Rome-IV-Kriterien für die funktionelle pankreatische Sphinkter-Oddi-Dysfunktion (SOD)

Klinischer Hintergrund

Die funktionelle pankreatische Sphincter-Oddi-Störung ist eine der wenigen verbleibenden Indikationen, bei denen eine Sphinkterdysfunktion als mögliche Ursache einer rezidivierenden Pankreatitis gilt und bei denen eine endoskopische Sphinkterotomie als Behandlung erwogen wird. Die Diagnose wird erst gestellt, wenn jede andere Ätiologie der rezidivierenden akuten Pankreatitis abgeklärt und ausgeschlossen wurde. Das klinische Dilemma besteht darin, dass die Manometrie des Sphincter Oddi, die zur Bestätigung der Diagnose erforderlich ist, selbst ein erhebliches Risiko für eine postinterventionelle Pankreatitis mit sich bringt. Die Kriterien dienen daher dazu, sicherzustellen, dass eine Manometrie nur bei Patienten durchgeführt wird, bei denen eine positive Diagnose das weitere Vorgehen tatsächlich verändert, und zu verhindern, dass die Sphinkterdysfunktion als Erklärungsmodell herangezogen wird, bevor strukturelle Ursachen ausgeschlossen wurden.

Die Rom-IV-Kriterien sind eine Reaktion auf die frühere Einteilung der Sphincter-Oddi-Dysfunktion in Typ I, II und III. In der EPISOD-Studie, einer sham-kontrollierten randomisierten Studie mit 214 Patienten mit Schmerzen nach Cholezystektomie ohne objektive Auffälligkeiten (entsprechend Typ III), war die Sphinkterotomie der Sham-Behandlung unterlegen: Ein Behandlungserfolg zeigte sich bei 23 % in der Sphinkterotomiegruppe gegenüber 37 % in der Sham-Gruppe [1]. Die Manometrieergebnisse korrelierten nicht mit dem Ergebnis [1]. Die SOD Typ III wurde daher in Rom IV aufgegeben, und die verbleibenden Indikationen wurden auf Patienten mit einer gewissen objektiven Auffälligkeit (funktionelle biliäre Sphinkterstörung) beziehungsweise auf Patienten mit idiopathischer rezidivierender akuter Pankreatitis (funktionelle pankreatische Sphinkterstörung) beschränkt [2].

Berechnung nach Rom IV

Die Rom-IV-Kriterien für die funktionelle pankreatische Sphincter-Oddi-Störung sind keine Punkteskala, sondern ein diagnostischer Anforderungskatalog, bei dem alle vier Bedingungen erfüllt sein müssen:

$$\text{Diagnose} = \text{Rezidivierende Pankreatitis} \wedge \text{Andere Ätiologie ausgeschlossen} \wedge \text{Negative EUS} \wedge \text{Pathologische Manometrie}$$

Die vier Komponenten sind:

1. Dokumentierte rezidivierende Pankreatitisepisoden: Typischer pankreatischer Schmerz mit Amylase und/oder Lipase $\geq 3 \times$ obere Normgrenze und/oder bildgebende Belege für eine akute Pankreatitis. Gemäß der Definition der rezidivierenden akuten Pankreatitis sind mindestens zwei getrennte Episoden erforderlich.

2. Andere Ätiologien der Pankreatitis ausgeschlossen: Gallensteine und Mikrolithiasis, Alkohol, Hypertriglyzeridämie, anatomische Varianten (z. B. Pancreas divisum) und Arzneimittel müssen abgeklärt und ausgeschlossen worden sein.

3. Endosonographie (EUS) negativ für strukturelle oder okkulte Ursachen: Die EUS sollte durchgeführt worden sein, um Tumoren, zystische Läsionen, eine chronische Pankreatitis mit Gangveränderungen und andere strukturelle Ursachen auszuschließen, die in der konventionellen Bildgebung nicht sichtbar sind.

4. Pathologische Manometrie des pankreatischen Sphincter Oddi: Die Manometrie wird bei der ERCP mit der Wasserperfusionsmethode durchgeführt, wobei ein Basaldruck über 40 mm Hg im pankreatischen Sphinkter als pathologisch definiert ist.

Die Kriterien wurden 2016 von Cotton et al. als Teil des Rom-IV-Rahmenwerks für Gallenblasen- und Sphincter-Oddi-Störungen veröffentlicht [2]. Anders als ein Prädiktionsmodell wurden die Kriterien nicht aus einer bestimmten Kohorte mittels statistischer Modellierung hergeleitet, sondern stellen eine auf Expertenkonsens beruhende Definition dar, die darauf abzielt, die Diagnostik zu standardisieren und die Manometrie auf klar definierte Fälle zu beschränken.

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind (alle oder keine), gibt es keine Risikobereiche. Die Diagnose ist bestätigt, wenn alle vier Bedingungen erfüllt sind, und nicht gestellt, wenn eine Bedingung fehlt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Für die Rom-IV-Kriterien der funktionellen pankreatischen Sphinkterstörung fehlt eine externe Validierung in Form prospektiver Studien, die Sensitivität, Spezifität oder prädiktiven Wert für die Wirkung der Sphinkterotomie messen. Dies ist eine zentrale Schwäche: Die Kriterien definieren, wer die Diagnose erhalten kann, belegen aber nicht, dass eine Intervention das Ergebnis verbessert.

Die einzige sham-kontrollierte randomisierte Studie zur Sphinkterotomie bei Sphincter-Oddi-Dysfunktion, EPISOD, betraf Patienten mit Schmerzen nach Cholezystektomie ohne Pankreatitis (SOD Typ III) und zeigte keinen Nutzen der Sphinkterotomie [1]. Die Manometrieergebnisse sagten das Behandlungsergebnis nicht voraus [1]. Diese Studie betrifft jedoch nicht die pankreatische Sphinkterstörung, und die Ergebnisse lassen sich nicht direkt auf Patienten mit rezidivierender Pankreatitis übertragen.

Eine laufende longitudinale Kohortenstudie, RESPOnD, hat 140 Patienten eingeschlossen, bei denen zwischen 2018 und 2020 wegen Verdachts auf eine Sphincter-Oddi-Störung eine ERCP durchgeführt wurde [3]. Davon wurden 48 nach Rom IV dem pankreatischen Typ (idiopathische rezidivierende akute Pankreatitis) zugeordnet. Die Studie bestätigt, dass Patienten, denen nach der EPISOD-Publikation weiterhin eine ERCP bei Sphincter-Oddi-Störung angeboten wird, in höherem Maße objektive Auffälligkeiten der Leberwerte oder eine Gangerweiterung aufweisen und dass ein beträchtlicher Anteil gleichzeitig Angst und Opioidgebrauch hat [3]. Dies unterstreicht, wie komplex es ist, die funktionelle Sphinkterstörung von anderen Ursachen für Schmerzen und Pankreatitis abzugrenzen.

Für Patienten mit idiopathischer rezidivierender Pankreatitis und Pancreas divisum läuft die SHARP-Studie, eine sham-kontrollierte randomisierte Studie zur Sphinkterotomie der Papilla minor, mit geplantem Einschluss von 234 Patienten und dem primären Endpunkt einer Verringerung der Pankreatitishäufigkeit um 33 % [4]. Ergebnisse dieser Studie könnten klären, ob eine endoskopische Intervention bei pankreatischen Sphinkterstörungen wirksam ist, betreffen aber eine spezifische Subgruppe (Pancreas divisum) und nicht die Sphincter-Oddi-Dysfunktion im Allgemeinen.

Einschränkungen

Die Kriterien gelten ausschließlich für Patienten mit rezidivierender idiopathischer akuter Pankreatitis. Sie sollen nicht bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, Schmerzen nach Cholezystektomie ohne Pankreatitis oder isoliertem biliärem Schmerz angewendet werden. Für die biliäre Sphinkterstörung gibt es gesonderte Rom-IV-Kriterien (funktionelle biliäre Sphinkterstörung, früher SOD Typ II).

Die größte klinische Falle ist die Manometrie. Eine Post-ERCP-Pankreatitis trat in der EPISOD-Studie bei 10,6 % der Patienten mit Sphinkterotomie und bei 15,1 % der Patienten in der Sham-Gruppe auf, trotz prophylaktischer pankreatischer Stents an Expertenzentren [5]. Diese Zahlen gelten für Patienten mit SOD Typ III, veranschaulichen aber das erhebliche Risiko, das eine ERCP mit Manometrie in dieser Patientengruppe mit sich bringt. Die Manometrie sollte daher Fällen vorbehalten bleiben, in denen alle vorhergehenden Kriterien erfüllt sind und ein positives Ergebnis tatsächlich zu einer Sphinkterotomie führen wird.

Eine weitere Einschränkung ist, dass die Kriterien nicht festlegen, wie viele Pankreatitisepisoden erforderlich sind, wie viel Zeit vergangen sein muss oder wie die Manometrieauffälligkeiten über einen Basaldruck von über 40 mm Hg hinaus quantifiziert werden sollen. Die Definition einer „pathologischen Manometrie“ kann zwischen Zentren variieren, und die Reproduzierbarkeit der Manometriemessungen wurde infrage gestellt.

Schließlich gibt es keine Evidenz dafür, dass die Sphinkterotomie bei funktioneller pankreatischer Sphinkterstörung Pankreatitisrezidive verringert. Die Kriterien definieren die Diagnose, doch der therapeutische Nutzen der Sphinkterotomie bleibt in randomisierten sham-kontrollierten Studien unbestätigt. Die Entscheidung zur Sphinkterotomie sollte daher zurückhaltend und vorzugsweise im Rahmen klinischer Studien getroffen werden.

Quellen

1. Cotton PB et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 2014. PMID: 24867013
2. Cotton PB, Elta GH, Carter CR et al. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology 2016. PMID: 27144629
3. Coté GA et al. Characteristics of Patients Undergoing Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Sphincter of Oddi Disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 33716141
4. Coté GA et al. SpHincterotomy for Acute Recurrent Pancreatitis Randomized Trial: Rationale, Methodology, and Potential Implications. Pancreas 2019. PMID: 31404020
5. Yaghoobi M et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy 2015. PMID: 26165739