Basismaßnahmen der Reanimation (BLS)

Die Basismaßnahmen der Reanimation (engl. Basic Life Support, BLS) können von jedem durchgeführt werden, auch von Laien. Sie umfassen das rasche Erkennen des Herzstillstands, den Notruf, hochwertige Thoraxkompressionen, die Beatmung und den Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators (AED). Wie Tabelle 1 zeigt, ist BLS eine außerordentlich wirksame Behandlung mit einer sehr niedrigen Number needed to treat (NNT).

BLS wurde primär für den außerklinischen Herzstillstand (engl. out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) entwickelt, ist aber in jedem Umfeld anwendbar, bis erweiterte lebensrettende Maßnahmen (ALS) durch medizinisches Fachpersonal beginnen können (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Das Ziel der Basismaßnahmen ist es, den Patienten am Leben zu halten, bis Ressourcen und Kompetenz für ALS verfügbar sind. Schnell durchgeführte Basismaßnahmen können bei plötzlichem Herzstillstand aber bereits ausreichen, um den Patienten zu reanimieren, insbesondere wenn ein AED verfügbar ist und korrekt angewendet wird. Nach Daten des schwedischen Reanimationsregisters ist die Ausbildung von Laien und Ersthelfern (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst, Sicherheitsdienste) in BLS der Schlüssel zur Verbesserung der Ergebnisse beim OHCA und möglicherweise der stärkste einzelne Faktor für die Zunahme der Überlebensraten.

Tabelle 1. Number needed to treat (NNT) für Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation. AED = automatisierter externer Defibrillator.

Number needed to treat (NNT): Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um einen Patienten zu retten. Bei einer NNT von 10 müssen 10 Personen behandelt werden, damit 1 Person profitiert.

Basismaßnahmen der Reanimation (BLS) umfassen das rasche Erkennen und Behandeln lebensbedrohlicher Zustände und Verletzungen, darunter Herzstillstand, Ertrinken, Trauma, Asphyxie und Atemstillstand. BLS kann von Laien, Rettungssanitätern, Pflegekräften, Notfallsanitätern und Ärzten durchgeführt werden und wird fortgesetzt, bis erweiterte lebensrettende Maßnahmen (ALS) beginnen können. Beim Herzstillstand umfasst BLS hochwertige Thoraxkompressionen, Beatmung und den Einsatz eines AED. BLS-Kurse werden weltweit von zertifizierten Instruktoren angeboten.

Der Ablauf im Überblick: Prüfen, Rufen, Drücken

In Deutschland, Österreich und der Schweiz wird die Laienreanimation unter dem Merksatz Prüfen, Rufen, Drücken vermittelt. Die folgende Übersicht fasst den Ablauf zusammen.

flowchart TD
    A["Eigensicherung: Ist die Situation sicher?"] --> B["Ansprechen und Schütteln: Reaktion?"]
    B -->|"Reaktion vorhanden"| B1["Weiter beobachten, Hilfe holen"]
    B -->|"Keine Reaktion"| C["Atemweg freimachen: Kopf überstrecken, Kinn anheben"]
    C --> D["Atmung prüfen (maximal 10 s)"]
    D -->|"Normale Atmung"| D1["Stabile Seitenlage, Notruf 112, Überwachung"]
    D -->|"Keine oder nicht normale Atmung"| E["Notruf 112 (Lautsprecher), AED holen lassen"]
    E --> F["Thoraxkompressionen 30, Beatmung 2"]
    F --> G["AED anschließen, Anweisungen folgen"]
    G --> H["Fortsetzen bis Rettungsdienst übernimmt oder Lebenszeichen auftreten"]

1. Eigensicherung

Der erste Schritt ist die Beurteilung der Einsatzstelle. BLS darf nur begonnen werden, wenn die Situation für Helfer, Patient und Umstehende sicher ist. Gegebenenfalls ist der Patient oder der Helfer an einen sicheren Ort zu bringen (z. B. bei Verkehrsunfällen, Strom, Rauch oder Gas).

2. Herzstillstand feststellen

Bei einem Kollaps (außerhalb oder innerhalb des Krankenhauses) besteht die erste Aufgabe darin zu klären, ob ein Herzstillstand vorliegt. Der Herzstillstand wird durch folgende Untersuchungen bestätigt:

• Reaktion: Reagiert der Patient auf Ansprechen und Schütteln an den Schultern? Laut ansprechen und fragen, ob er wach ist.

• Atmung: Atemweg öffnen, indem der Kopf nach hinten überstreckt und das Kinn angehoben wird. Atmet der Patient normal? Höchstens 10 Sekunden lang sehen, hören und fühlen.

• Pulspalpation: Arteria carotis, Arteria femoralis oder Arteria radialis.

Nach den aktuellen Leitlinien müssen Laien die dritte Untersuchung nicht durchführen, da die sichere Beurteilung des Pulses Training und Erfahrung erfordert. Für Laien genügen daher die Untersuchungen 1 und 2, um einen Herzstillstand anzunehmen. Medizinisches Fachpersonal soll alle drei Untersuchungen durchführen, die Pulskontrolle aber nicht länger als 10 Sekunden ausdehnen. Bei Unsicherheit wird wie bei einem Herzstillstand vorgegangen.

Die Beurteilung der Hautfarbe ist zur Bestätigung des Herzstillstands nicht erforderlich. Die Haut ist blass oder zyanotisch, was je nach Hauttyp schwer zu erkennen sein kann.

Für Laien genügt die Feststellung einer fehlenden oder nicht normalen Atmung, um den Rettungsdienst zu alarmieren und mit der Reanimation zu beginnen.

Schnappatmung vor der Apnoe

Ein Herzstillstand tritt kurz nach einem Atemstillstand (Apnoe) ein, unabhängig von der Ursache. Wer nicht atmet, entwickelt deshalb einen Herzstillstand. In den ersten Minuten nach einem Herzstillstand kann eine Schnappatmung (agonale Atmung: unregelmäßige, langsame, schnarchende Atemzüge) auftreten. Die Schnappatmung ist keine normale Atmung und wird einer Apnoe gleichgesetzt. Sie wird von Laien häufig fehlgedeutet und ist ein wichtiger Grund dafür, dass Herzstillstände nicht erkannt werden.

3. Maßnahmen nach der Feststellung des Herzstillstands

• Alarmieren: Beim außerklinischen Herzstillstand den Rettungsdienst über die europaweit gültige Notrufnummer 112 alarmieren. Beim innerklinischen Herzstillstand wird das Reanimationsteam alarmiert.

• Wenn möglich, wird ein Umstehender beauftragt, den Notruf abzusetzen. Der Lautsprecher des Telefons wird aktiviert, damit die Anweisungen der Leitstelle (Telefonreanimation) befolgt werden können.

• Wenn möglich, wird ein weiterer Umstehender losgeschickt, um einen AED zu holen.

• Beginnen: Mit der Reanimation beginnen (siehe unten).

Frühes Erkennen einer Atemwegsverlegung

Wenn der Patient einen Puls hat, aber nicht atmet, sollte der Rachen auf Fremdkörper untersucht werden, die den Atemweg verlegen. Wird ein Fremdkörper gesehen, wird versucht, ihn manuell zu entfernen. Alternativ kommt der Heimlich-Handgriff in Betracht.

Fremdkörperaspiration und Heimlich-Handgriff (Oberbauchkompressionen)

Beim Heimlich-Handgriff wird Druck auf die Unterseite des Zwerchfells ausgeübt. Dadurch werden die Lungen komprimiert und Luft wird nach außen gepresst. So kann ein Fremdkörper in den oberen Atemwegen ausgestoßen werden. Das Vorgehen bei einem bei Bewusstsein befindlichen Erwachsenen mit schwerer Atemwegsverlegung (kann nicht sprechen, atmet nicht oder nur geräuschvoll, kann nicht husten) ist wie folgt (Abbildung 1):

• Den Patienten zum Husten auffordern, solange der Husten noch effektiv ist.

• Hinter den Patienten treten und ihn nach vorn beugen, sodass der Kopf unter das Niveau des Brustkorbs gelangt.

• 5 kräftige Schläge mit dem Handballen zwischen die Schulterblätter geben.

• Bleibt dies erfolglos: 5 Oberbauchkompressionen (Heimlich-Handgriff). Dazu die Arme von hinten um den Oberbauch des Patienten legen, die Hände zu einer Faust zusammenführen und ruckartig nach hinten oben ziehen.

• Beide Maßnahmen im Wechsel wiederholen, bis der Fremdkörper ausgestoßen wird oder der Patient das Bewusstsein verliert. Dann wird mit der Reanimation begonnen.

Bei Säuglingen werden keine Oberbauchkompressionen durchgeführt. Stattdessen wechseln sich 5 Rückenschläge und 5 Thoraxkompressionen ab.

Abbildung 1. Heimlich-Handgriff (Oberbauchkompressionen).

Verzicht auf Reanimationsmaßnahmen

Etwa 90% aller Patienten mit plötzlichem außerklinischem Herzstillstand versterben innerhalb von 30 Tagen, die Mehrzahl davon in den ersten Stunden. In einem erheblichen Teil dieser Fälle wird die Reanimation begonnen, obwohl der Patient bereits tot ist oder mit Sicherheit versterben wird. Die Rechtfertigung für den Beginn der Reanimation liegt darin, dass in der akuten Situation mehrere entscheidende Parameter (Patientenwille, Begleiterkrankungen, No-Flow-Zeit, Low-Flow-Zeit usw.) unsicher oder unbekannt sind. Es gibt jedoch Hinweise, die stark darauf hindeuten, dass der Patient versterben wird oder bereits biologisch tot ist.

• Sichere Todeszeichen (Totenstarre, Totenflecke, Fäulnis, mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen) schließen eine Reanimation aus.

• Bei unbeobachtetem Herzstillstand und kalter Haut ist ein Überleben sehr unwahrscheinlich (Ausnahmen: Hypothermie und Ertrinken, siehe Herzstillstand bei Hypothermie).

• Das Überleben beträgt nur 0,5%, wenn alle drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:

  • unbeobachteter Herzstillstand,
  • keine präklinische Defibrillation,
  • keine ROSC (Wiedererlangen eines Spontankreislaufs).

• Ein dokumentierter Patientenwille (z. B. Patientenverfügung oder Reanimationsverzicht, engl. do not attempt resuscitation, DNAR) ist zu beachten, sofern er eindeutig vorliegt und auf die aktuelle Situation zutrifft.

Die mediane Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes beträgt weltweit etwa 10 Minuten und damit mehr als das Doppelte der in Leitlinien angestrebten Zeit (4 bis 6 Minuten). Ohne hochwertige Reanimation vor dem Eintreffen des Rettungsdienstes sind die Schäden bei Eintreffen daher oft schon sehr schwer. Die Laienreanimation ist entscheidend, um irreversible Schäden hinauszuzögern, bis der Rettungsdienst eintrifft und die erweiterten Maßnahmen beginnen können.

Präkordialer Faustschlag (Thumpversion)

Ein kräftiger, rascher mechanischer Impuls auf das Herz kann in seltenen Fällen eine ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern beenden. Die Evidenz für den präkordialen Faustschlag ist sehr schwach. Er sollte nur eingesetzt werden, wenn keine andere Möglichkeit zur Defibrillation oder Kardioversion besteht, typischerweise bei beobachtetem, monitorüberwachtem Herzstillstand. Der Schlag wird mit der Ulnarseite der Faust auf die untere Sternumhälfte geführt und muss kräftig sein.

Stehen andere Möglichkeiten zur Defibrillation oder Kardioversion zur Verfügung (Defibrillator, Amiodaron, Lidocain usw.), soll kein präkordialer Faustschlag erfolgen, da er die leitliniengerechte Reanimation verzögern kann.

Kardiopulmonale Reanimation (CPR) im Rahmen von BLS

Jeder kann die Basismaßnahmen der Reanimation durchführen.

Die Basismaßnahmen können von medizinischem Fachpersonal, Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst und Laien durchgeführt werden. Sie umfassen Thoraxkompressionen und Beatmung. Zunehmend wird auch der AED bereits im Rahmen der Basismaßnahmen eingesetzt. Das ist möglich, weil AED einfach zu bedienen sind und an immer mehr öffentlichen Orten zur Verfügung stehen. In einigen Ländern und Regionen kann die Leitstelle über die Ortungsfunktion von Smartphones freiwillige Ersthelfer alarmieren und auch zum nächsten AED schicken. Deshalb trifft der Rettungsdienst zunehmend auf einen Patienten, an den bereits ein Defibrillator angeschlossen ist.

Die Basismaßnahmen bestehen aus vier Komponenten:

• Thoraxkompressionen: Herzdruckmassage durchführen.

• Atemweg: Atemweg freimachen und freihalten.

• Beatmung: Atemspende bzw. Beatmung durchführen.

• AED: AED anschließen und einsetzen, sofern verfügbar.

Thoraxkompressionen

Abbildung 2. Durchführung von Thoraxkompressionen.

• Der Handballen einer Hand wird auf die untere Hälfte des Sternums gelegt, die zweite Hand darüber.

• Der Brustkorb wird mit gestreckten Armen komprimiert. Die Ellbogen dürfen nicht gebeugt werden. Die Kompressionsarbeit sollte aus dem Oberkörper und der Rückenmuskulatur erfolgen, was effektivere Kompressionen ermöglicht.

• Die Frequenz beträgt 100 bis 120 Kompressionen pro Minute.

• Das Sternum wird 5 bis 6 cm tief eingedrückt (nicht tiefer als 6 cm).

• Nach jeder Kompression muss der Brustkorb vollständig und rasch entlastet werden, ohne die Hände vom Brustkorb zu nehmen und ohne sich aufzustützen.

Verhältnis von Kompressionen zu Beatmungen

Das Kompressions-Ventilations-Verhältnis gibt an, wie viele Thoraxkompressionen auf wie viele Beatmungen kommen. In den verschiedenen Situationen gilt:

Bei Kindern werden nach den ERC-Leitlinien zu Beginn fünf initiale Beatmungen gegeben, bevor die Thoraxkompressionen beginnen. Ausführlich werden die Besonderheiten der Reanimation im Kindesalter in den pädiatrischen Leitlinien dargestellt.

Wenn nicht sofort defibrilliert werden kann, sind Thoraxkompressionen die wichtigste einzelne Maßnahme, um einen Patienten mit Herzstillstand zu reanimieren. Hochwertige Kompressionen können ein Herzzeitvolumen von 20 bis 25% des normalen Kreislaufs erzeugen (vorausgesetzt, die Klappen funktionieren normal).

Mechanismen des Herzzeitvolumens

Die kardiopulmonale Reanimation erzeugt einen Kreislauf durch Druckschwankungen im Thorax. Details finden sich im Artikel Die Physiologie der kardiopulmonalen Reanimation. Zusammengefasst führen Kompression und Dekompression des Brustkorbs zu Schwankungen des intrathorakalen Drucks. In der Dekompressionsphase ermöglicht der niedrige Druck im rechten Vorhof einen passiven Bluteinstrom in den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel. In der Kompressionsphase steigt dagegen der gesamte intrathorakale Druck, und damit der Druck in allen Geweben und Herzhöhlen. Bei normaler Klappenfunktion wird das Blut dadurch antegrad in Richtung Aorta und somit in die Koronar- und Hirnarterien ausgeworfen.

Das Herz kann nur wieder anspringen, wenn der koronare Fluss ausreicht. Der koronare Perfusionsdruck (CPP) muss mindestens 15 mmHg betragen, um eine elektrische Aktivität des Herzens auszulösen. Diese ist Voraussetzung für die mechanische Herzfunktion und das Erreichen einer ROSC. Je höher der koronare Perfusionsdruck ist, desto wahrscheinlicher ist es, elektrische Aktivität auszulösen und ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern erfolgreich zu defibrillieren (Ewy et al.). Unterbrechungen der Kompressionen senken den koronaren Perfusionsdruck sofort, und es dauert viele wertvolle Sekunden, ihn wieder aufzubauen.

Reanimation nur mit Thoraxkompressionen (Hands-only-CPR)

Die Reanimation nur mit Thoraxkompressionen (Hands-only-CPR, Compression-only-CPR) ist beim außerklinischen Herzstillstand möglicherweise der Standardreanimation gleichwertig (Jerkeman et al., Riva et al.). Sie kann daher empfohlen werden, wenn der Helfer unsicher oder nicht bereit ist, zu beatmen. Bei der Telefonreanimation durch die Leitstelle wird Laien meist die alleinige Herzdruckmassage angeleitet.

Kompressionsfraktion

Die Zahl und die Dauer von Unterbrechungen der Thoraxkompressionen müssen minimiert werden. Unterbrechungen sind für die Beatmung, die Rhythmusanalyse und die Defibrillation zulässig. Für die zwei Beatmungen sollte die Pause möglichst unter 10 Sekunden bleiben.

Atemweg

Ein freier Atemweg wird durch Anheben des Kinns und Überstrecken des Kopfes hergestellt. Dies ist eine sehr effektive Methode, auch wenn eine Neupositionierung erforderlich sein kann, wenn die Beatmung auf hohen Widerstand stößt.

Abbildung 3. Freimachen des Atemwegs durch Kinn anheben und Kopf überstrecken.

Fremdkörper und Atemwegsverlegung

• Mundhöhle und Rachen auf Fremdkörper und lose Zahnprothesen inspizieren.

• Eine Fremdkörperaspiration ist zu vermuten, wenn der Patient vor dem Herzstillstand nicht sprechen konnte, insbesondere bei Nahrungsaufnahme.

• Ist der Patient noch nicht kollabiert und zeigt Zeichen der Erstickung, wird er zum Husten aufgefordert. Hilft Husten nicht, werden wie oben beschrieben zunächst 5 kräftige Rückenschläge und dann Oberbauchkompressionen (Heimlich-Handgriff) durchgeführt. Dies wird wiederholt, bis die Verlegung beseitigt ist oder der Patient das Bewusstsein verliert. In diesem Fall wird mit der Reanimation begonnen.

Beatmung

Die Mund-zu-Mund-Beatmung ist das Standardverfahren beim außerklinischen Herzstillstand. Die Mund-zu-Nase-Beatmung wird nur eingesetzt, wenn die Mund-zu-Mund-Beatmung nicht möglich ist (z. B. bei Trauma oder wenn der Mund nicht abgedichtet werden kann).

Durchführung der Atemspende

• Atemweg durch Kinn anheben und Kopf überstrecken öffnen.

• Die Nase des Patienten durch Zusammendrücken verschließen.

• Den Mund des Patienten mit dem eigenen Mund umschließen und 2 Atemspenden geben.

Jede Atemspende dauert 1 Sekunde, bis sich der Brustkorb sichtbar hebt. Der Helfer atmet vor der Atemspende normal ein. Tiefes Einatmen ist zu vermeiden. Eine übermäßige Beatmung führt zu einem unnötigen Anstieg des intrathorakalen Drucks und damit zu einem verminderten venösen Rückstrom, koronaren Perfusionsdruck und Herzzeitvolumen. Eine Hyperventilation ist bei erweiterten Maßnahmen leider häufig (Aufderheide et al.).

Frühe Defibrillation durch Ersthelfer

Zu den Ersthelfern zählen Polizei, Feuerwehr, Rettungsdienst, Sicherheitsdienste und Laien. Wenn ein Umstehender bei beobachtetem Herzstillstand mit defibrillierbarem Rhythmus an einem öffentlichen Ort einen AED anlegt und den ersten Schock abgibt, beträgt das Überleben bis zur Krankenhausentlassung 67%, verglichen mit 43%, wenn der erste Schock vom Rettungsdienst abgegeben wird. Dieser Unterschied unterstreicht die Bedeutung der frühen Defibrillation (Pollack et al.). Ersthelfer können nur defibrillieren, wenn ein Defibrillator (typischerweise halbautomatisch oder vollautomatisch) an einem öffentlichen Ort oder in einem Fahrzeug (Polizeiwagen, Feuerwehrfahrzeug usw.) verfügbar ist.

• Sind zwei Helfer anwesend, führt einer die Reanimation durch, während der andere den AED anschließt.

• Der AED wird eingeschaltet, die Klebeelektroden werden aufgeklebt, und den Anweisungen wird gefolgt.

• Während der Analyse und der Schockabgabe darf der Patient nicht berührt werden.

• Direkt nach der Schockabgabe werden die Thoraxkompressionen wieder aufgenommen.

Die Kompressionen werden fortgesetzt, während der AED lädt. Ein vollautomatischer Defibrillator gibt den Schock nach der Aufforderung an die Helfer, zurückzutreten, selbstständig ab. Bei einem halbautomatischen Defibrillator zeigt das Gerät an, dass ein Schock abgegeben werden soll, und der Helfer löst ihn per Knopfdruck aus.

Öffentlich zugängliche Defibrillatoren sind sehr sicher und effektiv und sollten wann immer möglich eingesetzt werden.

Typische Fehler

Praxistipps

• Die Reanimation ist körperlich anstrengend. Wenn mehrere Helfer verfügbar sind, wird etwa alle 2 Minuten die Person gewechselt, die die Kompressionen durchführt.

• Die Kompressionen erfolgen auf einer festen Unterlage. Der Patient wird dazu, falls erforderlich, auf den Rücken gelegt.

• Bei der Telefonreanimation unterstützt die Leitstelle beim Erkennen des Herzstillstands und bei der Anleitung der Thoraxkompressionen. Das Telefon bleibt auf Lautsprecher, bis der Rettungsdienst eintrifft.

• Die Weiterführung der Maßnahmen nach dem Eintreffen des Rettungsdienstes wird in Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) beschrieben. Zum Gesamtkonzept siehe auch Die Überlebenskette beim plötzlichen Herzstillstand.

Referenzen

Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH, Tijssen JG, Koster RW. Importance of the first link: description and recognition of an out-of-hospital cardiac arrest in an emergency call. Circulation 2009; 119:2096-2102.

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2015; 372:2307-2315.

Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Public-access defibrillation and out-of-hospital cardiac arrest in Japan. N Engl J Med 2016; 375:1649-1659.

Ewy G.A. Cardiocerebral and cardiopulmonary resuscitation - 2017 update. Acute Med Surg. 2017; 4:227-234. 29123868

Pollack R.A, Brown S.P, Rea T, et al. Impact of bystander automated external defibrillator use on survival and functional outcomes in shockable observed public cardiac arrests. Circulation. 2018; 137:2104-2113. 29483086

Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109:1960-1965. doi: 10.1161/01.CIR.0000126594.79136.61