Rome-IV-Kriterien für das zentral vermittelte abdominelle Schmerzsyndrom (CAPS)

Klinischer Hintergrund

Das zentral vermittelte Bauchschmerzsyndrom (CAPS, centrally mediated abdominal pain syndrome) ist die diagnostische Entität in Rome IV, die Patienten erfasst, deren chronische Bauchschmerzen durch zentrale Sensibilisierung und den Verlust der Hemmung der Schmerzsignalverarbeitung bedingt sind und nicht durch eine periphere afferente Hochregulation, viszerale Hypersensitivität oder eine Motilitätsstörung. Die klinische Entscheidung, der die Kriterien dienen, besteht darin, diese Patienten von solchen mit Reizdarmsyndrom (IBS) oder funktioneller Dyspepsie abzugrenzen, bei denen die Schmerzen einen deutlichen Zusammenhang mit der Darmfunktion oder der Nahrungsaufnahme haben, sowie von Patienten mit struktureller Bauchorgankrankheit. Die Unterscheidung ist für die Therapiewahl entscheidend: Das CAPS erfordert zentral wirkende neuromodulatorische Medikamente, während IBS und funktionelle Dyspepsie in erster Linie mit darmgerichteten Maßnahmen behandelt werden.

Ohne ein strukturiertes diagnostisches Vorgehen besteht für diese Patienten das Risiko, entweder in wiederholten negativen Untersuchungen hängen zu bleiben oder fälschlich als IBS diagnostiziert zu werden, was zu einer unwirksamen Behandlung mit Spasmolytika und Laktulose ohne Effekt auf das dominierende Symptom führt [1,2].

Berechnung der Rome-IV-Kriterien für das CAPS

Die Rome-IV-Kriterien für das CAPS bestehen aus sechs Bedingungen, die sämtlich erfüllt sein müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann:

$$\text{CAPS} = C_1 \wedge C_2 \wedge C_3 \wedge C_4 \wedge C_5 \wedge C_6$$

wobei:

• $C_1$: kontinuierliche oder nahezu kontinuierliche Bauchschmerzen
• $C_2$: kein oder nur gelegentlicher Zusammenhang zwischen den Schmerzen und physiologischen Ereignissen (Essen, Stuhlgang, Menstruation)
• $C_3$: die Schmerzen beeinträchtigen einen Aspekt der Alltagsfunktion
• $C_4$: die Schmerzen sind nicht vorgetäuscht
• $C_5$: die Schmerzen werden nicht durch eine andere strukturelle oder funktionelle gastrointestinale Störung oder einen anderen medizinischen Zustand erklärt
• $C_6$: Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose

Die Kriterien sind somit keine Punkteskala, sondern eine binäre diagnostische Regel: Entweder sind alle Bedingungen erfüllt oder die Diagnose ist nicht gestellt. Es gibt keine Abstufungen oder Risikozonen.

Die Kriterien wurden von der Rome Foundation in einem Konsensprozess mit Delphi-Methodik erarbeitet, mit 117 Experten aus 23 Ländern [3]. Sie wurden 2016 als Teil des Rome-IV-Kompendiums veröffentlicht. Die Bezeichnung wurde vom Rome-III-Begriff funktionelles Bauchschmerzsyndrom (FAPS) in CAPS geändert, um zu betonen, dass der pathophysiologische Kern in einer zentralnervösen Dysregulation der Schmerzverarbeitung liegt und nicht in einer peripher lokalisierten Störung [3]. Der Zeitrahmen mit Beginn mindestens 6 Monate vor der Diagnose und erfüllten Symptomkriterien in den letzten 3 Monaten gilt für alle Rome-IV-Diagnosen und wurde mit Unterstützung einer normativen Bevölkerungsstudie der Rome Foundation festgelegt, in der die 90. Perzentile der Symptomhäufigkeit in einer nicht klinischen Population als Schwelle für eine abnorme Häufigkeit diente [3].

Interpretation in der Praxis

Da die Kriterien binär sind, gibt es nur zwei Ergebnisse: alle Bedingungen erfüllt oder nicht.

Alle Kriterien erfüllt: Die Diagnose CAPS kann gestellt werden, sofern eine strukturelle Erkrankung durch eine adäquate Abklärung ausgeschlossen wurde (Basislabor mit Entzündungsmarkern, bei Bedarf Endoskopie und Bildgebung). Das klinische Vorgehen verlagert sich dann von der Abklärung zur Behandlung mit zentral wirkenden neuromodulatorischen Medikamenten, in erster Linie trizyklischen Antidepressiva (TCA) oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) in niedriger Dosierung unterhalb der psychiatrischen Standarddosis, gegebenenfalls Augmentation mit atypischen Neuroleptika, sowie verhaltensorientierter Psychotherapie [2]. Opioide sind wegen des Risikos einer opioidinduzierten gastrointestinalen Hyperalgesie und einer narkotikainduzierten Darmfunktionsstörung zu vermeiden [2,3].

Ein oder mehrere Kriterien nicht erfüllt: Die Diagnose CAPS kann nicht gestellt werden. Besteht ein deutlicher Zusammenhang der Schmerzen mit dem Stuhlgang oder der Nahrungsaufnahme, kommen stattdessen IBS oder funktionelle Dyspepsie in Betracht. Lassen sich die Schmerzen durch eine strukturelle oder andere funktionelle gastrointestinale Störung erklären, wird die primäre Diagnose behandelt.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Kriterien für das CAPS sind konsensbasiert und nicht aus einer spezifischen Kohortenstudie mit anschließender externer Validierung im klassischen Sinne abgeleitet. Es gibt weder eine C-Statistik noch Angaben zu Sensitivität oder Spezifität, da die Kriterien eine klinische Entität definieren, statt ein Ergebnis vorherzusagen.

Die umfangreichste Validierung des Rome-IV-Systems als Ganzes stellt die Rome Foundation Global Epidemiology Study dar, eine multinationale Studie mit 73.076 erwachsenen Teilnehmern in 33 Ländern, die den diagnostischen Rome-IV-Fragebogen zur Schätzung der Prävalenz von Störungen der Darm-Hirn-Interaktion verwendete [4]. Die Studie zeigte, dass die Rome-IV-Kriterien insgesamt niedrigere Prävalenzzahlen für IBS ergaben als Rome III (4,1 % gegenüber 10,1 % in Internetbefragungen, 1,5 % gegenüber 3,5 % in Haushaltserhebungen), was dahingehend gedeutet wurde, dass Rome IV spezifischer ist und weniger falsch positive Ergebnisse liefert [4]. Die CAPS-spezifische Prävalenz wurde aus dieser Studie nicht gesondert berichtet. Ältere Bevölkerungsdaten aus der Rome-III-Ära geben eine Prävalenz des FAPS von 0,5 bis 2,1 % in der Allgemeinbevölkerung an, mit weiblicher Dominanz (bei Frauen 1,5- bis 2-mal häufiger) und einem Inzidenzgipfel im Alter von 30 bis 40 Jahren [2]. Diese Zahlen sind Näherungen und beruhen nicht direkt auf den Rome-IV-Kriterien.

In einer koreanischen Studie an Patienten, die wegen funktioneller gastrointestinaler Symptome Hilfe suchten, erfüllten etwa 1 % die Kriterien für das chronische Bauchschmerzsyndrom, was deutlich weniger ist als die Prävalenz von IBS und funktioneller Dyspepsie in derselben Population [2].

Einschränkungen

Die Kriterien gelten nur für Erwachsene. Für Kinder und Jugendliche gibt es gesonderte pädiatrische Rome-IV-Kriterien mit anderen Zeitrahmen- und Symptomdefinitionen.

Die Diagnose setzt voraus, dass strukturelle und andere funktionelle gastrointestinale Erkrankungen ausgeschlossen wurden. Das ist besonders wichtig, da das CAPS mit IBS oder funktioneller Dyspepsie koexistieren kann und das Kriterium $C_5$ verlangt, dass die Schmerzen nicht besser durch eine andere gastrointestinale Störung erklärt werden. Ein Patient mit IBS, bei dem die Bauchschmerzen deutlich mit dem Stuhlgang zusammenhängen, erfüllt das CAPS nicht, unabhängig davon, wie dominant die Schmerzen sind.

Eine wichtige Differenzialdiagnose, die ausgeschlossen werden muss, ist der Bauchwandschmerz, der sich klinisch mit dem Carnett-Zeichen abgrenzen lässt. Bei einer Einklemmung der vorderen Hautnerven der Bauchwand ist das Carnett-Zeichen positiv, und die Behandlung besteht in einer lokalen Steroid- oder Analgetikainjektion, nicht in zentral wirkenden neuromodulatorischen Medikamenten [2]. Einige Experten merken allerdings an, dass das Carnett-Zeichen aufgrund zentraler Sensibilisierung auch bei echtem CAPS positiv sein kann [2].

Das Kriterium, dass die Schmerzen nicht vorgetäuscht sein dürfen ($C_4$), ist klinisch schwer objektiv zu beurteilen und beruht auf der klinischen Einschätzung der Ärztin oder des Arztes.

Psychosoziale Komorbidität (Depression, Angst, Somatisierung, frühere Traumata) ist häufig mit dem CAPS assoziiert, gehört aber nicht zu den diagnostischen Kriterien selbst. Für die Diagnose ist kein bestimmtes psychiatrisches Profil erforderlich [1,2].

Ein häufiger klinischer Fehler ist, nach einer bereits erfolgten adäquaten Basisabklärung, die eine strukturelle Erkrankung ausgeschlossen hat, weiter mit wiederholten Endoskopien und radiologischen Untersuchungen abzuklären. Dies verstärkt die Sorge des Patienten und verzögert den Beginn einer adäquaten neuromodulatorischen Behandlung [2].

Quellen

1. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257-1261. PMID: 27144617
2. Kim HJ, Kim HJ. Centrally Mediated Abdominal Pain Syndrome. Korean J Gastroenterol. 2021;77(6):277-284. PMID: 34158447
3. Schmulson MJ, Drossman DA. What Is New in Rome IV. J Neurogastroenterol Motil. 2017;23(2):151-163. PMID: 28274109
4. Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA et al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology. 2021;160(1):99-114. PMID: 32294476