SEDAN-Score für die Blutung nach tPA

Klinischer Hintergrund

Die intravenöse Thrombolyse mit Alteplase ist die einzige medikamentöse Akuttherapie beim ischämischen Schlaganfall mit belegter Wirkung auf das funktionelle Outcome, birgt aber ein reales Risiko für eine symptomatische intrakranielle Blutung (sICH). Das Risiko variiert zwischen den Patienten und hängt von Faktoren ab, die bereits bei Aufnahme bekannt sind: Blutzuckerspiegel, Schweregrad des Schlaganfalls, Alter und radiologische Befunde in der CT bei Aufnahme. Der SEDAN-Score wurde entwickelt, um diese Variablen zu einer einfachen Punktsumme zusammenzufassen, die die klinische Einschätzung des Blutungsrisikos in der Akutphase unterstützen kann, wenn die Entscheidung über die Thrombolyse innerhalb weniger Minuten fallen muss.

Der Score ist eine Entscheidungshilfe, kein Entscheidungsinstrument. Ein hoher Punktwert kontraindiziert die Thrombolyse nicht an sich, sondern zeigt an, dass das Blutungsrisiko erhöht ist und der erwartete Nutzen der Behandlung sorgfältiger gegen das Risiko abgewogen werden muss.

Berechnung des SEDAN-Scores

SEDAN ist ein Akronym für die fünf eingehenden Variablen: Sugar (Blutzucker), Early infarct signs (frühe Infarktzeichen), Dense cerebral artery sign (Hyperdensitätszeichen der Hirnarterie), Age (Alter) und NIH Stroke Scale. Der Score wird wie folgt berechnet:

$$\text{SEDAN} = S_{\text{Glukose}} + E_{\text{Infarktzeichen}} + D_{\text{Hyperdensität}} + A_{\text{Alter}} + N_{\text{NIHSS}}$$

wobei gilt:

• $S_{\text{Glukose}} = 0$, wenn die Plasmaglukose bei Aufnahme $<145$ mg/dL ($<8{,}1$ mmol/L) beträgt; $1$ bei $145$-$216$ mg/dL ($8{,}1$-$12{,}0$ mmol/L); $2$ bei $>216$ mg/dL ($>12{,}0$ mmol/L)
• $E_{\text{Infarktzeichen}} = 1$, wenn in der CT bei Aufnahme frühe Infarktzeichen vorliegen, sonst $0$
• $D_{\text{Hyperdensität}} = 1$, wenn in der CT bei Aufnahme ein Hyperdensitätszeichen einer Hirnarterie vorliegt, sonst $0$
• $A_{\text{Alter}} = 1$, wenn das Alter $>75$ Jahre beträgt, sonst $0$
• $N_{\text{NIHSS}} = 1$, wenn der NIHSS bei Aufnahme $\geq 10$ beträgt, sonst $0$

Der Punktebereich reicht von 0 bis 6. Die Plasmaglukose ist die einzige Variable, die zwei Punkte beitragen kann, was widerspiegelt, dass eine Hyperglykämie bei Aufnahme einer der stärksten einzelnen Prädiktoren für eine Blutung nach Thrombolyse ist.

Die Ableitungskohorte bestand aus 974 Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die zwischen 1995 und 2008 am Helsinki University Central Hospital mit intravenöser Thrombolyse behandelt wurden [1]. Das modellierte Outcome war die sICH nach der ECASS-II-Definition: jede intrakranielle Blutung in der Bildgebung nach der Behandlung innerhalb von sieben Tagen, die mit einer Verschlechterung des NIHSS um mindestens vier Punkte gegenüber dem Ausgangswert einhergeht oder zum Tod führt. Die externe Validierungskohorte umfasste 828 Patienten aus drei Schweizer Stroke Units (Lausanne, Basel und Genf) [1].

Interpretation in der Praxis

In der Ableitungskohorte stieg das absolute Risiko für eine sICH stufenweise mit der Punktzahl an, von 1,4 Prozent bei null Punkten bis 33,3 Prozent bei fünf Punkten [1]. In der Validierungskohorte waren die Risiken ähnlich: 1,0 Prozent bei null Punkten bis 27,8 Prozent bei fünf Punkten [1]. Sechs Punkte kamen selten vor und wurden nicht gesondert berichtet.

Es ist wichtig zu betonen, dass selbst ein Wert von 5 oder 6 Punkten kein absolutes Hindernis für die Thrombolyse darstellt. Die Entscheidung muss auf Grundlage des klinischen Gesamtbildes getroffen werden, einschließlich der Zeit bis zur Behandlung, der Lokalisation des Infarkts und des funktionellen Status der Patientin bzw. des Patienten vor dem Schlaganfall. Der Score soll das Gespräch mit Patienten und Angehörigen über das Risiko unterstützen und nicht die klinische Beurteilung ersetzen.

Hinweise zur Anwendung

Die Berechnung darf die Behandlung nicht verzögern: Alle fünf Variablen liegen bei der Aufnahmediagnostik (Anamnese, neurologischer Status, Glukosemessung und native CT) ohnehin vor, sodass der Score ohne zusätzliche Untersuchung bestimmt werden kann. Die Plasmaglukose sollte gemessen und nicht geschätzt werden. Die angegebenen Risiken beziehen sich auf die ECASS-II-Definition der sICH; andere gebräuchliche Definitionen (zum Beispiel NINDS oder SITS-MOST) liefern abweichende Häufigkeiten, sodass die Prozentangaben nicht ohne Weiteres auf Studien mit anderer Definition übertragen werden können.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen Ableitungsstudie wurde in der kombinierten Kohorte eine AUC-ROC von 0,77 berichtet [1]. Im großen multizentrischen Vergleich von Strbian et al., der 3012 thrombolysierte Patienten aus sieben Stroke Units zusammenfasste, schnitt SEDAN von sechs verglichenen Scores (MSS, HAT, SEDAN, GRASPS, SITS-SICH, SPAN-100) bei der Vorhersage der sICH nach der ECASS-II-Definition am besten ab, die Autoren hielten jedoch fest, dass keiner der Scores besser als mäßig abschnitt [2].

In einer chinesischen Kohorte von 1128 Patienten mit intravenöser Thrombolyse sank die Diskriminationsfähigkeit von SEDAN auf eine AUC von 0,61 für die Vorhersage der sICH nach drei Monaten, was signifikant schlechter war als der THRIVE-c-Score (AUC 0,70, p = 0,003) [3]. In derselben Studie schnitt auch der THRIVE-Score (AUC 0,69) numerisch besser ab als SEDAN, wenngleich der Unterschied nicht signifikant war. Eine weitere chinesische multizentrische Studie mit 811 Patienten ergab, dass SEDAN nicht zu den am besten abschneidenden Scores gehörte; MSS und GRASPS hatten für mehrere sICH-Definitionen eine höhere AUC [4].

In einer asiatischen Kohorte von 1007 Patienten wurde für SEDAN eine AUC von 0,72 gemessen, mit guter Kalibrierung im Hosmer-Lemeshow-Test, GRASPS schnitt jedoch signifikant besser ab (AUC 0,80) [5]. Eine kleinere Pilotstudie aus Südafrika mit 41 thrombolysierten Patienten fand eine sICH-Häufigkeit von 4,9 Prozent, vergleichbar mit den Validierungskohorten, die Kohorte war jedoch zu klein für eine aussagekräftige Berechnung der Diskrimination [6].

Zusammenfassend scheint SEDAN in europäischen Populationen am besten abzuschneiden, in denen der Score abgeleitet und zunächst validiert wurde. In asiatischen Populationen sinkt die Diskrimination, und andere Scores, insbesondere GRASPS, das die Ethnizität als Variable einbezieht, schneiden häufig besser ab.

Einschränkungen

SEDAN gilt ausschließlich für Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die mit intravenösem Alteplase behandelt werden. Der Score ist nicht validiert für Patienten, die eine endovaskuläre Thrombektomie erhalten, weder mit noch ohne vorgeschaltete intravenöse Thrombolyse. Er ist auch nicht validiert für Patienten, die Tenecteplase oder andere Thrombolytika erhalten.

Zwei von fünf Variablen erfordern eine CT-Beurteilung bei Aufnahme: frühe Infarktzeichen und das Hyperdensitätszeichen der Hirnarterie. Diese Befunde hängen von der Erfahrung der Radiologin bzw. des Radiologen ab und können in der Akutphase schwer zu erkennen sein, insbesondere bei älteren CT-Geräten mit weniger Detektorzeilen [6]. Dies kann zu Interobserver-Variabilität führen und damit dazu, dass der Score von verschiedenen Beurteilern unterschiedlich berechnet wird.

Der Score berücksichtigt mehrere Faktoren nicht, von denen bekannt ist, dass sie das Blutungsrisiko nach Thrombolyse beeinflussen: Blutdruck bei Aufnahme, vorangegangene Antikoagulanzien- oder Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie, Nierenfunktion und Infarktgröße im Sinne des ASPECTS. Das Fehlen des Blutdrucks als Variable ist besonders bemerkenswert, da eine arterielle Hypertonie bei Aufnahme einer der am besten etablierten Risikofaktoren für eine sICH ist.

Das absolute sICH-Risiko hat sich im Lauf der Zeit verändert. Moderne Stroke Units mit standardisierten Protokollen, strengerer Blutdruckkontrolle und selektiverer Patientenauswahl berichten häufig niedrigere sICH-Raten als die Kohorten, auf denen SEDAN beruht. Die absoluten Risiken in der Punktetabelle können das tatsächliche Risiko in einem heutigen klinischen Kontext daher überschätzen.

Quellen

1. Strbian D, Engelter S, Michel P, et al. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: the SEDAN score. Ann Neurol. 2012;71(5):634-41. PMID: 22522478
2. Strbian D, Michel P, Seiffge DJ, et al. Symptomatic intracranial hemorrhage after stroke thrombolysis: comparison of prediction scores. Stroke. 2014;45(3):752-8. PMID: 24473180
3. Pan Y, Peng Y, Chen W, et al. THRIVE-c score predicts clinical outcomes in Chinese patients after thrombolysis. Brain Behav. 2018;8(2):e00927. PMID: 29484275
4. Li M, Wang-Qin RQ, Wang YL, et al. Symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in Chinese patients: comparison of prediction models. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(6):1235-43. PMID: 25891755
5. Lin Y, Guo Y, Han J. External validation of different predictive scores for symptomatic intracranial hemorrhage after intravenous thrombolysis in Asian stroke patients. Clin Neurol Neurosurg. 2024;245:108500. PMID: 39116795
6. von Klemperer A, Bateman K, Owen J, et al. Thrombolysis risk prediction: applying the SITS-SICH and SEDAN scores in South African patients. Cardiovasc J Afr. 2014;25(5):224-7. PMID: 25629538