Die Zeit ist der entscheidende Faktor für das Überleben nach einem Herzstillstand. Lebensrettende Maßnahmen müssen ohne Verzögerung beginnen, damit die Überlebenswahrscheinlichkeit möglichst hoch bleibt. Mehrere Handlungsschritte müssen systematisch und rasch aufeinander folgen. Diese Schritte bilden die Überlebenskette (engl. chain of survival, Abbildung 1). Zur Überlebenskette beim außerklinischen Herzstillstand (OHCA) gehören Laien (Ersthelfer), die Leitstelle, First Responder (Polizei, Feuerwehr, Hilfsorganisationen, Sicherheitsdienste usw.), Rettungsdienstpersonal (Notfallsanitäter, Rettungssanitäter, Notärzte, Pflegekräfte), das innerklinische Reanimationsteam sowie Intensivstationen und weitere Einheiten, die reanimierte Patienten betreuen.
Abbildung 1. Die Überlebenskette beim außerklinischen Herzstillstand.
Mit jedem Glied der Kette steigen die erforderlichen Fertigkeiten, die Komplexität und die Kosten der Maßnahmen. Für das Überleben sind jedoch die ersten drei Glieder grundlegend. Sie können von jedem durchgeführt werden, auch von Laien ohne Vorkenntnisse in der kardiopulmonalen Reanimation (CPR). Rasch einsetzende Thoraxkompressionen, Beatmung und Defibrillation (wenn möglich) sind die stärksten Determinanten des Überlebens. Alle nachfolgenden Maßnahmen setzen geschultes Fachpersonal voraus (z. B. endotracheale Intubation, mechanische Reanimationsgeräte, zielgerichtetes Temperaturmanagement) und sind im Hinblick auf die Number Needed to Treat (NNT) deutlich weniger effektiv.
Die Number Needed to Treat (NNT) gibt an, wie viele Patienten behandelt werden müssen, um einen Patienten zu retten. Bei einer NNT von 10 müssen 10 Personen behandelt werden, damit eine Person gerettet wird.
Die größten Möglichkeiten liegen daher in den ersten Minuten, und diese Zeitspanne wird von Laien, First Respondern und dem Rettungsdienst beeinflusst. Leider zeigen mehrere Studien, dass sich die Eintreffzeiten des Rettungsdienstes in den letzten Jahren deutlich verlängert haben (Abbildung 2).
Die Überlebenskette ist nur so stark wie ihr schwächstes Glied. Alle Glieder müssen funktionieren und reibungslos ineinandergreifen, um das Überleben zu maximieren.
Abbildung 2. Daten aus dem Jahresbericht des Schwedischen Reanimationsregisters (Swedish Cardiopulmonary Resuscitation Registry, 2023).
Die deutlichste Verbesserung in der Überlebenskette ist der starke Anstieg der Laienreanimationsquote (Abbildung 3). Eine Laienreanimation wurde im Jahr 1990 bei etwa 31% aller OHCA durchgeführt, im Jahr 2020 bei 82% (Jerkeman et al).
Abbildung 3. Laienreanimationsquote beim OHCA von 1990 bis 2020 im Schwedischen Reanimationsregister (SCRR).
Die Glieder der Überlebenskette
Das erste Glied besteht darin, den Herzstillstand zu erkennen und Hilfe zu alarmieren: den Rettungsdienst beim OHCA (Notruf 112) beziehungsweise das Reanimationsteam beim innerklinischen Herzstillstand (IHCA). Das Risiko, eine bewusstlose Person von einem Laien reanimieren zu lassen, ist vernachlässigbar, der mögliche Nutzen überwiegt deutlich. Mehrere Studien zeigen, dass eine Laienreanimation die Überlebenswahrscheinlichkeit beim OHCA verdoppelt (Hasselqvist-Ax et al).
Um die Wahrscheinlichkeit einer Laienreanimation zu erhöhen, müssen Laien in der Bevölkerung in Basismaßnahmen der Reanimation (BLS, Basic Life Support) geschult werden. Die Schulungen sollten von zertifizierten Instruktoren nach den offiziellen Leitlinien (ERC, AHA, ILCOR) durchgeführt werden.
| Glied | Inhalt | Wer kann es durchführen? |
|---|---|---|
| 1. Früherkennung des Herzstillstands und Notruf | Bewusstlosigkeit und fehlende normale Atmung erkennen, Notruf 112 absetzen | Jeder |
| 2. Basismaßnahmen der Reanimation (BLS) | Thoraxkompressionen, ggf. Beatmung | Jeder, Anleitung durch die Leitstelle |
| 3. Frühdefibrillation | Einsatz eines AED oder manuellen Defibrillators | Jeder (öffentlich zugängliche AED), First Responder, Rettungsdienst |
| 4. Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS) | Atemwegsmanagement, Medikamente, Behandlung reversibler Ursachen | Rettungsdienst, Notarzt, Klinikteam |
| 5. Postreanimationsbehandlung | Koronarangiographie, Intensivtherapie, Temperaturmanagement, Prognoseabschätzung | Klinik, Intensivstation |
Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) fassen die Überlebenskette in vier Gliedern zusammen: Früherkennung und Notruf, frühe Reanimation, frühe Defibrillation und Postreanimationsbehandlung. Die hier gewählte Darstellung mit fünf Gliedern führt zusätzlich die erweiterten Reanimationsmaßnahmen (ALS) als eigenes Glied auf, wie es auch die American Heart Association (AHA) tut. Beide Darstellungen betonen dieselbe Reihenfolge.
Erkennen und Notruf
Wenn kein medizinisches Fachpersonal in der Nähe ist, müssen Laien sofort Hilfe herbeirufen (Notruf 112 an die Leitstelle) und mit den Basismaßnahmen (BLS) beginnen. Eine bewusstlose Person ohne normale Atmung wird als Herzstillstand behandelt.
Basismaßnahmen der Reanimation (BLS)
- Thoraxkompressionen kann jeder durchführen.
- Ist kein anwesender Helfer in der Reanimation geschult, leitet der Leitstellendisponent die Person telefonisch an (Telefonreanimation).
- Alle Mitarbeiter im Rettungsdienst sind in BLS geschult.
- Zunehmend werden zusätzlich zu den Rettungswagen auch First Responder und Ersthelfer (z. B. über App-basierte Alarmierungssysteme) zum OHCA disponiert.
- Die Thoraxkompressionen haben Vorrang vor der Beatmung.
Details zu den Maßnahmen finden sich in Basismaßnahmen der Reanimation (BLS).
Frühdefibrillation
- Öffentlich zugängliche automatisierte externe Defibrillatoren (AED) kann jeder einsetzen.
- First Responder sind häufig mit AED ausgestattet.
Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)
Hierzu gehören Atemwegsmanagement, Gefäßzugang, Medikamente und die gezielte Suche nach reversiblen Ursachen. Siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS).
Postreanimationsbehandlung
Die Behandlung nach Wiederkehr des Spontankreislaufs ist ein eigenständiges, für das neurologische Ergebnis entscheidendes Glied. Siehe Postreanimationsbehandlung nach ROSC.
Zeit bis zum Rettungsdienst
In dicht besiedelten Gebieten mit vielen Rettungsmitteln und kurzen Eintreffzeiten ist das Überleben höher als in dünn besiedelten Gebieten (Girotra et al). Der Einfluss der Eintreffzeit des Rettungsdienstes wird in Abbildung 4 deutlich.
Abbildung 4. Überleben beim außerklinischen Herzstillstand in Abhängigkeit von der Verzögerung bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes (Holmén et al).
Wie oben erwähnt, verdoppelt sich das Überleben, wenn ein Laie sofort mit der Reanimation beginnt. Die Zeit bis zur Laienreanimation, bis zur Defibrillation und bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes sind zweifellos die stärksten Prädiktoren des Überlebens (Kragholm et al).
Abbildung 5. Überleben nach einem Jahr bei Patienten, die 30 Tage nach OHCA überlebt hatten, in Abhängigkeit von Laienreanimation und Defibrillation (Kragholm et al).
Teamarbeit und Kommunikation
Jeder, der zu einem Herzstillstand hinzukommt, stellt sich mit Namen und Beruf vor und nennt klar die eigenen Fertigkeiten. Das Reanimationsmaterial sollte rasch lokalisiert und herbeigeholt werden. Entscheidend ist eine effektive Kommunikation: laut und deutlich sprechen, Aufgaben mit geschlossenen Kommunikationsschleifen (Closed-Loop-Kommunikation) bestätigen und dafür sorgen, dass alle Maßnahmen parallel ablaufen, um die Effizienz zu maximieren.
Zeit bis zur ersten Defibrillation
Abbildung 6. Zusammenhang zwischen der Zeit bis zur ersten Defibrillation (bei defibrillierbarem Rhythmus) und dem Überleben beim außerklinischen Herzstillstand (Holmberg et al).
Im Jahr 2020 hatten in Schweden etwa 17% der außerklinischen Herzstillstände einen defibrillierbaren Initialrhythmus. Im Jahr 1990 waren es etwa 40% (Jerkeman et al). In anderen Registern liegen die Anteile etwas höher (siehe Epidemiologie des Herzstillstands). Dieser Anteil wird vor allem von zwei Faktoren bestimmt:
- Die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes (und damit bis zur ersten EKG-Aufzeichnung): Defibrillierbare Rhythmen gehen im Verlauf in nicht defibrillierbare Rhythmen (Asystolie, PEA) über. Die zunehmend längeren Eintreffzeiten haben dazu geführt, dass bei Eintreffen des Rettungsdienstes seltener ein defibrillierbarer Rhythmus vorliegt.
- Der Anteil der Herzstillstände, die durch ventrikuläre Arrhythmien verursacht werden. Er hängt vor allem von der Prävalenz der akuten und chronischen koronaren Herzkrankheit, der Herzinsuffizienz und anderer struktureller Herzerkrankungen ab. Die Inzidenz des tödlichen akuten Myokardinfarkts hat in den letzten Jahren stark abgenommen, während die Prävalenz der Herzinsuffizienz leicht zugenommen hat.
In den folgenden Kapiteln wird erläutert, wie eine Reanimation die Dauer defibrillierbarer Rhythmen verlängern kann (siehe Das 3-Phasen-Modell des plötzlichen Herzstillstands und Die Physiologie der kardiopulmonalen Reanimation).
Typische Schwachstellen der Kette
- Verspätete Erkennung, insbesondere wenn Schnappatmung als normale Atmung fehlgedeutet wird.
- Zögern von Laien aus Angst, Fehler zu machen. Fehler schaden nicht, Unterlassen schon.
- Fehlende Information über den Standort des nächsten AED.
- Unterbrechungen der Thoraxkompressionen und lange Pausen vor der Schockabgabe.
- Fehlende Übergabe oder Dokumentation beim Wechsel der Versorgungsebene.
Literatur
Girotra S, van Diepen S, Nallamothu BK, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest survival in the United States. Circulation 2016;133:2159-2168.
Jerkeman M, Sultanian P, Lundgren P, et al. Trends in survival after cardiac arrest: a Swedish nationwide study over 30 years. Eur Heart J 2022. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac414
Kragholm K, Wissenberg M, Mortensen RN, et al. Bystander Efforts and 1-Year Outcomes in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2017;376:1737-1747. PMID: 28467879
Holmén J, Herlitz J, Ricksten SE, et al. Shortening Ambulance Response Time Increases Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. J Am Heart Assoc 2020;9:e017048. PMID: 33107394
Malta Hansen C, Kragholm K, Pearson DA, et al. Association of bystander and first-responder intervention with survival after out-of-hospital cardiac arrest in North Carolina, 2010-2013. JAMA 2015;314:255-264.
Holmberg M, Holmberg S, Herlitz J. The problem of out-of-hospital cardiac-arrest prevalence of sudden death in Europe today. Am J Cardiol 1999;83(5B):88D-90D.