CIWA-B (Benzodiazepinentzug)

Klinischer Hintergrund

Wenn eine Patientin oder ein Patient nach Langzeitgebrauch oder hochdosiertem Missbrauch von Benzodiazepinen ausgeschlichen werden soll, besteht die klinische Herausforderung darin, echte Entzugssymptome von einem Wiederauftreten der ursprünglich behandelten Grunderkrankung sowie von einer allgemeinen Angst vor dem Ausschleichen selbst zu unterscheiden. Ohne ein strukturiertes Instrument werden die Dosisanpassungen willkürlich: ein zu rasches Ausschleichen birgt das Risiko von Krampfanfällen und Delir, ein zu langsames verlängert die Behandlung unnötig und verstärkt das Erleben der Patientin oder des Patienten, der Entzug sei unerträglich.

Die CIWA-B erfüllt diese Funktion, indem sie den Schweregrad der Entzugssymptome bei wiederholten Erhebungen während des Ausschleichens quantifiziert. Der Score soll leiten, ob die Dosisreduktion im geplanten Tempo fortgesetzt werden kann, ob sie pausiert werden soll oder ob eine vorübergehende Dosiserhöhung erforderlich ist. Es handelt sich um ein symptomgesteuertes Instrument, nicht um einen diagnostischen Test für eine Benzodiazepinabhängigkeit.

Berechnung der CIWA-B

Die CIWA-B besteht aus 20 bepunkteten Items: drei beobachtete Zeichen (Ruhelosigkeit/Agitation, Tremor bei ausgestreckten Armen, Schwitzen) und 17 selbstberichtete Symptome. Jedes Item wird auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Der Gesamtscore berechnet sich als:

$$\text{CIWA-B} = \sum_{i=1}^{20} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

Der theoretische Wertebereich liegt zwischen 0 und 80. Die ursprüngliche Skala enthält zudem zwei Fragen zur Schlaflatenz, die erfasst, aber nicht in die Gesamtsumme einbezogen werden, was erklärt, warum die Originalpublikation 22 Items zählt, während die Gesamtsumme 20 Items umfasst.

Die Ableitungsstudie wurde von Busto, Sykora und Sellers an der Addiction Research Foundation in Toronto durchgeführt und 1989 publiziert [1]. Die Daten stammten aus zwei Kohorten: 23 Patientinnen und Patienten mit hochdosiertem Benzodiazepinmissbrauch (mittlere Dosis entsprechend Diazepam 150 mg/Tag, Spanne 40 bis 500 mg) und 40 Langzeitanwenderinnen und -anwender in therapeutischen Dosen, die zu Placebo (n=19) oder fortgesetztem Diazepam (n=21, mittlere Dosis 15 mg/Tag, Spanne 5 bis 40 mg, mittlere Anwendungsdauer 72 Monate, Spanne 6 bis 240 Monate) randomisiert wurden. Von 104 mit mehreren Erhebungsinstrumenten gemessenen Symptomen wurden die 22 Items ausgewählt, die statistisch zwischen Baseline und der kritischen Entzugsphase bei den Hochdosispatientinnen und -patienten beziehungsweise zwischen Placebo und Diazepam bei den Niedrigdosispatientinnen und -patienten unterschieden, mittels Kontingenztafeln und logistischer Regression. Dies bedeutet, dass die Skala konstruiert wurde, um genau jene Symptome zu erfassen, die für den Benzodiazepinentzug spezifisch sind, und nicht die allgemeine Psychopathologie.

Interpretation in der Praxis

Die CIWA-B ist für den seriellen Einsatz gedacht, idealerweise täglich während des aktiven Ausschleichens. Ein einzelner Wert ist weniger aussagekräftig als der Trend über die Zeit. Die Interpretationsbänder des Rechners übersetzen sich wie folgt in klinisches Handeln:

Wichniak et al. verwendeten einen Anstieg der CIWA-B um mehr als 14 Punkte gegenüber der Baseline als Grenze zur Definition eines "schweren Entzugs" in einer Kohorte von 14 depressiven Patientinnen und Patienten, die Benzodiazepine ausschlichen [2]. Dieser Schwellenwert liegt innerhalb des leichten bis mäßigen Bandes des Rechners und spiegelt wider, dass auch mäßige Punktzunahmen gegenüber der Baseline der Patientin oder des Patienten klinisch bedeutsam sein können, insbesondere bei therapeutischen Dosen, bei denen das Ausgangsniveau oft niedrig ist.

Validierung und Leistung

Die formale psychometrische Validierung der CIWA-B ist im Vergleich zu vielen anderen klinischen Skalen begrenzt. Die Ableitungsstudie konzentrierte sich auf die Itemselektion durch statistische Diskrimination zwischen Entzug und Nicht-Entzug, nicht auf die Etablierung einer c-Statistik oder einer Kalibrierung gegen ein externes Outcome [1].

Busto et al. verwendeten die CIWA-B (in der Publikation als CIWA-Benzo bezeichnet) in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 65 gesunden männlichen Probanden, die 36 Tage lang mit Lorazepam 3 mg/Tag behandelt und dann abgesetzt wurden [3]. Die Skala detektierte signifikant mehr und schwerere Symptome (insbesondere Insomnie und Müdigkeit) nach dem Absetzen von Lorazepam im Vergleich zu Placebo und Ipsapiron (p < 0,05). Dies bestätigt, dass die CIWA-B empfindlich genug ist, um einen Entzug auch nach kurzzeitiger Gabe therapeutischer Dosen zu erfassen, was ihren Anwendungsbereich über die ursprüngliche Hochdosiskohorte hinaus erweitert.

McGregor et al. verwendeten eine Auswahl von sechs Items der CIWA-B, um ein symptomgesteuertes Ausschleichen bei 44 Benzodiazepinanwenderinnen und -anwendern in einer randomisierten Studie zu steuern [4]. Die symptomgesteuerte Methode war ebenso wirksam wie das Ausschleichen mit fester Dosis hinsichtlich Entzugsschweregrad, Verweildauer, Gesamtdiazepamdosis und Behandlungsergebnis. Die Studie zeigt, dass die CIWA-B in komprimierter Form zur klinischen Entscheidungsunterstützung eingesetzt werden kann, die vollständige Skala jedoch ein breiteres Symptomprofil liefert.

Eine Studie, die AUC, Sensitivität oder Spezifität der CIWA-B gegen ein definiertes Outcome (z. B. Krampfanfälle, Delir, Rückfall) berichtet, konnte in der Literatur nicht identifiziert werden. Dies ist eine wichtige Einschränkung: Die Skala misst den Schweregrad der Symptome, doch ihre Fähigkeit, schwere Komplikationen vorherzusagen, ist nicht systematisch evaluiert.

Einschränkungen

Die CIWA-B wurde spezifisch für den Benzodiazepinentzug entwickelt und sollte nicht für den Alkohol- oder Opioidentzug verwendet werden, bei denen sich Symptomprofil und Risikomuster unterscheiden. Für den Alkoholentzug gibt es die CIWA-Ar, eine separate Skala mit teils überlappenden, aber nicht austauschbaren Items.

Die Skala wurde primär bei Patientinnen und Patienten mit hochdosiertem Missbrauch sowie bei Langzeitanwenderinnen und -anwendern von Diazepam in therapeutischen Dosen abgeleitet. Patientinnen und Patienten, die kurzwirksame Benzodiazepine (Lorazepam, Alprazolam) einnehmen, können ein Entzugsmuster mit rascherem Symptombeginn und stärker intermittierendem Verlauf zeigen, als es in der ursprünglichen Kohorte abgebildet ist, in der die Plasmakonzentrationen täglich verfolgt wurden, um die kritische Phase zu identifizieren [1].

Siebzehn von 20 Items sind selbstberichtet, was den Score empfindlich gegenüber der Fähigkeit und Bereitschaft der Patientin oder des Patienten macht, Symptome mitzuteilen. Patientinnen und Patienten mit kognitiver Einschränkung, schwerer Agitation oder psychotischer Symptomatik können nicht zuverlässig beurteilt werden. Drei beobachtete Items (Ruhelosigkeit, Tremor, Schwitzen) können die Beurteilung nicht allein tragen.

Die beiden Fragen zur Schlaflatenz, die erfasst, aber nicht bepunktet werden, können dennoch klinisch informativ sein. Schlafstörungen gehören zu den ausgeprägtesten und langanhaltendsten Symptomen beim Benzodiazepinentzug, und Behandelnde sollten sie gesondert festhalten, auch wenn sie nicht zur Gesamtsumme beitragen.

Die aktuelle ASAM-Leitlinie zum Benzodiazepinausschleichen (2025) betont, dass das Ausschleichen individualisiert werden soll und dass Dosisreduktionen von 5 bis 10 Prozent alle zwei bis vier Wochen ein sinnvoller Ausgangspunkt sind, ohne 25 Prozent alle zwei Wochen zu überschreiten [5]. Die Leitlinie empfiehlt, die Patientin oder den Patienten bei jeder Dosisreduktion hinsichtlich Entzugssymptomen zu überwachen und das Ausschleichen bei signifikanten Symptomen zu verlangsamen oder zu pausieren, nennt die CIWA-B jedoch nicht ausdrücklich als obligatorisches Instrument. Dies bedeutet, dass die CIWA-B ein Werkzeug für diejenigen ist, die die Symptomüberwachung strukturieren möchten, und kein Erfordernis nach den geltenden Leitlinien.

Quellen

1. Busto UE, Sykora K, Sellers EM. A clinical scale to assess benzodiazepine withdrawal. J Clin Psychopharmacol. 1989;9(6):412–6. PMID: 2574193
2. Wichniak A, Brunner H, Ising M, et al. Impaired hypothalamic-pituitary-adrenocortical (HPA) system is related to severity of benzodiazepine withdrawal in patients with depression. Psychoneuroendocrinology. 2004;29(9):1101–8. PMID: 15219633
3. Busto UE, Naranjo CA, Bremner KE, et al. Safety of ipsapirone treatment compared with lorazepam: discontinuation effects. J Psychiatry Neurosci. 1998;23(1):35–44. PMID: 9505058
4. McGregor C, Machin A, White JM. In-patient benzodiazepine withdrawal: comparison of fixed and symptom-triggered taper methods. Drug Alcohol Rev. 2003;22(2):175–80. PMID: 12850904
5. Brunner E, Chen CA, Klein T, et al. Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. J Gen Intern Med. 2025;40(12):2814–59. PMID: 40526204