Edrophonium-Test

Edrophonium ist ein sehr kurz wirksamer Cholinesterasehemmer: die Wirkung tritt innerhalb von knapp einer Minute ein und ist nach 5–10 Minuten wieder verschwunden. Das macht den Test nur dann brauchbar, wenn im Voraus ein objektiv messbarer Befund ausgewählt wurde — meist eine Ptosis oder eine ermüdbare Blickparese —, der vor und während des Wirkfensters beurteilt werden kann. Die muskarinerge Wirkung kann zugleich eine ausgeprägte Bradykardie und in seltenen Fällen eine Asystolie verursachen, und der Test darf deshalb niemals ohne Atropin, EKG-Überwachung und verfügbares Atemwegsmanagement durchgeführt werden.

Indikationen

• Klinisch vermutete Myasthenia gravis bei einem Patienten mit deutlichen, objektiv nachprüfbaren Ermüdbarkeitssymptomen.
• Beurteilung, ob eine fortbestehende Schwäche bei einem bekannten Myastheniepatienten auf eine zusätzliche Cholinesterasehemmung anspricht.

Der Test hat eine Sensitivität von etwa 60 % und ist nicht spezifisch: auch Motoneuronerkrankungen, Myopathien und das Lambert-Eaton-Syndrom können zu einem positiven Ergebnis führen. Ein negativer Test schließt eine Myasthenia gravis nicht aus.

Heute spielt der Test in Schweden nur noch eine untergeordnete Rolle. Edrophonium ist dort ein Lizenzpräparat (Einzelimport nach behördlicher Sondergenehmigung), und die Diagnostik stützt sich stattdessen auf die Antikörperbestimmung (AChR-Antikörper bei etwa 80 % der generalisierten und bei etwa der Hälfte der okulären Myasthenien, danach MuSK- und LRP4-Antikörper) sowie auf die Neurophysiologie (repetitive Nervenstimulation mit einem Dekrement ≥ 10 % bei 3 Hz, Sensitivität etwa 75 %; Einzelfaser-EMG etwa 95 %).

Kontraindikationen

• Bekannte Überempfindlichkeit gegen Edrophonium.
• Mechanische Obstruktion im Darm oder in den Harnwegen.
• Ausgeprägte Bradykardie, Sick-Sinus-Syndrom oder höhergradiger AV-Block ohne Schrittmacherschutz.
• Asthma und andere ausgeprägte obstruktive Atemwegserkrankungen — relativ; das Bronchospasmusrisiko ist real.
• Hypotonie und hämodynamische Instabilität.
• Respiratorische Beeinträchtigung während einer laufenden Krise. Die Zustände stattdessen dadurch unterscheiden, dass der Cholinesterasehemmer vorübergehend abgesetzt wird, unter Überwachung an einem Ort, an dem der Atemweg gesichert werden kann.

Vorbereitung und Material

• Edrophonium 10 mg/ml, 1 ml (Lizenzpräparat — rechtzeitig bestellen).
• Atropin 0,5 mg zur Prämedikation, dazu weiteres Atropin als Bereitschaftsdosis in einer Spritze aufgezogen. Glycopyrronium (Robinul) 0,2 mg ist eine Alternative zur Prämedikation.
• Periphere Venenverweilkanüle, Kochsalzspülung.
• EKG-Überwachung, Pulsoxymetrie und Blutdruckmessung während des gesamten Tests.
• Sauerstoff, Absaugung, Maske und Beatmungsbeutel sowie Ausrüstung und Kompetenz zur erweiterten Reanimation im Raum.
• Zwei Personen: eine, die injiziert und überwacht, und eine, die die Muskelfunktion beurteilt und dokumentiert.

Das Zielkriterium vor dem Test festlegen. Die Ausprägung der Ptosis in Millimetern messen, die Zeit bis zur Diplopie beim Blick nach oben oder die Zahl der Sekunden, die der Patient den Kopf von der Liege abheben kann. Vor und während des Tests möglichst filmen. Ein Test ohne vorher festgelegtes Maß wird zu einer subjektiven Vermutung.

Durchführung

1. Indikation und Kontraindikationen prüfen, EKG-Überwachung anschließen und einen Venenzugang legen.
2. Den Ausgangsstatus des gewählten Befunds dokumentieren — Messung, Foto oder Film.
3. Atropin 0,5 mg intravenös geben (alternativ Glycopyrronium 0,2 mg), um das Risiko einer cholinerg-vagalen Reaktion mit Bradykardie zu senken. 5–10 Minuten warten.
4. 2 mg Edrophonium intravenös als Testdosis geben. Puls, Blutdruck und Muskelkraft einige Minuten lang beobachten.
5. Toleriert der Patient die Testdosis ohne störende Nebenwirkungen, weitere 8 mg intravenös langsam geben. Eine schnelle Injektion erhöht das Risiko nikotinerger Effekte mit paradox zunehmender Schwäche.
6. Den gewählten Befund kontinuierlich während des Wirkfensters beurteilen, von 40 Sekunden bis 5–10 Minuten nach der Injektion.
7. Bei Bradykardie, Bronchospasmus, ausgeprägter Salivation oder zunehmender Schwäche abbrechen und Atropin geben.
8. Nach Abschluss des Tests mindestens 30 Minuten überwachen.

flowchart TD
  A[Objektiv messbarer Ermüdbarkeitsbefund gewählt und dokumentiert] --> B[EKG-Überwachung, Venenzugang, Atropin in Bereitschaft]
  B --> C[Atropin 0,5 mg i.v. oder Glycopyrronium 0,2 mg i.v.]
  C --> D[5 bis 10 Minuten warten]
  D --> E[Edrophonium 2 mg i.v. als Testdosis]
  E --> F{Wird die Dosis toleriert?}
  F -- Nein: Bradykardie oder Bronchospasmus --> G[Abbrechen, Atropin geben, überwachen]
  F -- Ja --> H[Edrophonium 8 mg i.v. langsam]
  H --> I{Deutliche objektive Besserung innerhalb von 3 Minuten?}
  I -- Ja --> J[Positiver Test: stützt eine Myasthenia gravis, ist aber nicht spezifisch]
  I -- Nein --> K[Negativer Test: schließt eine Myasthenie nicht aus, weiter mit Antikörpern und Neurophysiologie]

Alternativen, wenn Edrophonium nicht verfügbar ist

Interpretation

• Ein positiver Test erfordert eine deutliche, objektive Symptombesserung innerhalb von 3 Minuten — nicht, dass der Patient sich kräftiger fühlt.
• Eine subjektive Besserung ohne messbare Veränderung zählt nicht. Der Placeboeffekt ist erheblich.
• Ein positiver Test stützt eine Störung der neuromuskulären Übertragung, entscheidet aber nicht die Diagnose. Antikörper und Neurophysiologie sind unabhängig vom Ergebnis zu veranlassen.
• Steht der Patient unter Pyridostigmin, ist die Medikation mindestens 12 Stunden vor der neurophysiologischen Untersuchung abzusetzen, um die Befunde nicht zu verschleiern.

Myasthene versus cholinerge Krise

Beide Zustände führen zu zunehmender Schwäche und drohendem Atemversagen. Was die cholinerge Krise unterscheidet, sind im Vordergrund stehende cholinerge Symptome: Faszikulationen, Muskelkrämpfe, Miosis, vermehrter Tränen- und Speichelfluss, gesteigerte Bronchialsekretion, Bauchschmerz, Erbrechen, Durchfall, Schwitzen und Bradykardie. Die cholinerge Krise tritt vor allem bei Pyridostigmindosen über etwa 500 mg pro Tag auf.

flowchart TD
  A[Zunehmende Schwäche bei bekanntem Myastheniepatienten] --> B[Zuerst Atemweg und Atmung sichern: Intensiv- oder Überwachungsplatz]
  B --> C{Cholinerge Zeichen: Miosis, Salivation, Faszikulationen, Durchfall, Bradykardie?}
  C -- Ja --> D[Cholinerge Krise vermuten]
  C -- Nein --> E[Myasthene Krise vermuten]
  D --> F[Den Cholinesterasehemmer unter Überwachung vorübergehend absetzen]
  F --> G{Bessert sich der Patient?}
  G -- Ja --> H[Cholinerge Krise bestätigt: unzureichende Immunmodulation, diese Therapie überprüfen]
  G -- Nein --> E
  E --> I[Frühe Plasmapherese oder IVIG, Kortikosteroide erwägen, Neostigmin nach Schema]

Den Edrophonium-Test nicht zur Unterscheidung zwischen myasthener und cholinerger Krise verwenden. Bei einer cholinergen Krise kann die Dosis die Schwäche verstärken und die Atmung zum Erliegen bringen. Der einfachste und sicherste Weg ist, den Cholinesterasehemmer vorübergehend abzusetzen, während sich der Patient an einem Ort befindet, an dem beatmet werden kann. Zu beachten ist außerdem, dass die Blutgase normal sein können, bis der Patient aufhört zu atmen — Atemfrequenz, Vitalkapazität und klinischen Eindruck verfolgen, nicht die Blutgase allein.

Komplikationen

• Bradykardie und in seltenen Fällen Asystolie — das schwerwiegendste Risiko und der Grund für die Prämedikation mit Atropin und die EKG-Überwachung.
• Bronchospasmus und gesteigerte Bronchialsekretion, insbesondere bei Patienten mit Asthma.
• Muskarinerge Beschwerden: Salivation, Tränenfluss, Schwitzen, Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Harndrang.
• Faszikulationen und Muskelkrämpfe.
• Cholinerge Schwäche bei zu schneller oder zu hoher Dosis, mit paradox zunehmender Parese.
• Synkope und Hypotonie.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Der Patient wird überwacht, bis die muskarinergen Symptome abgeklungen sind, in der Regel innerhalb von 30 Minuten. Dosis, Zeitpunkte, das gemessene Zielkriterium vor und nach dem Test sowie Nebenwirkungen dokumentieren — möglichst mit Bild oder Film, denn das lässt sich dem nächsten Beurteiler zeigen.

Die weitere Abklärung erfolgt unabhängig vom Testergebnis: AChR-Antikörper, bei negativem Ergebnis MuSK- und LRP4-Antikörper, repetitive Nervenstimulation und bei Bedarf Einzelfaser-EMG. Eine Computertomografie des Thorax mit der Fragestellung Thymom ist bei bestätigter Myasthenia gravis immer durchzuführen. Den Patienten darüber informieren, dass Infektionen, Stress, Operationen, Schwangerschaft und bestimmte Arzneimittel den Zustand rasch verschlechtern können und dass dann frühzeitig ärztliche Hilfe zu suchen ist.

Häufige Fallstricke

• Ein Test ohne vorher festgelegtes objektives Maß. Ohne Messung vor und nach dem Test wird die Beurteilung willkürlich.
• Eine unterlassene Prämedikation mit Atropin — die vagale Reaktion ist der gefährliche Teil des Tests.
• Eine zu schnelle Injektion der Gesamtdosis statt der fraktionierten Gabe von 2 mg gefolgt von 8 mg.
• Ein Test statt Atemwegsmanagement bei einem Patienten mit beginnendem Atemversagen.
• Den Test zur Unterscheidung zwischen myasthener und cholinerger Krise zu verwenden.
• Einen negativen Test als Ausschluss einer Myasthenie zu deuten — die Sensitivität liegt bei etwa 60 %.
• Einen positiven Test als diagnostisch zu deuten — auch andere neuromuskuläre Erkrankungen können ansprechen.
• Zu vergessen, dass Pyridostigmin mindestens 12 Stunden vor der neurophysiologischen Untersuchung zu pausieren ist.