Rome-IV-Diagnosekriterien für das zyklische Erbrechen

Klinischer Hintergrund

Das zyklische Erbrechenssyndrom (CVS, cyclic vomiting syndrome) ist eine funktionelle gastrointestinale Erkrankung, die durch wiederkehrende, stereotype Episoden intensiven Erbrechens mit symptomfreien Intervallen dazwischen gekennzeichnet ist. Bei erwachsenen Patienten beträgt die durchschnittliche Dauer bis zur Diagnosestellung etwa zehn Jahre, und in dieser Zeit durchlaufen viele Patienten wiederholte unnötige Untersuchungen und sogar chirurgische Eingriffe, ohne dass eine organische Ursache nachgewiesen wird [2]. Die Herausforderung bei einem Patienten mit episodischem Erbrechen besteht darin, das zyklische Erbrechenssyndrom vom chronischen Übelkeits- und Erbrechenssyndrom, von der Cannabinoid-Hyperemesis und von anderen Ursachen rezidivierenden Erbrechens abzugrenzen. Ohne strukturierte Kriterien besteht das Risiko, dass die Diagnose zu spät gestellt oder eine organische Ursache übersehen wird.

Die Rome-IV-Diagnosekriterien wurden vom Expertengremium der Rome Foundation für funktionelle gastrointestinale Störungen erarbeitet und 2016 als Teil der Klassifikation der gastroduodenalen Störungen veröffentlicht [1]. Anders als in früheren Versionen (Rome III) wurden die Kriterien für das zyklische Erbrechenssyndrom und für die Cannabinoid-Hyperemesis als getrennte Entitäten präzisiert, und die Forderung nach dem Fehlen einer organischen Ursache bleibt als übergeordnete Bedingung bestehen.

Berechnung der Rome-IV-Diagnosekriterien

Der Rechner ist eine konjunktive Checkliste: Alle obligatorischen Kriterien müssen erfüllt sein, damit die Diagnose gestellt werden kann. Das allgemeine Prinzip lässt sich so zusammenfassen:

$$\text{CVS} = \text{stereotyp}_1 \land \text{Dauer}_1 \land \text{Häufigkeit}_1 \land \text{Häufigkeit}_2 \land \text{symptomfrei}_1 \land \text{Dauer}_2$$

Dabei entspricht jede Variable einem obligatorischen Kriterium mit dem Wert Ja (1) oder Nein (0):

• Stereotype Episoden: Die Erbrechensepisoden sind bei dem einzelnen Patienten in Beginn (akut) und Dauer stereotyp
• Dauer: Jede Episode dauert weniger als 1 Woche
• Häufigkeit (Jahr): $\geq$3 abgegrenzte Episoden im letzten Jahr
• Häufigkeit (Monate): $\geq$2 Episoden in den letzten 6 Monaten, mit mindestens 1 Woche Abstand
• Symptomfreiheit: Kein Erbrechen zwischen den Episoden, mildere Symptome zwischen den Zyklen sind jedoch zulässig
• Zeitkriterium: Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt, mit Symptombeginn $\geq$6 Monate vor der Diagnose

Zusätzlich wird eine eigene oder familiäre Migräneanamnese als unterstützendes Kriterium erfasst. Sie ist nicht obligatorisch und beeinflusst nicht, ob die Diagnosekriterien als erfüllt gelten. Eine Migräneanamnese ist bei Patienten mit zyklischem Erbrechenssyndrom häufig und kann die Diagnose stützen, ist aber weder notwendig noch hinreichend [2].

Die Kriterien wurden von einem Expertenkomitee der Rome Foundation erarbeitet und beruhen auf Konsens; sie sind nicht statistisch aus einer bestimmten Kohorte abgeleitet [1]. Sie wurden 2016 im Rahmen der umfassenden Überarbeitung der Rome-Kriterien veröffentlicht, in der die gastroduodenalen Störungen in vier Kategorien eingeteilt wurden: funktionelle Dyspepsie, Aufstoßstörungen, Übelkeits- und Erbrechenssyndrome (mit den Subkategorien chronisches Übelkeits- und Erbrechenssyndrom, zyklisches Erbrechenssyndrom und Cannabinoid-Hyperemesis) sowie Ruminationssyndrom [1].

Interpretation in der Praxis

Da der Rechner eine binäre Checkliste ist, gibt es nur zwei Ergebnisse:

Sind die Kriterien erfüllt, sollte sich die Abklärung darauf richten, organische Ursachen durch eine Basisdiagnostik (Laborwerte, Abdomensonografie, gegebenenfalls Endoskopie) auszuschließen. Offenkundig unnötige weiterführende Bildgebung sollte vermieden werden, wenn Anamnese und Basisbefunde die Diagnose stützen [2]. Die Behandlungsstrategie umfasst eine prophylaktische medikamentöse Therapie, üblicherweise mit Amitriptylin als Mittel der ersten Wahl und Topiramat oder Aprepitant als Alternativen. Bei akuten Attacken können Ondansetron, Triptane oder Aprepitant eingesetzt werden, um die Episode zu unterbrechen [4].

Unterstützende Faktoren, die eher für ein zyklisches Erbrechenssyndrom als für eine Cannabinoid-Hyperemesis sprechen, sind das Fehlen eines chronischen Cannabiskonsums, eine Migräneanamnese, psychiatrische Komorbidität und eine beschleunigte Magenentleerung in der Magenentleerungsuntersuchung [2]. Zugleich nutzen etwa 60 % der Patienten mit zyklischem Erbrechenssyndrom, ebenso wie Patienten mit Cannabinoid-Hyperemesis, zwanghaft heiße Duschen oder Bäder zur Symptomlinderung, weshalb dies nicht differenzierend ist [2].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die Rome-IV-Diagnosekriterien für das zyklische Erbrechenssyndrom sind Konsenskriterien und kein statistisches Prädiktionsmodell. Daher gibt es keine herkömmlichen Gütemaße wie C-Statistik, Sensitivität oder Spezifität für das Kriteriensystem selbst.

Epidemiologische Studien, die die Rome-IV-Kriterien angewandt haben, liefern dennoch gewisse Informationen über die Leistungsfähigkeit der Kriterien. Eine Querschnittsstudie mit 5.931 Erwachsenen der Allgemeinbevölkerung in den USA, Kanada und dem Vereinigten Königreich ergab, dass 2,2 % die Kriterien für funktionelle Erbrechenssyndrome erfüllten, wobei das zyklische Erbrechenssyndrom in den USA (2 %) häufiger war als in Kanada (0,7 %) und im Vereinigten Königreich (1 %) [3]. Eine größere globale Studie mit 54.127 Teilnehmern in 26 Ländern ergab eine gepoolte Prävalenz des zyklischen Erbrechenssyndroms von 0,3 %, am höchsten in Brasilien (1 %), und ohne gemeldete Fälle in Japan und Deutschland [5]. Diese große Variation zwischen den Ländern deutet darauf hin, dass die Kriterien je nach Population unterschiedlich angewandt werden und dass in Einrichtungen mit geringem Bewusstsein für das Syndrom wahrscheinlich Fälle übersehen werden.

Blumentrath et al. stellten fest, dass das einzige zuverlässige Kriterium zur Abgrenzung der Cannabinoid-Hyperemesis vom zyklischen Erbrechenssyndrom die vollständige und anhaltende Symptomfreiheit nach Beendigung des Cannabiskonsums ist, sodass die Rome-IV-Kriterien selbst diese beiden Entitäten bei Patienten mit fortbestehendem Cannabiskonsum nicht differenzieren können [2]. Angaben zu Sensitivität und Spezifität fehlen in der Literatur, da die Kriterien als diagnostische und nicht als prädiktive Kriterien gedacht sind.

Einschränkungen

Cannabinoid-Hyperemesis. Die Rome-IV-Kriterien können das zyklische Erbrechenssyndrom bei Patienten, die Cannabis konsumieren, nicht von der Cannabinoid-Hyperemesis unterscheiden. Klinische Merkmale wie zwanghaftes heißes Baden, Bauchschmerzen und das Symptommuster überlappen zwischen den beiden Syndromen [2]. Das einzige sichere Differenzierungskriterium ist die anhaltende Symptomfreiheit nach Beendigung des Cannabiskonsums, was eine Verlaufsbeobachtung erfordert. Ein Screening auf Cannabiskonsum sollte daher stets durchgeführt werden.

Organische Ursachen. Die Rome-IV-Kriterien setzen voraus, dass organische Ursachen der Erbrechensepisoden ausgeschlossen oder unwahrscheinlich sind. Ein Patient, der alle Kriterien erfüllt, kann eine zugrunde liegende Ursache haben, die nicht erkannt wurde, weshalb bei der Erstabklärung eine Basisdiagnostik (Laborwerte, Abdomensonografie, gegebenenfalls Endoskopie) durchgeführt werden sollte [2].

Konsensbasierte Kriterien. Da die Kriterien auf Expertenkonsens beruhen und nicht statistisch abgeleitet sind, fehlt eine externe Validierung im herkömmlichen Sinn. Keine veröffentlichte Studie hat Sensitivität und Spezifität der Kriterien systematisch gegen einen Goldstandard geprüft. Die Reproduzierbarkeit der Kriterien zwischen Untersuchern und im zeitlichen Verlauf wurde nicht formal untersucht.

Zeitkriterium. Rome IV verlangt, dass die Kriterien in den letzten 3 Monaten erfüllt waren und der Symptombeginn $\geq$6 Monate vor der Diagnose lag. Dadurch werden Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen ausgeschlossen, und die Diagnose kann bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer verzögert werden.

Pädiatrische Population. Rome IV enthält getrennte Kriterien für Kinder und Jugendliche, die sich in einigen Punkten von den Erwachsenenkriterien unterscheiden; der Rechner sollte nicht bei Kindern angewandt werden.

Migräne. Eine eigene oder familiäre Migräneanamnese stützt die Diagnose, ist aber keine Voraussetzung. Das Fehlen einer Migräneanamnese schließt ein zyklisches Erbrechenssyndrom nicht aus, was Nicht-Spezialisten nicht immer bekannt ist.

Schwedischer Kontext

Die Rome-IV-Kriterien wurden international entwickelt, haben aber einen Bezug zur schwedischen Forschung. Törnblom und Simrén von der Sahlgrenska Akademie der Universität Göteborg waren Koautoren der epidemiologischen Studie, die die Rome-IV-Kriterien für funktionelle Erbrechenssyndrome anwandte und bestätigte, dass die Prävalenz im Vereinigten Königreich bei etwa 1 % lag [3]. Das zyklische Erbrechenssyndrom dürfte auch in der schwedischen Gesundheitsversorgung unterdiagnostiziert sein, und die Kriterien können sinnvollerweise strukturiert eingesetzt werden, um die diagnostische Verzögerung zu verkürzen. Bei diagnostischer Unsicherheit ist die Überweisung an einen Gastroenterologen mit Interesse an funktionellen Darmerkrankungen gerechtfertigt, insbesondere da sich die Behandlungsstrategie von der konventionellen antiemetischen Therapie unterscheidet [4].

Quellen

1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016;150(6):1380-1392. PMID: 27147122
2. Blumentrath CG, Dohrmann B, Ewald N. Cannabinoid hyperemesis and the cyclic vomiting syndrome in adults: recognition, diagnosis, acute and long-term treatment. German Medical Science 2017;15:Doc06. PMID: 28400711
3. Aziz I, Palsson OS, Whitehead WE et al. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Associations for Rome IV Functional Nausea and Vomiting Disorders in Adults. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17(5):878-886. PMID: 29857155
4. Venkatesan T, Levinthal DJ, Tarbell SE et al. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology and Motility 2019;31 Suppl 2:e13604. PMID: 31241819
5. Izagirre A, Sarasqueta C, Flores-Arriaga J et al. Worldwide Prevalence and Description of Cyclic Vomiting Syndrome According to the Results of the Rome Foundation Global Epidemiology Study. American Journal of Gastroenterology 2025;120(5):1108-1115. PMID: 39319824