Torsades de Pointes: Definition, Merkmale und Management
Definition und klinische Merkmale
Torsades de pointes (TdP) stellen eine multifaktorielle klinische Entität dar, die typischerweise mit dem arzneimittelinduzierten Long-QT-Syndrom (DI-LQTS) assoziiert ist [1]. Die Erkrankung entsteht im Zusammenhang mit sowohl modifizierbaren als auch nicht modifizierbaren Risikofaktoren. Modifizierbare Risikofaktoren umfassen Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie, die gleichzeitige Gabe mehrerer QT-verlängernder Medikamente sowie eine Arzneimittelakkumulation infolge einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung oder der Hemmung des Cytochrom-P450-Metabolismus [1]. Nicht modifizierbare Risikofaktoren umfassen das weibliche Geschlecht, eine zugrunde liegende genetische Prädisposition, strukturelle Herzerkrankungen und Diabetes [1].
Obwohl TdP und der daraus resultierende plötzliche Herztod selten sind, wird die Arrhythmie durch eine umfangreiche Liste von „torsadegenen“ oder „QT-belastenden“ Arzneimitteln ausgelöst. Dazu gehören Antiarrhythmika wie Chinidin (Klasse IA), Sotalol und Dofetilid (Klasse III) sowie zahlreiche nichtkardiale Medikamente, darunter Antipsychotika, Methadon, Antimikrobiotika, Antihistaminika und der gastrointestinale Stimulator Cisaprid [1]. Die geschätzte Inzidenz von DI-LQTS und DI-TdP ist arzneimittelabhängig und liegt für Antiarrhythmika der Klasse III je nach spezifischem Medikament und Dosierung zwischen 1 % und 8 % [1].
Akutes Management und therapeutische Alternativen
Das Management von TdP und verwandten malignen ventrikulären Arrhythmien erfordert einen strukturierten Ansatz, der sich auf Rhythmusstabilisierung, Beseitigung von Triggern und Reduktion der sympathischen Aktivität konzentriert [2].
Rhythmusstabilisierung
Zusätzlich zur Defibrillation stehen mehrere pharmakologische und interventionelle Alternativen zur Stabilisierung des Herzrhythmus zur Verfügung [2]:
Medikamentöse Therapie: Magnesiumsulfat 2 g intravenös ist unabhängig vom Serummagnesium die Therapie der ersten Wahl und kann bei erneuten Episoden wiederholt werden. Alle QT-verlängernden Medikamente sollten abgesetzt und das Kalium auf 4,5 bis 5,0 mmol/L korrigiert werden. Bei erworbener, pausenabhängiger TdP kann die Herzfrequenz mit Isoprenalin oder temporärer Stimulation angehoben werden. Chinidin, Procainamid und andere QT-verlängernde Antiarrhythmika sollten vermieden werden; Amiodaron verlängert die QT-Zeit, löst aber nur sehr selten eine TdP aus [4].
Katheterablation: Die Katheterablation kann als interventionelle Alternative zur Unterdrückung der Arrhythmie eingesetzt werden [2].
Beseitigung von Triggern
Die Behandlung der zugrunde liegenden auslösenden Faktoren ist ein wesentlicher Bestandteil des akuten Managements [2]:
Elektrolytmanagement: Die Korrektur von Elektrolytstörungen ist unerlässlich [2].
Overdrive-Pacing: Diese Technik kann zur Stabilisierung des Rhythmus genutzt werden [2].
Reduktion der sympathischen Aktivität
Die Modulation des autonomen Tonus ist beim angeborenen LQTS ein zentrales therapeutisches Ziel [2]:
Betablocker: Reduzieren beim angeborenen LQTS, insbesondere LQT1 und LQT2, die adrenerge Triggerung. Bei erworbener, pausenabhängiger TdP werden sie nicht eingesetzt, da Bradykardie und Pausen die Arrhythmie begünstigen [2].
Sedierung und Intubation: Zusammen mit Anxiolytika minimieren diese Maßnahmen sympathische Entladungen [2].
Chirurgische Interventionen: Ein Ganglion-stellatum-Block (SGB) oder eine kardiochirurgische sympathische Denervation können durchgeführt werden, um den sympathischen Output mechanisch zu reduzieren [2].
Evaluierung der Behandlung und Alternativen bei Therapieversagen
Bei unzureichender pharmakologischer Therapie bleibt die Eskalation zur Katheterablation oder zur mechanischen Kreislaufunterstützung ein gangbarer therapeutischer Weg [2]. Darüber hinaus sollten im perioperativen Setting Patienten mit hohem Risiko für maligne Arrhythmien während des gesamten perioperativen Zeitraums kontinuierlich elektrokardiographisch überwacht werden, um die Rhythmusstabilität zu beurteilen [3].
Referenzen
International guideline (EU) — Drug-Induced Torsades De Pointes CLINICAL DESCRIPTION AND MANIFESTATIONS OF DRUG-INDUCED TORSADES DE POINTES.
International guideline (EU) — Management strategies for stabilizing rhythm, relieving triggers, and reducing sympathetic drive.
International guideline (EU) — Peri-operative management of patients with arrhythmias.
Drew BJ et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2010. PMID: 20142454