Elektrische Kardioversion

Zwei Dinge entscheiden darüber, ob der Eingriff sicher verläuft: dass die Synchronisation zum Zeitpunkt der Schockabgabe tatsächlich aktiviert ist, und dass das thromboembolische Risiko beherrscht ist, bevor die Vorhöfe wieder zu kontrahieren beginnen. Ein unsynchronisierter Schock, der zufällig in die T-Welle fällt, kann Kammerflimmern auslösen, und die Kardioversion eines Flimmerns unbekannter Dauer ohne Antikoagulation kann Stunden bis Wochen später einen Schlaganfall verursachen. Alles Übrige an der Prozedur ist Routine.

Synchronisierte Kardioversion oder unsynchronisierte Defibrillation

Bei polymorpher VT muss die Synchronisation ausgeschaltet werden. Der Defibrillator findet keine stabile R-Zacke, und im Sync-Modus wird dann überhaupt kein Schock abgegeben, während sich der Zustand der Patientin bzw. des Patienten verschlechtert.

Indikationen

Akut, unabhängig von Dauer und Antikoagulationsstatus:

• Tachyarrhythmie mit hämodynamischer Beeinträchtigung: Hypotonie, Schock, Lungenödem, Myokardischämie oder Bewusstseinstrübung.
• Instabile monomorphe VT mit Puls.
• Präexzitation mit Vorhofflimmern und sehr schneller Kammerfrequenz.

Elektiv oder subakut:

• Symptomatisches persistierendes Vorhofflimmern, wenn Rhythmuskontrolle das Ziel ist.
• Vorhofflattern, das häufig mit niedriger Energie konvertiert und pharmakologisch schwer zu durchbrechen ist.
• Ektope atriale Tachykardie oder SVT, die durch vagale Manöver, Adenosin oder frequenzregulierende Medikamente nicht terminiert wurde.
• Neu aufgetretenes Flimmern mit sicherer Dauer unterhalb der Grenze für das Antikoagulationserfordernis.

Kontraindikationen

• Vorhofflimmern oder -flattern mit unbekannter oder zu langer Dauer ohne adäquate Antikoagulation oder ohne ausgeschlossenen Thrombus — die wichtigste relative Kontraindikation bei elektiver Kardioversion. Gilt nicht bei hämodynamischer Instabilität.
• Digitalisintoxikation — Risiko schwer behandelbarer ventrikulärer Arrhythmien. Therapeutische Digoxinspiegel sind dagegen kein Hindernis.
• Unbehandelte Hypokaliämie oder ausgeprägte Elektrolytstörung; vor einer elektiven Kardioversion zuerst korrigieren.
• AVNRT und AVRT, die auf Adenosin ansprechen — bei stabilen Patientinnen und Patienten zuerst Adenosin versuchen.
• Sinustachykardie und multifokale atriale Tachykardie — die Ursache behandeln, die Kardioversion ist wirkungslos.
• Bekannter linksatrialer Thrombus.
• Ein stark vergrößerter linker Vorhof, eine ausgeprägte Hyperthyreose oder eine unbehandelte Grunderkrankung machen ein Rezidiv nahezu sicher und sprechen gegen eine elektive Kardioversion.

Antikoagulation vor der Kardioversion

Nach der Kardioversion erlangt der Vorhof seine mechanische Funktion erst nach Tagen bis Wochen zurück — atrial stunning —, was bedeutet, dass das thromboembolische Risiko nach und nicht während der Kardioversion am größten ist.

• Dauer sicher unter 48 Stunden: Die Kardioversion konnte traditionell ohne vorausgehende Antikoagulation durchgeführt werden. Die ESC-Leitlinien von 2024 und mehrere schwedische Wissensunterstützungen haben die Grenze für Patientinnen und Patienten mit Risikofaktoren auf 24 Stunden verschärft; eine Kardioversion zwischen 24 und 48 Stunden ohne laufende Antikoagulation bleibt dann Patientinnen und Patienten mit CHA₂DS₂-VA 0–1 vorbehalten. Prüfen Sie, was in Ihrer Region gilt.
• Dauer oberhalb der Grenze oder unbekannt: mindestens drei Wochen adäquate Antikoagulation vor der Kardioversion — INR ≥ 2,0 unter Warfarin wöchentlich kontrolliert, oder dokumentiert zuverlässig eingenommenes DOAK ohne versäumte Dosen. Eine einzige versäumte DOAK-Dosis macht die Vorbehandlung inadäquat, und die Kardioversion ist zu verschieben.
• Alternative bei Bedarf einer rascheren Kardioversion: transösophageale Echokardiographie (TEE) zum Ausschluss eines Thrombus im linken Vorhof und im Vorhofohr. An manchen Einheiten wird eine Kardio-CT mit Spätphase eingesetzt. Die Antikoagulation muss dann vor der Kardioversion begonnen sein und danach fortgeführt werden.
• Nach der Kardioversion: Antikoagulation über mindestens vier Wochen bei allen, unabhängig von Dauer und Methode. Danach richtet sich die weitere Behandlung nach dem CHA₂DS₂-VA und nicht danach, ob der Sinusrhythmus gehalten hat.

flowchart TD
  A[Vorhofflimmern, das kardiovertiert werden soll] --> B{Hämodynamisch instabil?}
  B -- Ja --> C[Sofortige synchronisierte Kardioversion<br/>unabhängig von Dauer und Antikoagulation]
  C --> H
  B -- Nein --> D{Laufende adäquate Antikoagulation<br/>mindestens 3 Wochen?}
  D -- Ja --> G[Elektive Kardioversion kann geplant werden]
  D -- Nein --> E{Sichere Dauer unter der<br/>lokalen Grenze von 24 oder 48 Stunden?}
  E -- Ja --> G
  E -- Nein oder unbekannt --> F{Eilt die Kardioversion?}
  F -- Nein --> I[Antikoagulanzien über 3 Wochen,<br/>danach kardiovertieren]
  F -- Ja --> J[TEE zum Ausschluss eines Vorhofthrombus,<br/>Antikoagulanzien vor dem Schock begonnen]
  I --> G
  J --> G
  G --> H[Antikoagulanzien über mindestens 4 Wochen danach,<br/>anschließend gemäß CHA2DS2-VA]

Vorbereitungen und Ausrüstung

• Defibrillator mit Synchronisationsfunktion, EKG-Kabel und selbstklebende Multifunktionselektroden. Die Elektroden können auch für eine transkutane Stimulation genutzt werden, falls eine Bradykardie oder Asystolie folgt.
• Überwachung: EKG, Pulsoxymetrie, Blutdruck, Kapnographie gemäß lokalem Standard.
• Funktionierender periphervenöser Zugang, Sauerstoff, Absaugung, Beatmungsbeutel mit Maske und komplette Atemwegsausrüstung.
• Notfallmedikamente: Atropin, Adrenalin, Ephedrin oder Phenylephrin.
• Sedativa gemäß lokalem Standard, verabreicht durch Personal mit Atemwegskompetenz.

Vor dem Eingriff:

• 12-Kanal-EKG zur Dokumentation der Arrhythmie.
• Kalium und Magnesium; eine Hypokaliämie vor elektiver Kardioversion korrigieren.
• Antikoagulationsanamnese mit konkreter Frage nach versäumten Dosen, sowie INR unter Warfarin.
• Nüchternheit von 6 Stunden für feste Nahrung und 2 Stunden für klare Flüssigkeiten bei elektiver Kardioversion. Bei akuter Kardioversion wird das Aspirationsrisiko gegen die Folgen der Arrhythmie abgewogen.
• Neurologischer Status als Ausgangsbefund, damit eine Veränderung danach beurteilt werden kann.
• Nach Schrittmacher oder ICD fragen und unterhalb der Schlüsselbeine nach einem Aggregat tasten.

Die Sedierung erfolgt durch eine Ärztin bzw. einen Arzt mit Atemwegskompetenz, wobei während der Schockabgabe eine eigene Person für den Atemweg verantwortlich ist. Propofol wird intravenös titriert, üblicherweise 0,5–1 mg/kg KG mit Nachinjektionen von 20 mg, bis der Lidreflex erlischt; der mediane Bedarf liegt in schwedischem Material bei etwa 1 mg/kg KG, und die Wirkung hält etwa zehn Minuten an. Midazolam mit oder ohne Opioid wird als Alternative verwendet. Die Sedierungstiefe muss ausreichen, damit die Patientinnen und Patienten den Schock nicht erinnern — nicht mehr.

Durchführung

1. Identität, Indikation, Nüchternheit, Antikoagulation und Kaliumwert überprüfen. Die Arrhythmie mit einem EKG-Ausdruck dokumentieren.
2. Kräftige Brustbehaarung an den Elektrodenstellen nicht schneiden, sondern rasieren, und die Haut trocken wischen. Feuchte oder behaarte Haut erhöht die Impedanz und führt zu Verbrennungen.
3. Elektroden platzieren. Anterolateral: eine Elektrode rechts parasternal unterhalb des Schlüsselbeins, die andere in der vorderen bis mittleren Axillarlinie auf Höhe der Herzspitze, unterhalb und lateral der linken Mamille. Anteroposterior: eine Elektrode anterior über dem linken Präkordium, die andere am Rücken zwischen linkem Schulterblatt und Wirbelsäule. Die Positionen sind bei Vorhofflimmern in Studien gleichwertig; anteroposterior wird bei Patientinnen und Patienten mit Aggregat, bei ausgeprägter Adipositas und nach wiederholt erfolglosen Versuchen bevorzugt.
4. EKG-Kabel vom Defibrillator an die Patientin bzw. den Patienten anschließen — bei den meisten Geräten liest die Synchronisation die Kabelableitung aus, nicht die Klebeelektroden.
5. Eine Ableitung mit hoher, eindeutiger R-Zacke wählen. Bei Bedarf die Amplitude erhöhen.
6. SYNC drücken und am Bildschirm kontrollieren, dass ein Marker auf jeder R-Zacke sitzt und nirgendwo sonst. Ohne bestätigte Marker wird kein Schock abgegeben.
7. Präoxygenieren und sedieren. Warten, bis die Patientin bzw. der Patient nicht mehr auf Ansprache reagiert.
8. Energie wählen (siehe Tabelle). Laden.
9. Laut ansagen und visuell kontrollieren, dass niemand Kontakt zu Patient oder Bett hat. Besonders auf die Person achten, die die Maske hält.
10. Die Taste gedrückt halten, bis der Schock abgegeben wird — bei Synchronisation erfolgt er verzögert, bis zu einen Herzschlag später. Lässt man zu früh los, bleibt der Schock aus.
11. Rhythmus kontrollieren. Vor einem erneuten Versuch muss SYNC neu aktiviert werden — die meisten Defibrillatoren kehren nach jeder Schockabgabe automatisch in den unsynchronisierten Modus zurück.
12. Bei ausbleibender Konversion die Energie steigern, die Elektrodenposition wechseln, die Elektroden fester gegen den Brustkorb drücken oder den Schock in der Exspiration abgeben. Mehr als drei bis vier Versuche sind selten sinnvoll.
13. Neues 12-Kanal-EKG nach Erreichen des Sinusrhythmus.

Energieniveaus, biphasischer Defibrillator

Die Energieskalen unterscheiden sich zwischen den Fabrikaten. Folgen Sie der Energiestufung, die auf dem von Ihnen verwendeten Defibrillator angegeben ist, nicht einer Zahl aus dem Gedächtnis.

Schrittmacher und ICD

• Die Elektroden anteroposterior und mindestens 8 cm vom Aggregat entfernt platzieren, damit der Stromweg nicht durch Generator oder Sondensystem verläuft.
• Bei ICD-Trägerinnen und -Trägern kann bei atrialen Arrhythmien eine Overdrive-Stimulation oder eine interne Kardioversion über das Aggregat eine Alternative sein; Rücksprache mit der Rhythmologie halten.
• Das Aggregat nach der Kardioversion überprüfen — Wahrnehmung, Reizschwellen und Sondenimpedanzen — bevor die Patientin bzw. der Patient nach Hause geht. Schockinduzierte Reizschwellenanstiege und Programmierungsverluste kommen vor.
• Auf schrittmacherabhängige Patientinnen und Patienten vorbereitet sein, bei denen die Stimulation unmittelbar nach dem Schock ausfällt; transkutane Stimulation bereithalten.

Komplikationen

Nachsorge und Nachkontrolle

• Überwachung mit EKG, Sättigung und Blutdruck, bis die Patientin bzw. der Patient vollständig wach und kreislaufstabil ist, mindestens ein bis zwei Stunden.
• 12-Kanal-EKG etwa eine Stunde nach der Kardioversion — späte Rezidive sind häufig und werden sonst nicht entdeckt.
• Neurologische Kontrolle im Vergleich zum Ausgangsstatus vor der Entlassung.
• Die Haut unter den Elektroden inspizieren.
• Antikoagulanzien über mindestens vier Wochen, unabhängig davon, wie kurz das Flimmern bestand oder wie gut der Sinusrhythmus hält. Die weitere Behandlung danach richtet sich nach dem CHA₂DS₂-VA.
• Fahrverbot für 24 Stunden nach der Sedierung, und die Patientin bzw. der Patient soll nicht allein nach Hause gehen.
• Antiarrhythmische Prophylaxe, Frequenzregulierung und Abklärung zugrunde liegender Ursachen planen — Hyperthyreose, Hypertonie, Schlafapnoe, Alkohol, Klappenerkrankung —, sonst kehrt die Arrhythmie zurück.
• Darüber aufklären, dass Rezidive häufig sind und was bei Symptomen zu tun ist.

Häufige Fallstricke

• Die Synchronisationsmarker vor jedem einzelnen Schock nicht am Bildschirm zu kontrollieren. Sync wird bei den meisten Geräten nach der Schockabgabe automatisch abgeschaltet.
• Sync bei polymorpher VT oder Kammerflimmern eingeschaltet zu lassen — das Gerät gibt dann überhaupt keinen Schock ab.
• Die Schocktaste zu früh loszulassen. Der synchronisierte Schock wird verzögert abgegeben, nicht sofort.
• Der Antikoagulationsanamnese zu vertrauen, ohne nach versäumten Dosen zu fragen. Eine versäumte DOAK-Woche ist in der Akte nicht zu sehen.
• Die Antikoagulanzien in den vier Wochen danach zu vergessen, weil das Flimmern kurz bestand oder die Kardioversion gut verlief.
• Bei unkorrigierter Hypokaliämie oder bei Digitalisintoxikation zu kardiovertieren.
• Eine Elektrode über dem Aggregat bei Schrittmacher- oder ICD-Trägerinnen und -Trägern, und das Aggregat danach nie zu überprüfen.
• Feuchte, verschwitzte oder unbehandelt stark behaarte Haut — führt zu hoher Impedanz, erfolgloser Kardioversion und Verbrennung.
• Unzureichende Sedierung. Die Patientin bzw. der Patient erinnert den Schock und verweigert das nächste Mal.
• Immer wieder neu zu laden, statt die Elektrodenposition zu wechseln oder die Indikation zu überdenken.