Knochenmarkaspiration und -biopsie

Aspirat und Biopsie beantworten unterschiedliche Fragen und ersetzen einander nicht: das Aspirat zeigt die Morphologie der Zellen und geht in die Durchflusszytometrie und die Genetik, die Biopsie zeigt Architektur und Zellularität des Marks. Was die Untersuchung am häufigsten zunichtemacht, ist nicht die Technik, sondern der Umgang mit dem Material — ein Aspirat, das gerinnt, bevor die Ausstriche angefertigt sind, ist unbrauchbar, gleichgültig wie gut die Punktion gelungen ist.

Indikationen

• Unklare Zytopenie einer oder mehrerer Zellreihen.
• Verdacht auf akute Leukämie, myelodysplastisches Syndrom oder myeloproliferative Neoplasie.
• Abklärung und Stadieneinteilung von Lymphom und Myelom.
• Verdacht auf Knochenmarkmetastasierung.
• Verlaufskontrolle des Therapieansprechens und Bestimmung der minimalen Resterkrankung (MRD).
• Unklares Fieber oder Verdacht auf granulomatöse Erkrankung mit Knochenmarkbeteiligung.
• Abklärung eines unklaren Eisen-, B12- oder Folsäuremangels, wenn Blutuntersuchungen nicht ausreichen.

Kontraindikationen

• Ausgeprägte Koagulopathie oder laufende Antikoagulation — zuerst korrigieren. Eine Thrombozytopenie ist dagegen keine Kontraindikation; die Probe kann auch bei sehr niedrigen Thrombozyten mit anschließender Kompression entnommen werden.
• Infektion der Haut über der Punktionsstelle.
• Vorausgegangene Strahlentherapie des Beckens auf der geplanten Seite (ergibt fibrotisches, nicht repräsentatives Mark — die Gegenseite wählen).
• Patientinnen und Patienten, die nicht still liegen können — eine Sedierung planen, statt auf die Untersuchung zu verzichten.

Wahl der Entnahmestelle

Die Spina iliaca posterior superior ist die Standardstelle für Aspiration und Biopsie bei Erwachsenen. Dort ist der hintere Anteil des Darmbeinkamms dick, das rote Mark reichlich vorhanden und der Abstand zu Gefäßen und Bauchorganen groß.

• Das Sternum kann zur Aspiration genutzt werden, wenn die Crista nicht zugänglich ist, doch eine Biopsie darf niemals am Sternum entnommen werden — die Nadel kann in das Mediastinum perforieren.
• Die Spina iliaca anterior superior ist eine Alternative zweiter Wahl bei ausgeprägter Adipositas oder wenn die Rückenlage erforderlich ist.
• Bei vorausgegangenen Punktionen: die Seite wechseln und bestrahlte Felder meiden.

Vorbereitung und Material

• Aufklärung und Einwilligung, aktuelles Blutbild und Gerinnungswerte, Medikamentenliste.
• Alkoholisches Chlorhexidin, sterile Handschuhe, Lochtuch, sterile Kompressen.
• Lokalanästhesie: Lidocain 10 mg/ml, in der Regel 5–10 ml, mit einer längeren Kanüle, damit das Periost ausgiebig anästhesiert werden kann — schmerzhaft ist das Periost, nicht die Haut.
• Aspirationsnadel (Crista- oder Sternalnadel mit Mandrin) und Biopsienadel vom Jamshidi-Typ.
• Spritzen: eine kleine mit 5–10 ml für das erste Aspirat, größere Spritzen für die Röhrchenproben.
• Objektträger, mindestens 6–10 Stück, plus Ausstrichträger — bereitgelegt und beschriftet, bevor die Punktion beginnt.
• Probenröhrchen: EDTA- und Heparinröhrchen gemäß lokaler Anweisung sowie ein Formalingefäß für die Biopsie.
• Skalpell Nr. 11 für die Hautinzision, sterile Verbände, Druckverband.

Durchführung

1. Die Patientin bzw. den Patienten in Seitenlage mit angezogenen Knien lagern, oder in Bauchlage mit einem Kissen unter dem Becken. Die Seitenlage ist meist am bequemsten und bietet guten Zugang.
2. Die Crista iliaca nach dorsal tasten, bis der rundliche Vorsprung der Spina iliaca posterior superior zu spüren ist. Markieren.
3. Desinfizieren und Lochtuch anlegen. Haut, Subkutis und anschließend das Periost an mehreren Punkten rund um die Punktionsstelle anästhesieren und einige Minuten warten.
4. Eine kleine Hautinzision mit dem Skalpell setzen.
5. Aspiration: die Nadel mit eingesetztem Mandrin senkrecht zur Knochenoberfläche einführen, leicht nach ventral und medial gerichtet. Unter gleichmäßigem Druck rotieren, bis der Widerstand plötzlich nachlässt — dann ist die Kortikalis passiert. Mandrin entfernen und aspirieren.
6. Die Ausstriche unmittelbar am Krankenbett aus dem ersten Aspirat anfertigen, das klein sein soll — einige Zehntelmilliliter, höchstens etwa 0,5 ml. Ein größeres Volumen zieht peripheres Blut mit und verdünnt die Probe. Das Mark gerinnt innerhalb von Sekunden; die Ausstriche müssen vorher fertig sein.
7. Anschließend weiteres Volumen für die Röhrchen aspirieren. Bei MRD-Fragestellung gilt häufig die umgekehrte Reihenfolge — die erste Portion wird für die Durchflusszytometrie reserviert. Folgen Sie der lokalen Anweisung.
8. Biopsie: die Biopsie durch dieselbe Hautinzision entnehmen, aber in etwas anderer Richtung oder einige Millimeter vom Aspirationsloch entfernt, damit sie nicht aus einem bereits blutig durchmischten Areal stammt. Die Jamshidi-Nadel mit Mandrin durch die Kortikalis einführen, das Mandrin entfernen und die Nadel unter rotierendem Druck weitere 2–3 cm vorschieben.
9. Die Nadel einige Umdrehungen in beide Richtungen drehen, um den Zylinder abzubrechen, sie unter Rotation zurückziehen und das Präparat von hinten mit dem Ausstößer herausdrücken — niemals durch die Spitze, das verformt das Präparat.
10. Die Biopsie beurteilen: sie soll mindestens 15–20 mm lang sein und eine knöcherne Konsistenz haben. Ein kurzer, weicher oder fragmentierter Zylinder ist häufig nicht beurteilbar — Entnahme wiederholen.
11. Kompressen, kräftiger Druck über mindestens 5–10 Minuten, bei Thrombozytopenie länger, danach Druckverband.

Aufteilung des Materials

flowchart TD
  A[Punktion in der Spina iliaca posterior superior] --> B[Erstes Aspirat, höchstens 0,5 ml]
  B --> C[Ausstriche direkt am Krankenbett, 6 bis 10 Objektträger]
  C --> D[Morphologie und Eisenfärbung]
  A --> E[Weiteres Aspirat in Röhrchen]
  E --> F[Durchflusszytometrie: 2 bis 3 ml in Heparin- oder EDTA-Röhrchen]
  E --> G[Zytogenetik und FISH gemäß lokaler Anweisung]
  E --> H[Molekulargenetik und PCR]
  A --> I[Biopsie mit Jamshidi-Nadel, mindestens 15 bis 20 mm]
  I --> J[Formalin in die Pathologie]
  J --> K[Zellularität, Fibrose, Architektur und Immunhistochemie]

Eine Punctio sicca (dry tap) — wenn sich kein Aspirat gewinnen lässt — ist selbst ein Befund und spricht für eine Myelofibrose, eine Haarzellleukämie oder ein massiv infiltriertes Mark. Bei einer Punctio sicca ist die Biopsie obligat, und Tupfpräparate des Biopsiezylinders auf dem Objektträger liefern häufig morphologische Informationen, die die Ausstriche ersetzen.

Schmerzlinderung und Sedierung

Der Eingriff ist in zwei Momenten schmerzhaft: beim Anästhesieren des Periosts und beim Aspirieren. Der Aspirationsschmerz ist kurz, heftig und lässt sich nicht weganästhesieren — sagen Sie es der Patientin bzw. dem Patienten unmittelbar vor dem Aspirieren an.

• Grundniveau: gute Lokalanästhesie mit ausgiebig betäubtem Periost, dazu Paracetamol und gegebenenfalls vorab ein Opioid.
• Lachgas (Entonox) ist in der schwedischen Praxis gut erprobt, rasch reversibel und erfordert über die übliche Überwachung hinaus keine zusätzlichen Maßnahmen.
• Bei ausgeprägter Angst, vorausgegangener traumatischer Erfahrung oder geplanter Biopsie: Sedierung mit Benzodiazepin und Opioid gemäß lokaler Routine, mit Überwachung von Sättigung und Atmung sowie verfügbaren Antagonisten.
• Kinder werden in Narkose oder tiefer Sedierung untersucht.

Komplikationen

Schwere Komplikationen sind selten. Am häufigsten sind:

• Schmerzen und Druckempfindlichkeit an der Punktionsstelle über einige Tage.
• Blutung und Hämatom — die häufigste schwere Komplikation, verbunden mit Thrombozytopenie, Koagulopathie und myeloproliferativer Erkrankung.
• Infektion, sehr selten.
• Retroperitoneale Blutung oder Gefäßverletzung bei fehlgerichteter, zu weit vorgeschobener Nadel.
• Nadelbruch im Knochen.
• Verletzung von Bauchorganen oder großen Gefäßen bei Punktion außerhalb der anatomischen Landmarken.
• Bei Sternalpunktion: Perforation mit Herzbeuteltamponade oder Gefäßverletzung — der Grund, weshalb dort niemals eine Biopsie entnommen wird.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Der Druckverband bleibt einige Stunden liegen, bei Thrombozytopenie länger. Die Patientin bzw. der Patient kann zur Kompression zweckmäßigerweise 15–30 Minuten in Rückenlage auf dem Verband liegen. Der Verband kann nach etwa einem Tag entfernt und das Areal geduscht werden.

Informieren Sie darüber, dass bei zunehmenden Schmerzen, wachsender Schwellung, Blutung durch den Verband oder Fieber ärztlicher Kontakt aufzunehmen ist. Paracetamol reicht für den Nachschmerz meist aus. Nach einer Sedierung ist die Patientin bzw. der Patient bis zum vollständigen Abklingen zu überwachen und darf am selben Tag kein Fahrzeug führen.

Dokumentieren Sie Entnahmestelle, Seite, Anzahl der Ausstriche, Länge der Biopsie und die versandten Röhrchen — das erleichtert eine Wiederholung der Entnahme und den Vergleich bei der Verlaufskontrolle.

Häufige Fallstricke

• Zu spät angefertigte Ausstriche. Das Aspirat gerinnt in Sekunden; die Objektträger müssen bereitliegen.
• Ein zu großes erstes Aspirat, das mit peripherem Blut verdünnt wird und die Morphologie verfälscht.
• Unzureichend anästhesiertes Periost — die häufigste Ursache dafür, dass der Eingriff als unerträglich erlebt wird.
• Zu kurze oder zerdrückte Biopsie. Unter 15 mm ist sie häufig nicht beurteilbar; das Ausstoßen durch die Spitze verformt den Zylinder.
• Biopsie im selben Kanal wie das Aspirat entnommen, was ein blutig durchmischtes und schwer beurteilbares Präparat ergibt.
• Keine Biopsie bei Punctio sicca — dann liegt überhaupt kein beurteilbares Material vor.
• Biopsie am Sternum. Niemals.
• Probenröhrchen, die nicht der Anweisung des Labors entsprechen — Durchflusszytometrie und Zytogenetik haben unterschiedliche Anforderungen und unterschiedliche Transportzeiten.