Dix–Hallpike-Test und Epley-Manöver

Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel ist die häufigste Schwindelursache in der hausärztlichen Versorgung und eine der wenigen Diagnosen, die sich an Ort und Stelle, in drei Minuten, ohne Arzneimittel heilen lässt. Die Diagnose beruht auf der Anamnese, einem positiven Dix–Hallpike-Test und dem Fehlen weiterer neurologischer Befunde. Die Behandlung ist ein Repositionsmanöver.

Indikationen

• Kurzdauernde Schwindelattacken von Sekunden bis zu etwa einer Minute, die durch eine Lageänderung ausgelöst werden — sich im Bett umdrehen, sich hinlegen, aufstehen, den Kopf nach hinten beugen.
• Freies Intervall zwischen den Attacken, mit möglicher fortbestehender Unsicherheit.
• Keine Hörminderung, kein Tinnitus, keine neurologischen Ausfälle.

Beim horizontalen Lagerungsschwindel (lateraler Bogengang) werden der Supine-Roll-Test zur Diagnostik und die Barbecue-Rotation oder das Gufoni-Manöver zur Behandlung eingesetzt.

Kontraindikationen

Absolut:

• Instabile Halswirbelsäulenverletzung, kürzlich erfolgte Halswirbelsäulenoperation, atlantoaxiale Instabilität, schwere rheumatoide Arthritis der Halswirbelsäule.
• Symptomatische Karotisstenose, kürzlich erlittener Schlaganfall oder TIA im vertebrobasilären Stromgebiet.
• Netzhautablösung.

Relativ:

• Ausgeprägte zervikale Bewegungseinschränkung oder Schmerzen — dann das Semont-Manöver oder die Seitlagenvariante des Dix–Hallpike-Tests verwenden.
• Ausgeprägte Adipositas oder Wirbelsäulenerkrankung, die eine Lagerung unmöglich macht.
• Schwere Angina pectoris, Herzinsuffizienz oder kürzlich erlittener Myokardinfarkt.

Warnzeichen — stattdessen weiter abklären

HINTS beim anhaltenden Schwindel

HINTS ist kein Test für den BPPV. Es wird beim akuten vestibulären Syndrom eingesetzt — anhaltender Schwindel mit Spontannystagmus, Übelkeit und Gangunsicherheit über Stunden bis Tage — um eine Neuritis vestibularis von einem Infarkt im hinteren Stromgebiet zu unterscheiden. Der Test setzt voraus, dass der Patient zum Untersuchungszeitpunkt einen Spontannystagmus hat und dass der Untersucher mit dem Kopfimpulstest vertraut ist; am falschen Patienten oder von einem ungeübten Untersucher durchgeführt, ist er unzuverlässig. Ein einziges zentrales Element genügt, um die akute Abklärung fortzuführen, und eine unauffällige kraniale Computertomografie schließt einen Infarkt der hinteren Schädelgrube nicht aus.

flowchart TD
  A[Schwindel] --> B{Durch Lageänderung ausgelöste Attacken<br/>mit freien Intervallen?}
  B -- Ja --> C[Dix-Hallpike-Test]
  C -- Nach oben schlagender torsioneller Nystagmus mit Latenz --> D[BPPV: mit dem Epley-Manöver behandeln]
  C -- Atypischer oder kein Nystagmus --> E[Lateralen Bogengang erwägen: Supine-Roll-Test]
  B -- Nein, anhaltender Schwindel mit Spontannystagmus --> F[Akutes vestibuläres Syndrom: HINTS durchführen]
  F --> G{Kopfimpulstest}
  G -- Pathologisch mit Korrektursakkade --> H{Nystagmus und Skew Deviation}
  G -- Normal --> I[Zentral, bis das Gegenteil bewiesen ist]
  H -- Richtungskonstanter horizontaler Nystagmus, keine Skew Deviation --> J[Peripher: Neuritis vestibularis]
  H -- Richtungswechselnder oder vertikaler Nystagmus oder Skew Deviation --> I
  I --> K[Akute MRT mit Diffusionswichtung, Schlaganfalldienst kontaktieren]
  J --> L[Symptomatische Behandlung und frühe Mobilisierung]

Vorbereitung und Material

Besondere Ausrüstung ist nicht erforderlich. Praktisch sind:

• Eine Untersuchungsliege, die von allen Seiten zugänglich ist und an deren Kopfende der Kopf des Patienten überhängen kann.
• Ein Kissen, das unter die Schultern gelegt wird, als Alternative zum überhängenden Kopf.
• Eine Frenzel-Brille oder Video-Frenzel-Brille, sofern vorhanden — kleine Nystagmusschläge sind sonst schwer zu erkennen, besonders wenn der Patient fixiert.
• Eine Nierenschale; Übelkeit ist häufig.

Den Patienten aufklären, dass der Test mit hoher Wahrscheinlichkeit einen heftigen, aber kurzdauernden Schwindel auslöst und dass genau das der Zweck ist. Den Patienten bitten, die Augen offen zu halten und geradeaus zu blicken — ohne geöffnete Augen gibt es keine Diagnose.

Durchführung

Dix–Hallpike-Test

1. Der Patient sitzt aufrecht auf der Liege, so weit vorn, dass der Kopf beim Hinlegen über das Kopfende hinausragt.
2. Den Kopf 45° nach rechts drehen.
3. Den Kopf stützen und den Patienten rasch in Rückenlage bringen, mit dem Kopf etwa 20–30° unter die Horizontalebene extendiert, unter Beibehaltung der 45°-Rotation.
4. Die Augen 30–60 Sekunden lang beobachten.
5. Den Patienten wieder aufrichten und die Augen noch einen Moment beobachten — ein reversierter Nystagmus ist häufig.
6. Auf der linken Seite wiederholen.

Ein positiver Test beim hinteren Bogengang ist gekennzeichnet durch:

• Latenz von 1–5 Sekunden, bevor der Nystagmus beginnt.
• Nach oben schlagenden und rotatorischen (torsionellen) Nystagmus, dessen schnelle Phase zum unten liegenden, betroffenen Ohr schlägt.
• Crescendo-Decrescendo-Verlauf, der innerhalb von 30–60 Sekunden abklingt.
• Ermüdbarkeit bei Wiederholung.
• Gleichzeitigen subjektiven Drehschwindel.

Das Ohr, das beim Auslösen des Nystagmus unten liegt, ist das betroffene.

Epley-Manöver

Von der Seite ausgehen, die positiv war. Jede Position halten, bis Nystagmus und Schwindel abgeklungen sind, jedoch mindestens 30 Sekunden, besser 60.

Ein Nystagmus in derselben Richtung wie in der Ausgangsposition spricht während des Manövers dafür, dass sich die Otokonien in die richtige Richtung bewegen. Ein Nystagmus in Gegenrichtung deutet darauf hin, dass sie zurückwandern — von vorn beginnen.

Das Manöver bei demselben Termin 1–3 Mal wiederholen oder bis der Dix–Hallpike-Test negativ ist. Bei der Mehrheit tritt die Wirkung sofort ein — etwa 80 % sind nach ein bis zwei Behandlungsdurchgängen beschwerdefrei.

Das Semont-Manöver ist eine gleichwertige Alternative, insbesondere wenn der Nacken keine Extension zulässt: der Patient sitzt an der Liegenkante mit 45° von der betroffenen Seite weggedrehtem Kopf, wird rasch auf die betroffene Seite gelegt, dort gehalten und anschließend in einer raschen Bewegung unter Beibehaltung der Kopfrotation auf die Gegenseite geschwungen.

Komplikationen

• Heftiger Schwindel, Übelkeit und Erbrechen während des Manövers — am häufigsten.
• Konversion in den lateralen Bogengang (Canal Switch), 5–10 %: der Schwindel ändert seinen Charakter und wird horizontal. Wird mit dem Supine-Roll-Test diagnostiziert und mit der Barbecue-Rotation behandelt.
• Nackenschmerzen.
• Vasovagale Reaktion.
• Sehr selten: ein Gefäßereignis im hinteren Stromgebiet bei Patienten mit Gefäßerkrankung.

Eine Vorbehandlung mit einem Antiemetikum (z. B. Meclozin) kann bei ausgeprägter Übelkeit erwogen werden, Sedativa und Antihistaminika sollen jedoch nicht routinemäßig gegeben werden — sie verzögern die zentrale Kompensation und verschleiern die Diagnostik.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Alte Einschränkungen wie zwei Nächte aufrecht zu schlafen oder das Beugen des Kopfes zu vermeiden, haben das Ergebnis nachweislich nicht verbessert und sind entbehrlich. Stattdessen darüber aufklären, dass eine leichte Unsicherheit einige Tage anhalten kann und dass sie sich durch Bewegung bessert, nicht durch Schonung.

Bei fortbestehenden oder rezidivierenden Beschwerden die Brandt-Daroff-Übungen für zu Hause anleiten: auf der Bettkante sitzend, rasch auf die Seite legen mit 45° nach oben gedrehtem Kopf, 30 Sekunden, wieder aufsetzen, 30 Sekunden, auf die andere Seite legen. Fünf Wiederholungen, dreimal täglich.

Bei fortbestehenden Symptomen eine Wiedervorstellung nach 1–2 Wochen vereinbaren. Rezidive treten bei etwa 15–30 % innerhalb eines Jahres auf und werden ebenso behandelt. An HNO oder Neurologie überweisen bei:

• Ausbleibendem Ansprechen nach 2–3 Behandlungsdurchgängen.
• Atypischem Nystagmus oder einem der oben genannten Warnzeichen.
• Häufigen Rezidiven.

Bei rezidivierendem BPPV einen Vitamin-D-Mangel abklären — eine Substitution senkt die Rezidivrate.

Häufige Fallstricke

• Der Patient schließt die Augen während des Tests. Ohne sichtbare Augen gibt es keine Diagnose.
• Ein zu langsames Hinlegen löst keinen Nystagmus aus und ergibt einen falsch negativen Test.
• Eine zu kurze Beobachtungszeit. Die Latenz kann bis zu fünf Sekunden betragen, und das fühlt sich lang an.
• Die Behandlung der falschen Seite nach fehlerhafter Seitenbestimmung — das betroffene Ohr ist das, das unten liegt.
• Ein zentraler Nystagmus, der als BPPV gedeutet wird. Ein rein vertikaler, richtungswechselnder oder nicht ermüdbarer Nystagmus gehört abgeklärt, nicht manövriert.
• Betahistin und Sedativa statt eines Manövers. Arzneimittel haben in der Behandlung des BPPV keinen Platz.
• Zu kurz gehaltene Positionen beim Epley-Manöver — 30 Sekunden sind das Minimum, keine Empfehlung.