Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) Score

Klinischer Hintergrund

Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) kommt bei etwa einem Viertel aller Erwachsenen vor und ist daher ein häufiger Nebenbefund, auch bei Patienten, deren Schlaganfall eine andere Ursache hat. Zeigt sich bei einem Patienten mit kryptogenem Schlaganfall ein PFO, stehen die Behandelnden vor einem entscheidenden Problem: Ist das PFO der Schlaganfallmechanismus und damit ein potenzielles Ziel für einen Verschluss, oder ist es ein Zufallsbefund (Inzidentalom)? Die Entscheidung ist schwierig, weil das PFO in der Hintergrundpopulation häufig ist und weil der perkutane Verschluss heterogene Effekte hat: mit deutlichem Nutzen für manche Patienten und ohne nachweisbaren Vorteil, aber mit erhöhtem Risiko für Vorhofflimmern, für andere.

Der Risk-of-Paradoxical-Embolism-(RoPE-)Score wurde entwickelt, um diese Entscheidung zu strukturieren. Der Score schätzt die Wahrscheinlichkeit, dass ein nachgewiesenes PFO ursächlich für den Schlaganfall ist, nicht die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivschlaganfalls an sich. Das ist eine eigene Frage: Ein junger Patient ohne Risikofaktoren und mit kortikalem Infarkt hat eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass das PFO ursächlich ist, während ein älterer Patient mit Hypertonie und Diabetes eine niedrige Wahrscheinlichkeit hat, da das PFO in diesem Fall ebenso gut ein Nebenbefund sein kann.

Berechnung des Risk of Paradoxical Embolism

$$\text{RoPE} = A + H + D + S + R + C$$

Dabei gilt:

• $A$ = Alterspunkte: 18-29 Jahre = 5, 30-39 Jahre = 4, 40-49 Jahre = 3, 50-59 Jahre = 2, 60-69 Jahre = 1, ≥70 Jahre = 0
• $H$ = keine Hypertonie in der Anamnese (ja = 1, nein = 0)
• $D$ = kein Diabetes in der Anamnese (ja = 1, nein = 0)
• $S$ = kein früherer Schlaganfall oder keine frühere TIA (ja = 1, nein = 0)
• $R$ = Nichtraucher (ja = 1, nein = 0)
• $C$ = kortikaler Infarkt in der Bildgebung (ja = 1, nein = 0)

Der Punktebereich beträgt 0 bis 10. Der Score ist so konstruiert, dass junges Alter und das Fehlen vaskulärer Risikofaktoren eine hohe Punktzahl ergeben, was widerspiegelt, dass das PFO als Schlaganfallmechanismus in dieser Gruppe relativ häufiger ist. Die Altersvariable ist gegenüber den meisten Risikoscores umgekehrt: Je jünger der Patient, desto höher die Punktzahl.

Die Ableitungskohorte bestand aus 12 zusammengeführten Datenbanken mit Patienten mit kryptogenem Schlaganfall, von denen vier Patienten mit bekanntem PFO und acht Patienten unabhängig vom PFO-Status eingeschlossen hatten [1]. Aus dieser Kohorte wurde die PFO-Prävalenz auf jeder Punktestufe berechnet. Durch den Vergleich dieser Prävalenz mit der Hintergrundhäufigkeit des PFO in der Bevölkerung (etwa 25 %) konnten die Autoren mithilfe des Bayes-Theorems den zuschreibbaren Anteil (attributable fraction) abschätzen, das heißt die Wahrscheinlichkeit, dass ein PFO bei einer gegebenen Punktzahl ursächlich statt ein Nebenbefund ist [1].

Ein wichtiges Merkmal der publizierten Tabelle des zuschreibbaren Anteils ist, dass sie über den gesamten Bereich nicht streng monoton steigend ist. Bei 4 Punkten beträgt der zuschreibbare Anteil 38 %, bei 5 Punkten fällt er auf 34 %. Dies ist ein echtes Merkmal der Originaldaten, verursacht durch kleine Stichproben auf diesen Punktestufen, und kein Transkriptionsfehler [1].

Interpretation in der Praxis

Der RoPE-Score lässt sich nicht in eine einfache binäre Entscheidungsregel übersetzen. Er ist als Wahrscheinlichkeitsschätzung zu interpretieren, die eine multidisziplinäre Diskussion darüber leitet, ob ein PFO-Verschluss gerechtfertigt ist.

Eine wichtige Weiterentwicklung ist die PASCAL-Klassifikation (PFO-Associated Stroke Causal Likelihood), die den RoPE-Score mit Hochrisikomerkmalen des PFO (Vorhofseptumaneurysma oder großer Shunt) kombiniert, um Patienten in drei Kategorien einzuteilen: unwahrscheinlicher, möglicher und wahrscheinlicher kausaler Zusammenhang [2]. In einer gepoolten Analyse aller sechs randomisierten Studien zum PFO-Verschluss (3.740 Patienten) zeigte PASCAL einen deutlichen Gradienten im Behandlungseffekt: Patienten der Kategorie unwahrscheinlich hatten eine Hazard Ratio von 1,14 (95 %-KI 0,53 bis 2,46) für den Rezidivschlaganfall mit Verschluss im Vergleich zur medikamentösen Therapie, das heißt keinen nachweisbaren Nutzen und einen Trend zum Schaden, während Patienten der Kategorie wahrscheinlich eine Hazard Ratio von 0,10 (95 %-KI 0,03 bis 0,35) hatten [2]. Die absolute Risikoreduktion nach zwei Jahren betrug minus 0,7 % in der Gruppe unwahrscheinlich, verglichen mit 2,1 % sowohl in der Gruppe möglich als auch in der Gruppe wahrscheinlich [2].

Das Risiko für Vorhofflimmern nach dem Eingriff war ebenfalls mit der PASCAL-Kategorie verknüpft: Die absolute Risikozunahme über Tag 45 hinaus betrug 4,41 % bei unwahrscheinlichen, 1,53 % bei möglichen und 0,65 % bei wahrscheinlichen Patienten [2]. Dies unterstreicht, dass die fälschliche Einstufung eines PFO als ursächlich nicht nur keinen Nutzen bringt, sondern auch echten Schaden verursacht.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In einer britischen retrospektiven Kohortenstudie mit 130 Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA, von denen 83 als kryptogen klassifiziert wurden, wurde die Fähigkeit des RoPE-Scores validiert, ein klinisch signifikantes PFO vorherzusagen [3]. Ein RoPE-Score von 6 oder höher war mit einem nachweisbaren PFO assoziiert, mit einer adjustierten Odds Ratio von 5,39 (95 %-KI 1,53 bis 18,95) für einen kleinen oder größeren Shunt und 15,95 (95 %-KI 1,95 bis 130,45) für einen mäßigen oder größeren Shunt [3]. Ein RoPE-Score von 5 oder niedriger war mit einer bekannten Ätiologie assoziiert, mit einer adjustierten Odds Ratio von 3,91 (95 %-KI 1,68 bis 9,09) [3]. Alle 20 Patienten, die in dieser Kohorte einen PFO-Verschluss erhielten, hatten einen hohen RoPE-Score und ein großes PFO mit Hochrisikomerkmalen in der transösophagealen Echokardiographie [3].

In einer kleineren taiwanesischen Studie mit 62 Patienten unter 60 Jahren mit kryptogenem Schlaganfall lag der mittlere RoPE-Score in der Gruppe mit Verschluss bei 7,18, was damit vereinbar ist, dass die Behandelnden Patienten mit hoher Punktzahl für die Intervention auswählte [4].

Eine externe Validierung in einer europäischen ESUS-Population hat gezeigt, dass der RoPE-Score das Vorliegen eines PFO diskriminiert und dass niedrige Punktwerte mit einer höheren Inzidenz von neu aufgetretenem Vorhofflimmern im Verlauf assoziiert sind, was darauf hindeutet, dass eine niedrige Punktzahl Patienten identifizieren kann, bei denen eine andere, noch nicht identifizierte Ätiologie wahrscheinlicher ist [5]. Dieselbe Studie schlug vor, dass das Fehlen einer linksventrikulären Hypertrophie, das Fehlen einer Atherosklerose und infratentorielle Infarkte die Leistung des Scores verbessern könnten [5].

Eine portugiesische Studie mit 403 Patienten nach PFO-Verschluss fand, dass ein niedrigerer RoPE-Score ein unabhängiger Prädiktor für rezidivierende ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse nach dem Eingriff war, was darauf hindeutet, dass der Score nicht nur präoperativ eingesetzt wird, sondern auch Patienten mit höherem Rezidivrisiko trotz Verschluss identifizieren kann [6].

Einschränkungen

Der RoPE-Score wurde bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall abgeleitet und gilt nur in dieser Population. Er soll nicht bei Patienten mit identifizierter Schlaganfallätiologie (große Gefäße, kleine Gefäße, bekanntes Vorhofflimmern) und nicht als allgemeines Screeninginstrument für ein PFO verwendet werden.

Die randomisierten Studien zum PFO-Verschluss rekrutierten hauptsächlich Patienten unter 60 Jahren, und die Ableitungskohorte spiegelt diese Altersverteilung wider. Für Patienten über 60 Jahre ist die Evidenzlage unsicher. Eine Projektionsstudie auf Basis von Beobachtungsdaten und RCT-Populationen schätzte, dass die relative Risikoreduktion durch den PFO-Verschluss bei älteren Patienten ohne Hochrisikomerkmale nur 12,9 % betrug, verglichen mit 48,8 % bei älteren Patienten mit Hochrisiko-PFO, was darauf hindeutet, dass das Alter allein einen Nutzen nicht ausschließt, die Selektion anhand der PFO-Morphologie in dieser Gruppe aber noch wichtiger wird [7].

Der Score bezieht die PFO-Morphologie nicht ein. Dies ist eine bewusste Konstruktionsentscheidung, da der Score vor der transösophagealen Echokardiographie eingesetzt werden sollte, bedeutet aber auch, dass er nicht allein als Entscheidungsgrundlage dienen kann. Die PASCAL-Klassifikation, die Vorhofseptumaneurysma und Shuntgröße hinzufügt, liefert eine vollständigere Beurteilung und wird in aktuellen Leitlinien gegenüber RoPE allein empfohlen [2].

Die nicht monotone Kurve des zuschreibbaren Anteils in der Mitte des Bereichs (4 bis 5 Punkte) erinnert daran, dass der Score auf manchen Stufen auf begrenzten Daten beruht. Behandelnde sollten die Präzision eines einzelnen Punktwerts nicht überschätzen, insbesondere nicht in den mittleren Kategorien.

Schließlich besteht der zentrale Fehler darin, den RoPE-Score als Urteil für oder gegen einen PFO-Verschluss zu verwenden. Der Score ist eine Entscheidungshilfe, die eine individualisierte multidisziplinäre Diskussion unterstützen, aber nicht ersetzen soll, in die auch Bildgebung, Herzrhythmusüberwachung und Patientenpräferenzen einfließen.

Quellen

1. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology 2013. PMID: 23864310
2. Kent DM, Saver JL, Kasner SE et al. Heterogeneity of treatment effects in an analysis of pooled individual patient data from randomized trials of device closure of patent foramen ovale after stroke. JAMA 2021. PMID: 34905030
3. Rahman S, Hendrickson E, Henderson J et al. Association between RoPE score and PFO grading on bubble echocardiography in cryptogenic stroke patients: a retrospective cohort study. Frontiers in Stroke 2025. PMID: 41541886
4. Lin TY, Fu YC, Jan SL et al. Detecting patent foramen ovale after cryptogenic stroke: a single center experience in Taiwan. Acta Cardiologica Sinica 2022. PMID: 35673343
5. Strambo D, Sirimarco G, Nannoni S et al. Embolic stroke of undetermined source and patent foramen ovale: Risk of Paradoxical Embolism score validation and atrial fibrillation prediction. Stroke 2021. PMID: 33784832
6. Morais LA, Sousa L, Fiarresga A et al. RoPE score as a predictor of recurrent ischemic events after percutaneous patent foramen ovale closure. International Heart Journal 2018. PMID: 30305578
7. Wang AY, Rothwell PM, Nelson J et al. Patent foramen ovale closure in older patients with stroke: patient selection for trial feasibility. Neurology 2024. PMID: 38701403