Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) für das Entzugssyndrom bei Kindern

Klinischer Hintergrund

Kinder auf der pädiatrischen Intensivstation (PICU) erhalten unter maschineller Beatmung meist Opioide und Benzodiazepine als kontinuierliche Infusion. Das Risiko eines iatrogenen Entzugssyndroms steigt mit der Expositionsdauer: Nach fünf Tagen kontinuierlicher Gabe besteht bei bis zur Hälfte der Patientinnen und Patienten das Risiko, einen Entzug zu entwickeln, und der Anteil steigt bei längerer Behandlungsdauer weiter an [1]. Der Entzug äußert sich als zentralnervöse Hyperirritabilität, autonome Dysfunktion, gastrointestinale Dysfunktion und motorische Auffälligkeiten und kann die Liegedauer verlängern sowie erhebliches Leiden für die Patientinnen und Patienten und ihre Familien verursachen.

Die Beurteilung ist klinisch schwierig. Entzugssymptome überlappen mit Schmerz, Delir und Agitation, und ohne ein strukturiertes Instrument wird die Abgrenzung zwischen „unruhigem Kind“ und „Entzug“ willkürlich. Ältere Bewertungsskalen, vor allem der Finnegan Neonatal Abstinence Score, wurden für Neugeborene mit pränataler Drogenexposition entwickelt und haben bei älteren Kindern auf der Intensivstation eine begrenzte Validität. Das Withdrawal Assessment Tool (WAT-1) wurde speziell entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein kurzes, objektives Instrument zur wiederholten Beurteilung von Opioid- und Benzodiazepinentzug bei Kindern auf der PICU während des Ausschleichens der Sedierung [1].

Berechnung des Withdrawal Assessment Tool

Das WAT-1 besteht aus 11 Teilpunkten, die eine Gesamtpunktzahl von 0 bis 12 ergeben. Die ersten drei Teilpunkte werden den Pflegedokumentationen der letzten 12 Stunden entnommen: lose oder wässrige Stühle, Erbrechen oder Würgen oder spontaner Würgereiz sowie Temperatur über 37,8 °C. Die übrigen acht Teilpunkte werden in einer strukturierten Untersuchungssituation mit gesteigerten Reizen beurteilt: zunächst zwei Minuten Beobachtung vor der Stimulation (Verhaltenszustand nach der State Behavioral Scale, Tremor, Schwitzen, unkoordinierte oder repetitive Bewegungen, Gähnen oder Niesen), danach die Beurteilung während Berührung (Schreckreaktion, Muskeltonus) und schließlich die Zeit bis zur Rückkehr in einen ruhigen Zustand.

$$\text{WAT-1} = \sum_{i=1}^{11} x_i$$

wobei jedes $x_i \in {0, 1}$ ist, außer dem letzten Teilpunkt (Zeit bis zum ruhigen Zustand), der 0, 1 oder 2 Punkte ergeben kann. Der Schwellenwert für den Entzug ist $\text{WAT-1} \geq 3$.

Die Ableitungskohorte bestand aus 83 Kindern auf zwei PICU-Stationen in den USA mit einem medianen Alter von 35 Monaten (Interquartilbereich 7 Monate bis 10 Jahre), die sich von einem akuten Atemversagen erholten und nach mehr als fünf Tagen kontinuierlicher Opioid- und Benzodiazepingabe ausgeschlichen wurden [1]. Insgesamt wurden 1040 Beurteilungen (Median 11 pro Patient) während der Ausschleichphase durchgeführt. Das Instrument wurde aus einer ursprünglichen Liste mit 19 Items konstruiert, die aus dem Opioid and Benzodiazepine Withdrawal Score (OBWS), der Literatur und einem Expertenkonsens abgeleitet war. Durch Analyse der Redundanz zwischen den Items, der Symptomprävalenz und der Differenzierungsfähigkeit wurde die Zahl der Items auf 11 reduziert. Als Referenz für den klinischen Entzug verwendete das Pflegepersonal eine numerische Bewertungsskala (NRS 0 bis 10), wobei NRS $\geq 4$ als klinisch signifikanter Entzug definiert wurde [1].

Interpretation in der Praxis

Der Schwellenwert $\geq 3$ wurde gegen die klinische Einschätzung des Pflegepersonals (NRS $\geq 4$) validiert und ist die etablierte Grenze, um eine Entzugsbehandlung zu beginnen oder zu intensivieren [1, 2]. Der Score ist für wiederholte Messungen während des gesamten Ausschleichzeitraums vorgesehen, von der ersten Dosisreduktion bis 72 Stunden nach der letzten Opioiddosis, nicht für eine einmalige Beurteilung [1, 2]. Der Verlauf über die Zeit ist aussagekräftiger als eine einzelne Punktzahl: Ein Anstieg von 1 auf 3 ist ein Warnsignal, auch wenn der Absolutwert bei der ersten Messung unter dem Schwellenwert lag.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der Ableitungsstudie zeigte das WAT-1 $\geq 3$ eine Sensitivität von 0,87 und eine Spezifität von 0,88 zur Vorhersage von NRS $\geq 4$ [1]. Die Interrater-Reliabilität war gut mit Cohens Kappa = 0,80 und einem Intraklassenkorrelationskoeffizienten (ICC) = 0,98 bei paarweisen Beurteilungen [1].

Die externe Validierung erfolgte im Rahmen der Basisphase der RESTORE-Studie und umfasste 126 Kinder auf 21 PICU-Stationen mit einem medianen Alter von 1,6 Jahren (Interquartilbereich 0,6 bis 7,7 Jahre), die $\geq 5$ Tage Opioiden ausgesetzt waren [2]. Insgesamt wurden 836 tägliche WAT-1-Beurteilungen erhoben. Die Konstruktvalidität wurde bestätigt: Kinder, die zu irgendeinem Zeitpunkt ein WAT-1 $\geq 3$ erreichten, hatten eine signifikant höhere kumulative Opioidexposition (Median 40,2 vs. 17,6 mg/kg Morphinäquivalent, $p = 0{,}004$), eine längere Behandlungsdauer vor dem Ausschleichen (7 vs. 5 Tage, $p = 0{,}004$) und einen längeren Ausschleichzeitraum (10 vs. 6 Tage, $p = 0{,}008$) als Kinder, die den Schwellenwert nie erreichten [2]. Die Punktzahl unterschied sich nicht signifikant zwischen den Altersgruppen, was die Anwendung über das gesamte Altersspektrum stützt [2].

Die Interrater-Reliabilität in der multizentrischen Studie war ausgezeichnet: Die Übereinstimmung bei der Klassifikation WAT-1 $< 3$ gegenüber $\geq 3$ betrug 97,4 % bei 420 paarweisen Beurteilungen, und die Spearman-Korrelation zwischen paarweisen Punktzahlen lag bei 0,93 [2]. Identische Punktzahlen wurden bei 83,1 % der Paare festgestellt [2].

Das WAT-1 wurde in einer systematischen Übersichtsarbeit als eines von drei validierten Instrumenten für das pädiatrische iatrogene Entzugssyndrom identifiziert, neben der Sophia Observation Withdrawal Symptoms Scale (SOS) und dem OBWS [3]. In einer neueren systematischen Übersichtsarbeit mit Metaanalyse zu Algorithmen für Schmerz, Sedierung und Entzug auf der PICU war das WAT-1 mit Abstand das am häufigsten verwendete Entzugsinstrument: 69 % der Algorithmen, die eine Entzugsbeurteilung enthielten, verwendeten das WAT-1 [4]. Dieselbe Übersichtsarbeit fand, dass strukturierte Algorithmen die Inzidenz des Entzugs im Vergleich zur üblichen Versorgung um etwa 35 % senkten [4].

Einschränkungen

Das WAT-1 ist für Kinder validiert, die nach mindestens fünf Tagen Exposition auf der PICU von Opioiden und Benzodiazepinen ausgeschlichen werden. Es gilt nicht für das neonatale Abstinenzsyndrom durch pränatale Drogenexposition, bei dem die Finnegan-Skala der Standard bleibt [1, 3]. Es wurde nicht für den Entzug anderer Substanzen validiert, beispielsweise von Barbituraten oder Propofol, auch wenn sich die Symptome teilweise überlappen.

Die Ableitungs- und Validierungskohorten bestanden überwiegend aus Kindern mit akutem Atemversagen, oft durch Pneumonie oder Bronchiolitis, die maschinell beatmet wurden [1, 2]. Kinder mit zyanotischem Herzfehler, postoperativer Versorgung oder neuromuskulärem Atemversagen wurden aus der RESTORE-Studie ausgeschlossen, und die Leistungsfähigkeit des WAT-1 in diesen Populationen ist nicht systematisch untersucht [2].

Ein häufiger Fehler ist es, das WAT-1 nur als einmalige Punktzahl in Ruhe zu erheben. Das Instrument setzt voraus, dass die drei dokumentationsbasierten Items die letzten 12 Stunden abdecken und dass die direkten Beobachtungen bei gesteigerten Reizen gemäß Protokoll erfolgen. Das Auslassen der Stimulationsphase oder eine Beurteilung nur in Ruhe führt zu systematisch zu niedrigen Punktzahlen [1].

Eine weitere Fallgrube ist die Verwechslung von Entzugssymptomen mit Schmerz oder Delir. Tremor, Agitation und Schwitzen können bei allen drei Zuständen auftreten. Das WAT-1 sollte daher zusammen mit gesonderten Beurteilungen von Schmerz und Delir verwendet werden, nicht als eigenständiges Screeninginstrument für Verwirrtheit bei einem Kind, dessen Sedierung nicht ausgeschlichen wird [3, 4].

Quellen

1. Franck LS, Harris SK, Soetenga DJ et al. The Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1): an assessment instrument for monitoring opioid and benzodiazepine withdrawal symptoms in pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2008;9(6):573-80. PMID: 18838937
2. Franck LS, Scoppettuolo LA, Wypij D et al. Validity and generalizability of the Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1) for monitoring iatrogenic withdrawal syndrome in pediatric patients. Pain 2012;153(1):142-8. PMID: 22093817
3. Ávila-Alzate JA, Gómez-Salgado J, Romero-Martín M et al. Assessment and treatment of the withdrawal syndrome in paediatric intensive care units: Systematic review. Medicine (Baltimore) 2020;99(5):e18502. PMID: 32000360
4. MacDonald I, de Goumoëns V, Marston M et al. Effectiveness, quality and implementation of pain, sedation, delirium, and iatrogenic withdrawal syndrome algorithms in pediatric intensive care: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr 2023;11:1204622. PMID: 37397149