Postreanimationsbehandlung nach ROSC

Mit dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (ROSC) ist die Behandlung nicht beendet, sie beginnt in vieler Hinsicht erst. Die Postreanimationsbehandlung ist ein eigenständiges Glied der Überlebenskette und entscheidet wesentlich darüber, ob ein Patient nach erfolgreicher Reanimation lebend und neurologisch intakt entlassen werden kann. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über Versorgungsebene, Pathophysiologie, diagnostische Maßnahmen und die wichtigsten Behandlungsziele.

Postreanimationsbehandlung

Patienten nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand (OHCA) mit ROSC werden aus der Notaufnahme auf die Intensivstation, die Chest Pain Unit bzw. kardiologische Überwachungsstation oder direkt ins Herzkatheterlabor verlegt. Unmittelbar nach ROSC muss ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden, um Patienten mit ST-Hebungen zu identifizieren, bei denen eine dringliche Koronarangiographie mit Option zur PCI erforderlich ist (siehe EKG-Interpretation nach ROSC). Ob der Patient auf der Intensivstation oder einer kardiologischen Überwachungseinheit weiterbehandelt wird, hängt vom Versorgungssystem und vom Zustand des Patienten ab. Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten gehört auf die Intensivstation. Die Postreanimationsbehandlung erfordert Expertise und Ressourcen, um neurologische Schäden, hämodynamische und respiratorische Instabilität, Multiorganversagen, Infektionen, Krampfanfälle und das Temperaturmanagement zu diagnostizieren, zu überwachen und zu behandeln. Eine kardiologische Überwachungsstation kann für hämodynamisch und respiratorisch stabile, wache Patienten nach kurzem Herz-Kreislauf-Stillstand geeignet sein.

Die Postreanimationsbehandlung umfasst die Diagnose des Postreanimationssyndroms (Post-Cardiac-Arrest-Syndrom, PCAS), die Optimierung von Beatmung, Oxygenierung und Hämodynamik, die antiischämische Therapie, das Temperaturmanagement sowie die Behandlung von Krampfanfällen und Infektionen. Für viele Empfehlungen stützt sich die Evidenz auf nur wenige randomisierte Studien, und die Befunde sind oft widersprüchlich. Zahlreiche Empfehlungen beruhen daher auf Beobachtungsdaten, Expertenkonsens, Extrapolation aus anderen Gebieten (z. B. der Sepsisforschung) oder auf pathophysiologischen Überlegungen.

Die Versorgung nach Herz-Kreislauf-Stillstand ist anspruchsvoll und sollte vorzugsweise in spezialisierten Zentren (Cardiac Arrest Center) erfolgen. Patienten, die nicht in einem solchen Zentrum versorgt werden, sollten nach Möglichkeit dorthin verlegt werden.

Praxis: die erste Stunde nach ROSC

Postreanimationssyndrom (PCAS)

Das Postreanimationssyndrom entsteht nach ROSC oder nach Beginn einer ECMO-Therapie. Es wurde erstmals von Negovsky beschrieben, der vier Prozesse identifizierte, die den Verlauf bestimmen:

• Neurologische Schädigung
• Myokardiale Dysfunktion
• Systemische Reaktion auf Ischämie und Reperfusion
• Auswirkungen der Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands

Neurologische Schädigung. Sie kann zu Koma, Krampfanfällen (Myoklonien), Schlaganfall, kognitiver Dysfunktion, Parkinsonismus, vegetativem Zustand (Wachkoma, Syndrom reaktionsloser Wachheit) oder Hirntod führen. Ursachen der Hirnschädigung sind anoxischer Zelltod, die anhaltende Störung der zerebralen Durchblutung (Autoregulation) nach ROSC und zerebrale Hypoperfusion.

Myokardiale Dysfunktion. Sie ist durch ein Stunning gekennzeichnet: Die Myokardkontraktion ist aufgehoben (Akinesie) oder stark vermindert (Hypokinesie). Ein myokardiales Stunning tritt nach prolongierter Ischämie regelhaft auf. Es ist ein Mechanismus, der die Zelle vor weiterer ischämischer Schädigung schützt, indem der Stoffwechsel (und damit die Kontraktilität) herunterreguliert wird. Das Stunning kann Stunden, Tage und Wochen anhalten. Es verringert das Herzzeitvolumen und senkt den Blutdruck, und es kann sich ein kardiogener Schock entwickeln.

Systemische Reaktion auf Reperfusion und Ischämie. Sie führt zu einem SIRS-ähnlichen Zustand (Systemic Inflammatory Response Syndrome) mit dem Risiko einer disseminierten intravasalen Gerinnung, Hypotonie, gestörter Vasoregulation u. a.

Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands. Die zentrale Aufgabe besteht darin, reversible Ursachen zu erkennen und zu behandeln, z. B. eine Myokardischämie.

Yan et al. zeigten, dass die ROSC-Rate beim OHCA weltweit bei rund 30% liegt, die Überlebensrate bis zur Krankenhausaufnahme bei 22%, bis zur Krankenhausentlassung jedoch nur bei 8,8%. Die Mehrheit der Patienten überlebt die Postreanimationsbehandlung also nicht: Von denjenigen, die bis zur Aufnahme überleben, stirbt mehr als die Hälfte vor der Entlassung (Yan et al.). Die Todesursachen sind Komplikationen im Rahmen des PCAS:

Zur Überwachung und Beurteilung nach ROSC werden routinemäßig folgende Verfahren eingesetzt:

• Computertomographie (CT): Schädel, Thorax, Abdomen
• Magnetresonanztomographie (MRT): Gehirn
• Neurologische Untersuchung
• Koronarangiographie, PCI
• Invasive Blutdruckmessung, Herzzeitvolumen, Pulsoxymetrie, Kapnographie
• EKG
• EEG
• Nierenfunktion, Leberfunktion, Elektrolyte, Blutbild, Leukozyten, CRP, Procalcitonin, Glukose

Zielgerichtetes Temperaturmanagement (TTM)

Die Körperkerntemperatur lässt sich mit mehreren Methoden kontrollieren, die sich in Aufwand, Kosten und Präzision unterscheiden. Dazu zählen Eispackungen, die intravenöse Infusion kalter Lösungen, die intranasale Kühlung mit verdunsteter Luft, Oberflächenkühlsysteme mit zirkulierendem Wasser bzw. zirkulierender Luft sowie die ECMO. Die ECMO ist die effizienteste und präziseste Methode, erfordert jedoch erhebliche Ressourcen. Die gebräuchlichsten Zieltemperaturen sind:

Die pathophysiologische Begründung der zielgerichteten Hypothermie sind theoretische und experimentelle Hinweise auf einen neuroprotektiven Nutzen. Eine zerebrale Hypothermie senkt den neuronalen Stoffwechsel, vermindert die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies (ROS), stabilisiert die Blut-Hirn-Schranke und reduziert die intrazerebrale Entzündung, wodurch der neuronale Zelluntergang begrenzt wird (Tahsili-Fahadan et al.).

Die AHA-Leitlinien 2020 zur kardiopulmonalen Reanimation und kardiovaskulären Notfallversorgung sprachen fünf Klasse-1-Empfehlungen für das zielgerichtete Temperaturmanagement aus. Nach Veröffentlichung der TTM2-Studie (Dankiewicz et al.) fielen die Empfehlungen späterer Leitlinien (ERC) zurückhaltender aus. Die ERC-/ESICM-Leitlinien 2021 empfehlen, bei Patienten, bei denen eine Temperaturkontrolle durchgeführt wird, die Zieltemperatur konstant zwischen 32 und 36 °C zu halten, und bei weiterhin komatösen Patienten Fieber für mindestens 72 Stunden zu vermeiden. Praktische Aspekte (Kühlverfahren, Sedierung, Wiedererwärmung) behandelt der Beitrag Temperaturkontrolle nach Herzstillstand.

In den vergangenen zwei Jahrzehnten haben mehrere große randomisierte Studien die Wirkung des TTM auf Mortalität und neurologische Funktion untersucht, einschließlich sorgfältiger Evaluationen der kognitiven Funktion der Überlebenden (Lilja et al., Cronberg et al., Lüsebrink et al.). Die TTM2-Studie, die größte und wohl am besten verallgemeinerbare Studie, zeigte keinen Vorteil des TTM im Vergleich zur zielgerichteten Normothermie. Seit ihrer Veröffentlichung ist der Einsatz des zielgerichteten Temperaturmanagements umstritten. Die Ergebnisse von fünf randomisierten Studien zum TTM fasst Tabelle 1 zusammen.

Tabelle 1. Randomisierte Studien zur Wirkung des zielgerichteten Temperaturmanagements. VF (Kammerflimmern) und VT (Kammertachykardie) bezeichnen den Erstrhythmus.

Zusätzlich zu den in Tabelle 1 aufgeführten Studien ergaben Nachuntersuchungen des TTM1-Kollektivs keine Unterschiede bei kognitiver Funktion, Gedächtnis, Angst oder Depression zwischen 33 °C und 36 °C (Lilja et al.). Bei der Bewertung der Evidenz werden TTM1 und TTM2 wegen ihrer Größe, ihrer Power für die Mortalität, ihrer internationalen Beteiligung und ihrer standardisierten Protokolle generell stärker gewichtet.

Die frühen Studien (Bernard et al., HACA) waren nicht auf die Mortalität gepowert, berichteten aber über einen Überlebensvorteil durch TTM bei Patienten mit defibrillierbarem Rhythmus. TTM1 und TTM2 waren für die Mortalität gepowert, konnten aber keinen Mortalitätsvorteil des TTM gegenüber Normothermie nachweisen. Zudem steht TTM2 im Gegensatz zu den Ergebnissen der HYPERION-Studie, die einen Vorteil für die neurologische Funktion zeigte. Der routinemäßige Einsatz des TTM in der Postreanimationsbehandlung ist daher umstritten. Die aktuellen Leitlinien (AHA, ERC, European Society of Intensive Care Medicine) bewerten die Evidenz für das TTM als sehr niedrig bis moderat.

Kontraindikationen und Einschränkungen des TTM

• Eine Hypothermie sollte in der Regel nicht bei wachen Patienten eingesetzt werden, die Aufforderungen befolgen (nicht komatöse Patienten).
• Bei aktiven Blutungen sollte eine Hypothermie vermieden werden, da die Abkühlung des Blutes die Gerinnung beeinträchtigt und die Blutung verstärkt.
• Herz-Kreislauf-Stillstand infolge von Trauma, Blutung oder Sepsis (diese Ursachen wurden in den randomisierten Studien nicht untersucht).
• Eine Therapie mit Antikoagulanzien ist wegen des Blutungsrisikos eine relative Kontraindikation.
• Hypotonie oder hämodynamische Instabilität, da eine Hypothermie den Blutdruck senkt.

Zu beachten ist, dass eine Senkung der Körpertemperatur auf 33 °C eine Bradykardie auslösen kann. Diese erfordert eine Intervention, wenn das Herzzeitvolumen unzureichend wird, das Laktat ansteigt oder die gemischtvenöse Sättigung (SvO₂) abfällt. In diesen Situationen wird die Körpertemperatur angehoben. Die Senkung der Körpertemperatur kann außerdem eine Hypokapnie verursachen; der PaCO₂ muss daher überwacht werden.

Zerebrale und kardiovaskuläre Bildgebung nach Reanimation

Bereits in der Hyperakutphase (bei Aufnahme) werden häufig eine Computertomographie (CT) und eine Koronarangiographie durchgeführt, je nachdem, wie wahrscheinlich es ist, die Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstands zu finden. Ging dem Herz-Kreislauf-Stillstand eine neurologische Symptomatik voraus (Kopfschmerzen, Krampfanfälle u. a.), liegt eher eine zerebrovaskuläre Ursache vor. Thoraxschmerz und Palpitationen sprechen unabhängig davon, ob nach ROSC ischämische EKG-Veränderungen vorliegen, für eine kardiale Ursache. Dyspnoe, Hypoxie und Zeichen einer tiefen Venenthrombose sprechen für eine pulmonale Ursache.

Sensitivität und Spezifität ischämischer EKG-Veränderungen (ST-Senkung, ST-Hebung) sind nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand geringer als in anderen Situationen. Unspezifische ST-T-Veränderungen sind nach ROSC sehr häufig, ebenso Störungen der EKG-Aufzeichnung. Möglicherweise sind wiederholte EKG-Ableitungen nötig, um ein repräsentatives EKG zu erhalten.

Koronarangiographie und perkutane Koronarintervention (PCI)

Bei allen Patienten muss nach ROSC ein standardisiertes 12-Kanal-EKG abgeleitet werden, um Personen mit ST-Hebung oder anderen EKG-Veränderungen zu identifizieren, die auf einen akuten epikardialen Koronarverschluss hinweisen. Die Leitlinien empfehlen derzeit (Klasse-I-Empfehlung) bei Patienten mit ST-Hebung nach ROSC eine dringliche Koronarangiographie mit Option zur PCI.

Die Wirkung einer sofortigen Koronarangiographie und perkutanen Koronarintervention (PCI) nach erfolgreicher Reanimation beim außerklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand wurde in mehreren randomisierten Studien und Beobachtungsstudien untersucht. Patienten mit ST-Hebungen nach ROSC haben eine sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Stillstand durch einen akuten Koronarverschluss verursacht wurde. Patienten mit ST-Hebungen vor dem Kollaps oder nach ROSC sollten dringlich koronarangiographiert werden. Die Reperfusion durch PCI verbessert die elektrische Stabilität und kann hibernierendes Myokard retten.

Für Patienten ohne ST-Hebungen nach ROSC liegen drei abgeschlossene randomisierte Studien vor (COACT, PEARL und TOMAHAWK) mit insgesamt 1167 Fällen von außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand. Eine Metaanalyse dieser Studien zeigte, dass eine dringliche Koronarangiographie das Überleben in dieser Gruppe nicht verbessert. Patienten mit dringlicher Koronarangiographie hatten dagegen ein erhöhtes Risiko für schwere Blutungen, neurologische Schäden und Dialysepflichtigkeit. Drei weitere randomisierte Studien (ARREST, COUPE und DISCO) untersuchen derzeit die Wirksamkeit einer sofortigen Koronarangiographie bei fehlenden ST-Hebungen im EKG (Bhuta et al.).

Zusammenfassend:

• Patienten mit ST-Hebungen vor dem Kollaps oder nach ROSC sollten dringlich koronarangiographiert werden.
• Eine dringliche Angiographie sollte auch ohne ST-Hebungen erwogen werden, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen akuten Koronarverschluss besteht.
• Patienten ohne ST-Hebungen können verzögert angiographiert werden. Patienten, die im Herzkatheterlabor an die ECMO angeschlossen werden, werden häufig nach Beginn der ECMO angiographiert (siehe Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR)).
• Elektrische oder hämodynamische Instabilität spricht für einen Koronarverschluss.

Computertomographie (CT) von Schädel, Thorax und Abdomen

Eine CT kann unmittelbar nach ROSC durchgeführt werden, um zerebrovaskuläre Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands zu erkennen. Eine CT von Thorax und Abdomen wird frühzeitig erwogen, um behandelbare Ursachen zu identifizieren (z. B. Lungenembolie, Aortendissektion, Blutung, Pneumothorax).

Neurologischer Status und Magnetresonanztomographie

Neurologischer Status und MRT des Gehirns sollten erhoben werden, um das Ausmaß der Hirnschädigung abzuschätzen und die Prognoseabschätzung zu verbessern (siehe Kurz- und langfristige Prognoseabschätzung nach Herzstillstand und Beurteilung der Pupillen und des Pupillenreflexes beim Herzstillstand).

Allgemeine Aspekte

• Hypokaliämie vermeiden, da sie das Arrhythmierisiko erhöht.
• Steroide werden nicht routinemäßig gegeben.
• Die Sedierung erfolgt mit kurz wirksamen Substanzen.
• Protonenpumpenhemmer (PPI) sollten routinemäßig verabreicht werden.
• Eine Thromboseprophylaxe (tiefe Beinvenenthrombose) sollte routinemäßig erfolgen.
• Blutzucker: Hypoglykämien vermeiden; Zielbereich nach ERC/ESICM 2021 7,8 bis 10 mmol/l (140 bis 180 mg/dl).
• Breitspektrumantibiotika werden bei klinischen und/oder laborchemischen Zeichen einer Infektion gegeben.
• Eine parenterale Ernährung wird bei Anwendung des TTM niedrig dosiert begonnen.

Atemweg, Beatmung und Sauerstoff

• Die Beatmung kann beendet werden, wenn der Herz-Kreislauf-Stillstand kurz war und der Patient unmittelbar nach ROSC erwacht und normal atmet. In allen anderen Fällen sollte die endotracheale Intubation beibehalten werden.
• Wird die Intubation nicht beibehalten, sollte über eine Gesichtsmaske 100% Sauerstoff gegeben werden, um eine Sauerstoffsättigung von 94 bis 98% zu erreichen.

Typische Fehler: Eine Hyperoxie (bewusst hohe Sauerstoffgabe nach ROSC) sowie Hypo- und Hyperkapnie sollten vermieden werden. Eine Hypokapnie führt zur zerebralen Vasokonstriktion und kann die zerebrale Perfusion verschlechtern.

Kreislauf

• Eine bettseitige Echokardiographie sollte so früh wie möglich durch einen erfahrenen Untersucher erfolgen (siehe Sonographie bei Herzstillstand und Reanimation).
• Vasopressoren und Inotropika werden eingesetzt, wenn Blutdruck oder Herzzeitvolumen eine medikamentöse Unterstützung erfordern (siehe Inotropika und Vasopressoren).
• Eine intraaortale Ballonpumpe, ein linksventrikuläres Unterstützungssystem (LVAD, z. B. Impella) oder eine VA-ECMO sollten erwogen werden, wenn Inotropika und Vasopressoren nicht ausreichen.
• Ziel-Diurese: >0,5 ml/kg/h
• Der systolische Blutdruck sollte >90 mmHg und der mittlere arterielle Blutdruck >65 mmHg betragen.

Krampfanfälle

• Krampfanfälle werden mit den üblichen Medikamenten und Dosierungen behandelt (siehe Status epilepticus: Kurzübersicht zur Akuttherapie).
• Bei Verdacht auf Krampfanfälle sollte rasch ein EEG (Elektroenzephalographie) abgeleitet werden.

Elektrolytstörungen

Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypokalzämie können beim Herz-Kreislauf-Stillstand auftreten. Eine Azidose erhöht das Risiko ventrikulärer Arrhythmien und sollte behandelt werden (siehe Herzstillstand bei Elektrolytstörungen).

Akuter Myokardinfarkt (akutes Koronarsyndrom)

Bestehen ventrikuläre Arrhythmien (VF, VT) nach ROSC fort, sollte eine Amiodaron-Infusion (1200 mg/24 Stunden) erwogen werden. Lidocain wirkt sehr gut gegen ischämische ventrikuläre Arrhythmien (2 bis 4 mg/min). Antiarrhythmika können abgesetzt werden, wenn 24 bis 48 Stunden lang keine ventrikulären Arrhythmien aufgetreten sind.

Das Auftreten einer monomorphen oder polymorphen VT in der Akutphase ist ein schwacher Prädiktor für das zukünftige Risiko ventrikulärer Arrhythmien.

Eine Bradykardie bei Hinterwandinfarkt spricht in der Regel auf Atropin und Isoprenalin (Isoproterenol) an. Sie ist meist vorübergehend, und ein permanenter Schrittmacher ist meist nicht erforderlich. Eine Bradykardie bei Vorderwandinfarkt ist meist permanent und erfordert einen Schrittmacher.

Beim akuten Myokardinfarkt ist die monomorphe VT ein ungünstigerer prognostischer Faktor als die polymorphe VT (Hai et al.); der Grund hierfür ist unbekannt.

Polymorphe VT mit QT-Verlängerung (Torsade de pointes)

Die Torsade-de-pointes-Tachykardie ist eine polymorphe VT bei erworbenem oder kongenitalem Long-QT-Syndrom (LQTS) und tritt ausschließlich bei Personen mit verlängerter QT-Zeit auf. Charakteristisch ist die Drehung der QRS-Achse um die Grundlinie mit spiralförmigem Erscheinungsbild im EKG. Die Behandlung der Torsade de pointes (siehe auch Torsade-de-pointes-Tachykardie) erfolgt wie folgt:

• Magnesiumsulfat 2 g i. v., unabhängig vom Serum-Magnesiumspiegel. Die Magnesiumgabe kann wiederholt werden, und es sollte eine Infusion begonnen werden.
• Kalium als Injektion oder Infusion i. v. bis zu einem Serumspiegel von 4,5 bis 5,0 mmol/l.
• Torsade de pointes, die bei Bradykardie oder nach langen Pausen auftreten, können durch eine Erhöhung der Herzfrequenz (>70/min) behandelt werden: Bei Patienten mit Schrittmacher wird die Stimulationsfrequenz erhöht. Ohne Schrittmacher wird eine Isoprenalin-Infusion begonnen. Bis zum Start der Isoprenalin-Infusion kann ein temporäres transkutanes Pacing erforderlich sein.
• Lidocain hat bei Torsade de pointes keinen gesicherten Stellenwert.

Die Ursache der QT-Verlängerung muss gesucht und, wenn möglich, beseitigt werden (siehe Erworbenes Long-QT-Syndrom und medikamenteninduzierte Arrhythmien).

Polymorphe VT ohne QT-Verlängerung

Eine polymorphe VT spricht für eine akute Myokardischämie, kann aber auch bei anderen Erkrankungen auftreten. Eine polymorphe VT ohne QT-Verlängerung kann mit Betablockern, Amiodaron, Lidocain, Mexiletin oder Chinidin behandelt werden. Eine Sedierung ist eine wirksame Maßnahme gegen polymorphe VT. Zur Beendigung einer polymorphen VT infolge Myokardischämie kann eine Revaskularisation erforderlich sein.

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