysiologie und Therapie haben [2,3].

Berechnung nach Rome IV

Die Diagnose wird gestellt, wenn alle drei Kriterien erfüllt sind:

$$\text{Rome IV} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3$$

Dabei bezeichnet $C_1$, dass das Aufstoßen störend ist (so ausgeprägt, dass es übliche Aktivitäten beeinträchtigt) und aus Ösophagus oder Magen stammt, $C_2$, dass das Aufstoßen an mehr als 3 Tagen pro Woche auftritt, und $C_3$, dass die Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt sind, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose. Alle Variablen sind binär (Ja/Nein) und müssen sämtlich erfüllt sein.

Die Kriterien wurden vom Expertenkomitee der Rome Foundation als Teil des Rome-IV-Systems für funktionelle gastroenterologische Diagnosen (disorders of gut-brain interaction) erarbeitet und 2016 veröffentlicht [4]. Sie sind konsensbasiert und wurden durch Literaturauswertung und Expertenbeurteilung abgeleitet, nicht durch statistische Modellierung an einer definierten Kohorte. Im Vergleich zu Rome III betonte Rome IV das Erleben der Auswirkungen der Symptome auf den Alltag durch den Patienten, führte aktualisierte diagnostische Algorithmen ein und reduzierte stigmatisierende Begriffe [4].

Rome IV führte außerdem eine formale Einteilung der Aufstoßstörungen in einen supragastrischen und einen gastrischen Typ ein [2]. Beim supragastrischen Aufstoßen wird Luft in einem schnellen antegraden Strom in den Ösophagus gezogen und sofort wieder ausgestoßen, ohne den Magen zu erreichen. Beim gastrischen Aufstoßen gelangt die Luft über den Magen und wird durch transiente Relaxationen des unteren Ösophagussphinkters entlüftet, was eine verstärkte Form der normalen physiologischen Entlüftung darstellt [2].

Interpretation in der Praxis

Der Rechner liefert ein binäres Ergebnis: Entweder sind alle Kriterien erfüllt und eine Aufstoßstörung liegt vor, oder nicht.

Bei der Impedanzmessung ist das supragastrische Aufstoßen durch einen raschen proximal-nach-distalen Impedanzanstieg mit anschließendem retrograden Rückgang auf die Ausgangslinie gekennzeichnet, während das gastrische Aufstoßen distal beginnt und nach proximal fortschreitet [2]. Dieses Muster ist für die Subtypdiagnose entscheidend und kann durch die Symptomerhebung nicht ersetzt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Da die Rome-IV-Kriterien konsensbasiert sind, fehlen traditionelle Maße der Diskrimination wie C-Statistik oder Kalibrierung gegen einen Goldstandard. Die Validierung besteht aus epidemiologischen Untersuchungen dazu, ob die Kriterien eine klinisch bedeutsame Entität identifizieren.

In einer bevölkerungsbasierten Internetbefragung wurde die Prävalenz von Aufstoßstörungen bei Erwachsenen auf etwa 1 % geschätzt [1]. Eine globale Internetumfrage mit über 28.000 Erwachsenen in 15 Ländern, durchgeführt im Rahmen von Rome V, bestätigte, dass die Prävalenzen funktioneller gastroenterologischer Diagnosen zwischen Rome IV und Rome V übereinstimmten, was das Vertrauen in die Kriterien als epidemiologisches Instrument stärkt [5].

In einer tertiären gastroenterologischen Funktionsdiagnostik wurde über einen Zeitraum von vier Jahren bei 3,4 % der Patienten, die zur Impedanz-pH-Metrie überwiesen worden waren, übermäßiges supragastrisches Aufstoßen festgestellt [2]. Davon hatten 95 % typische Refluxsymptome und 65 % berichteten über Dysphagie, was zeigt, wie eng sich supragastrisches Aufstoßen mit dem Verdacht auf eine Refluxkrankheit überlappt [2]. Eine pathologische ösophageale Säureexposition bestand bei 41 %, und supragastrische Aufstoßepisoden, die Refluxepisoden vorausgingen, machten 27 % der gesamten Säureexpositionszeit aus, was dafür spricht, dass supragastrisches Aufstoßen selbst zum Reflux beitragen kann [2].

Bei gesunden Probanden variiert die Zahl der supragastrischen Aufstoßepisoden von null bis 15 pro 24 Stunden, mit einer oberen Normgrenze an der 95. Perzentile von 13 pro 24 Stunden [2]. Dies relativiert die klinische Häufigkeitsschwelle im Rechner: Sie zielt nicht darauf ab, vom physiologischen Aufstoßen gesunder Personen abzugrenzen, sondern Aufstoßen zu identifizieren, das so störend ist, dass es eine Störung darstellt.

Einschränkungen

Die Kriterien können übermäßiges supragastrisches Aufstoßen nicht allein anhand der Symptome von übermäßigem gastrischem Aufstoßen unterscheiden. Dazu ist eine objektive intraluminale Impedanzmessung erforderlich; ohne sie ist die Subtypdiagnose eine Vermutung [2,3]. Der Rechner bestätigt, dass eine Aufstoßstörung vorliegt, lässt die Frage des Subtyps jedoch offen.

Übermäßiges supragastrisches Aufstoßen ist ein Verhaltensphänomen, das im Schlaf fehlt und nachlässt, wenn der Patient nicht bemerkt, dass er beobachtet wird, oder abgelenkt ist [2]. Dies lässt sich in der klinischen Beurteilung nutzen, stellt aber zugleich eine Fehlerquelle bei der Selbstauskunft zur Symptomhäufigkeit dar, da die berichtete Häufigkeit mit Aufmerksamkeit und Stress variiert.

Aufstoßstörungen überlappen häufig mit anderen funktionellen gastroenterologischen Diagnosen, vor allem mit Ruminationssyndrom und funktioneller Dyspepsie, sowie mit Essstörungen und Angststörungen [1]. Das gleichzeitige Vorliegen dieser Erkrankungen kann die Interpretation der Kriterien erschweren und erfordert über die Aufstoßstörung hinaus ein gesondertes Vorgehen.

Patienten mit übermäßigem supragastrischem Aufstoßen werden nicht selten fälschlich als refraktär gegenüber säurehemmender Therapie eingestuft, und die Kriterien erfüllen hier eine wichtige Funktion, indem sie die Abklärung in Richtung Impedanzmessung und Verhaltenstherapie lenken, statt die Säuresekretionshemmung weiter zu eskalieren [1].

Quellen

1. Sawada A, Fujiwara Y. Belching Disorders and Rumination Syndrome: A Literature Review. Digestion 2024;105(1):18-25. PMID: 37844547
2. Popa SL, Surdea-Blaga T, David L et al. Supragastric belching: Pathogenesis, diagnostic issues and treatment. Saudi J Gastroenterol 2022;28(3):168-174. PMID: 35562166
3. Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology 2023;165(3):791-800. PMID: 37452811
4. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology 2016;150(6):1257-1261. PMID: 27144617
5. Sperber AD, Hreinsson JP, Simrén M et al. Rome V global epidemiology and validation survey: prevalence of disorders of gut-brain interaction and comparison with the Rome IV global epidemiology study. Gut 2026. PMID: 42613194