Belastungstest auf dem Fahrradergometer

Der Wert der Ergometrie liegt nicht in der ST-Senkung allein, sondern im Gesamtbild: Leistungsfähigkeit, Symptome, Blutdruckverhalten, Herzfrequenzverhalten, Arrhythmien und Erholung. Ein Patient, der bei niedriger Belastung mit einem Blutdruckabfall abbricht, ist auch bei normalen ST-Strecken ein Hochrisikopatient, während eine isolierte ST-Senkung bei einer Frau mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit meist falsch positiv ist.

Indikationen

• Abklärung von Thoraxschmerzen mit intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit.
• Beurteilung von Leistungsfähigkeit und Symptomen bei bekannter Herzerkrankung.
• Risikobeurteilung nach Myokardinfarkt oder vor einer Revaskularisation.
• Beurteilung des Therapieeffekts bei stabiler Angina pectoris.
• Belastungsinduzierte Arrhythmien oder belastungsinduzierte Synkope.
• Beurteilung der chronotropen Funktion und der Schrittmachereinstellung.
• Präoperative Funktionsbeurteilung vor größeren Eingriffen.

Bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit sind die meisten positiven Befunde falsch positiv; bei hoher Wahrscheinlichkeit trägt ein negativer Test wenig bei. Bildgebende Verfahren (Koronar-CT, Myokardszintigrafie, Stressechokardiografie) haben eine höhere diagnostische Sicherheit.

Kontraindikationen

Absolut:

• Akutes Koronarsyndrom innerhalb von 48 Stunden oder bestehende instabile Angina pectoris.
• Unkontrollierte symptomatische Arrhythmie.
• Symptomatische schwere Aortenklappenstenose.
• Dekompensierte Herzinsuffizienz.
• Akute Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose.
• Akute Myokarditis, Perikarditis oder Endokarditis.
• Akute Aortendissektion.
• Körperliche Unfähigkeit, die Untersuchung sicher durchzuführen.

Relativ:

Ein Ruhe-EKG, das eine ST-Beurteilung unmöglich macht — Linksschenkelblock, Schrittmacherrhythmus, Präexzitation, Digitalis-Effekt, ausgeprägte Linkshypertrophie mit ST-T-Veränderungen — begründet eine bildgebende Untersuchung anstelle der einfachen Ergometrie.

Vorbereitung und Material

• Fahrradergometer mit drehzahlunabhängiger, leistungsgesteuerter Bremse; 12-Kanal-EKG mit kontinuierlicher Registrierung; automatische oder manuelle Blutdruckmessung.
• Notfallwagen mit Defibrillator, Sauerstoff, Absaugung und Notfallmedikamenten im Raum.
• Personal mit aktueller Reanimationsqualifikation; ärztliche Präsenz verfügbar.

Patientenvorbereitung:

• Eine leichte Mahlzeit ist erlaubt; keine größere Mahlzeit, kein Kaffee und kein Nikotin in den letzten 2–3 Stunden.
• Bequeme Kleidung und Schuhe.
• Betablocker: werden 2–3 Tage vor der Untersuchung nur dann abgesetzt, wenn die Fragestellung rein diagnostisch ist und die Zielfrequenz erreicht werden muss, damit die Untersuchung schlüssig wird. Bei Funktions- und Prognosebeurteilung, bei der Arrhythmieabklärung, bei bekannter koronarer Herzkrankheit und bei der Beurteilung des Therapieeffekts wird die Medikation beibehalten — ein abruptes Absetzen birgt ein Rebound-Risiko. Der zuweisende Arzt soll dazu Stellung genommen haben; dokumentieren, was gilt.
• Nitroglycerin wird beibehalten; im Befund vermerken.
• Rasur und sorgfältige Hautvorbereitung an den Elektrodenstellen — Bewegungsartefakte ruinieren eine Ergometrie häufiger als alles andere.

Ein Ruhe-EKG sowohl im Liegen als auch im Sitzen registrieren sowie den Ruheblutdruck an beiden Armen messen.

Durchführung

1. Belastungsprotokoll: mit 25–50 W beginnen und um 10–25 W pro Minute steigern oder um 25–50 W alle drei Minuten. So anpassen, dass die Gesamtbelastungsdauer 8–12 Minuten beträgt — kürzer liefert unzureichende Information, länger wird durch lokale Muskelermüdung statt durch das Herz begrenzt.
2. Trittfrequenz 50–70 Umdrehungen pro Minute, gleichmäßig gehalten.
3. EKG kontinuierlich, Ausdruck jede Minute und bei Symptomen.
4. Blutdruck alle zwei Minuten und bei Symptomen.
5. Aktiv nach Thoraxschmerzen, Atemnot und Beinermüdung fragen; den Patienten die Anstrengung nach der Borg-RPE-Skala 6–20 einschätzen lassen.
6. Zu maximaler Anstrengung ermutigen. Die Zielfrequenz lässt sich als 220 − Lebensalter abschätzen, die Untersuchung soll jedoch bis zur Symptombegrenzung geführt werden, nicht bis zu einer Zahl.
7. Erholung: EKG und Blutdruck nach Belastungsende mindestens 6 Minuten lang weiter registrieren, mit sitzendem Patienten. Der Großteil der ST-Senkungen tritt hier auf oder bleibt hier bestehen.

Abbruchkriterien

flowchart TD
  A[Laufende Belastung, kontinuierliches EKG und Blutdruck alle zwei Minuten] --> B{ST-Hebung ≥ 1 mm in einer Ableitung ohne Q-Zacke, außer aVR, aVL und V1?}
  B -- Ja --> Z[Sofort abbrechen]
  B -- Nein --> C{Systolischer Blutdruckabfall > 10 mmHg bei steigender Belastung?}
  C -- Ja, mit weiteren Ischämiezeichen --> Z
  C -- Ja, ohne weitere Ischämiezeichen --> Y[Relatives Kriterium - gegen die Indikation abwägen]
  C -- Nein --> D{Anhaltende ventrikuläre Tachykardie, AV-Block II-III mit hämodynamischer Beeinträchtigung oder mittelschwere bis schwere Angina pectoris?}
  D -- Ja --> Z
  D -- Nein --> E{Zyanose, Blässe, Kaltschweißigkeit, Ataxie, Schwindel oder Präsynkope?}
  E -- Ja --> Z
  E -- Nein --> F{Ausgeprägte ST-Senkung, hypertensive Reaktion, andere Arrhythmie, neu aufgetretener Schenkelblock, schwere Dyspnoe oder Claudicatio?}
  F -- Ja --> Y
  F -- Nein --> G{Der Patient möchte aufhören oder ist symptombegrenzt?}
  G -- Ja --> H[Planmäßig beenden und in der Erholungsphase weiter registrieren]
  G -- Nein --> A
  Z --> H
  Y --> H

Absolut:

• ST-Hebung ≥ 1 mm in einer Ableitung ohne Q-Zacke (außer aVR, aVL und V1).
• Systolischer Blutdruckabfall > 10 mmHg unter steigender Belastung, mit weiteren Ischämiezeichen.
• Mittelschwere bis schwere Angina pectoris.
• Anhaltende ventrikuläre Tachykardie.
• AV-Block II–III, der unter Belastung auftritt und die Hämodynamik beeinträchtigt.
• Zeichen einer verminderten Perfusion: Zyanose, Blässe, Kaltschweißigkeit.
• Neurologische Symptome, Ataxie, Schwindel, Präsynkope.
• Technisch unmögliche Überwachung.
• Der Patient möchte aufhören.

Relativ: ausgeprägte ST-Senkung (> 2 mm horizontal oder deszendierend), Blutdruckabfall ohne weitere Ischämiezeichen, zunehmende Thoraxschmerzen, Arrhythmien, die keine anhaltende VT sind, ein unter Belastung auftretender Schenkelblock, der nicht von einer VT unterschieden werden kann, hypertensive Reaktion (systolisch > 250 mmHg und/oder diastolisch > 115 mmHg), ausgeprägte Dyspnoe oder Claudicatio.

Die Liste folgt den Exercise Standards der AHA. Schwedische Labore wenden eigene, oft striktere Methodenbeschreibungen an — mehrere Regionen brechen bei einem systolischen Druck ≥ 280 mmHg ab, bei einem systolischen Abfall ≥ 15 mmHg bei einer Messung oder ≥ 10 mmHg bei wiederholten Messungen sowie bei einer ST-Senkung ≥ 3–4 mm. Der lokalen Methodenbeschreibung folgen und die Zahlen nicht vermischen.

Interpretation

Für ein hohes Risiko sprechen: ST-Senkung bei niedriger Belastung, ST-Senkung in vielen Ableitungen, ST-Senkung, die mehr als fünf Minuten in der Erholung bestehen bleibt, Blutdruckabfall, ST-Hebung, geringe Leistungsfähigkeit und VT.

Im Befund angeben, an welcher Stelle des Verlaufs die Befunde auftraten, bei welcher Belastung und Frequenz und welche Symptome bestanden. „Positive Ergometrie" ohne Kontextangaben ist kein brauchbarer Befund.

Die Sensitivität liegt bei etwa 60–70 % und die Spezifität bei 70–80 %, die Sensitivität variiert jedoch stark mit der Ausdehnung der Erkrankung: unter 50 % bei Eingefäßerkrankung und etwa 85 % bei Dreigefäß- oder Hauptstammerkrankung. Falsch positive Befunde sind bei Frauen häufiger, ebenso bei Linksherzhypertrophie, Digitalistherapie, Hypokaliämie und bei ST-Veränderungen bereits in Ruhe.

Komplikationen

Schwerwiegende Ereignisse treten in etwa 1 von 10 000 Untersuchungen auf: Myokardinfarkt, anhaltende ventrikuläre Arrhythmie, Herzstillstand und Tod. Häufiger, aber leichter sind vasovagale Reaktionen, muskuloskelettale Schmerzen, Schwindel und eine ausgeprägte hypertensive Reaktion. Über den Ausgang entscheidet, wenn es eintritt, die Bereitschaft im Raum, nicht die Statistik.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Den Patienten unter Überwachung sitzen lassen, bis Herzfrequenz, Blutdruck und EKG normalisiert sind, mindestens 6 Minuten, länger bei Symptomen oder fortbestehenden Veränderungen. Abgesetzte Betablocker werden am selben Tag wieder angesetzt.

Häufige Fallstricke

• Die Untersuchung wird zu früh abgebrochen, bei submaximaler Belastung, und als negativ berichtet — sie ist nicht schlüssig, nicht negativ.
• Eine zu rasche Belastungssteigerung führt dazu, dass die Beine aufgeben, bevor das Herz belastet wurde.
• Beibehaltene Betablocker machen die Zielfrequenz bei einer diagnostischen Untersuchung unerreichbar.
• Die Erholungsphase wird verkürzt. Ein großer Teil der ST-Senkungen tritt erst dort auf.
• ST-Interpretation an einem EKG, das nicht interpretierbar ist — Linksschenkelblock, Schrittmacherrhythmus oder Präexzitation.
• Eine Ergometrie bei einem Patienten mit niedriger Vortestwahrscheinlichkeit erzeugt falsch positive Befunde und unnötige Abklärungen.
• Ein Befund ohne Zusammenhang. Belastung, Frequenz, Symptome und zeitlicher Verlauf gehören zum Befund.