Endotracheale Intubation

Über den Ausgang einer Notfallintubation entscheidet selten die Laryngoskopie selbst, sondern das, was ihr vorausgeht: wie gut präoxygeniert wurde, ob Schwierigkeiten vorhergesehen wurden, ob Lagerung und Ausrüstung in Ordnung sind und ob es einen ausgesprochenen Plan dafür gibt, was geschieht, wenn der erste Versuch scheitert. Desaturierung und die unerkannte ösophageale Intubation sind die beiden Mechanismen, die Patientinnen und Patienten beim Atemwegsmanagement töten, und beide sind vorhersehbar.

Indikationen

• Unfähigkeit, den Atemweg zu schützen: Bewusstseinstrübung, erloschene Schutzreflexe, Erbrechen mit Aspirationsgefahr.
• Unzureichende Oxygenierung trotz maximaler Sauerstoffgabe oder nicht-invasiver Beatmung.
• Unzureichende Ventilation mit steigendem pCO₂ und respiratorischer Azidose, oder ausgeprägte Atemarbeit mit drohender Erschöpfung.
• Drohende Atemwegsverlegung: Inhalationstrauma, Anaphylaxie, Halsinfektion, expandierendes Hämatom, Gesichtstrauma.
• Zu erwartender Verlauf, der einen gesicherten Atemweg erfordert — Transport, tiefe Sedierung, Chirurgie — sowie Herz-Kreislauf-Stillstand.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen gibt es in der Akutsituation nicht. Alternativen sind zu erwägen, wenn:

• Die Intubation nicht mit dem Behandlungsplan vereinbar ist — sofern Zeit bleibt, Therapiezielentscheidungen überprüfen.
• Eine vollständige obere Atemwegsverlegung besteht, bei der die Laryngoskopie nicht gelingen wird; dann für einen chirurgischen Atemweg oder eine fiberoptische Wachintubation planen.
• Bei stabilen Patientinnen und Patienten ein schwieriger Atemweg zu erwarten ist — dann sind fiberoptische Wachintubation oder anästhesiologisches Backup der richtige Weg, nicht die RSI.

Zuerst den Atemweg beurteilen

LEMON zur raschen Beurteilung am Krankenbett:

MACOCHA ist für Intensivpatientinnen und -patienten validiert und summiert sich auf 12 Punkte: Mallampati III–IV (5 P.), obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (2 P.), eingeschränkte Halsbeweglichkeit (1 P.), Mundöffnung unter 3 cm (1 P.), Koma (1 P.), schwere Hypoxämie unter 80 % (1 P.) und dass die intubierende Person keine Anästhesistin bzw. kein Anästhesist ist (1 P.). Ein Wert von 3 oder höher spricht für eine schwierige Intubation — dann Hilfe rufen und Videolaryngoskop sowie Plan B bereitlegen, bevor das Induktionsmittel gegeben wird.

Vorbereitungen und Ausrüstung

Gehen Sie die Ausrüstung laut gemeinsam mit dem Team durch, nicht im Kopf.

• Funktionierende Absaugung in Reichweite unter dem Kissen oder an der rechten Schulter.
• Maske mit Reservoir und dicht abschließendem Rand, separate Nasenbrille für die apnoische Oxygenierung, Beatmungsbeutel mit PEEP-Ventil sowie Guedel-Tubus.
• Laryngoskop: Videolaryngoskop als erste Wahl, wo vorhanden, direktes Laryngoskop mit Macintosh 3 und 4 als Reserve, stets mit geprüfter Lichtquelle.
• Tuben in drei Größen, Mandrin oder Bougie vor der Induktion herausgelegt und vorgebogen, Spritze für den Cuff, Cuffdruckmesser.
• Larynxmaske in passender Größe als Rettungsatemweg sowie chirurgische Atemwegsausrüstung (Skalpell Nr. 10, Bougie, Tubus 6,0) bereit und sichtbar.
• Kapnograph angeschlossen und kalibriert.
• Funktionierender Zugang, Volumen und aufgezogener Vasopressor — Push-dose-Noradrenalin oder -Phenylephrin muss vor der Induktion fertig bereitstehen, nicht erst danach gesucht werden.
• Überwachung: EKG, Pulsoxymetrie und Blutdruck in kurzen Intervallen.

Tubusgröße und -tiefe

Halten Sie stets eine Größe kleiner bereit. Der Cuff wird auf 20–30 cmH₂O, gemessen mit dem Manometer, geblockt — höhere Drücke führen zu Schleimhautischämie, niedrigere zu Leckage und Aspiration.

Medikamente bei der Rapid Sequence Induction

Die Dosierungen gelten für normalgewichtige Erwachsene und sind bei Hypotonie, Hypovolämie und bei gebrechlichen älteren Menschen mindestens zu halbieren.

Suxamethonium wird vermieden bei Hyperkaliämie oder Verdacht auf Hyperkaliämie, bei Verbrennungen und Denervierung, die älter als etwa 24 Stunden sind, bei langdauernder Immobilisierung, Querschnittlähmung, Muskeldystrophie und früherer maligner Hyperthermie. Wird Rocuronium gewählt, muss Sugammadex 16 mg/kg KG zur sofortigen Antagonisierung verfügbar sein.

Durchführung

1. Lagern. Schnüffelposition bei Normalgewichtigen, Rampe bei Adipösen, sodass der äußere Gehörgang die Oberkante des Sternums erreicht. Das Bett auf Ihre Hüfthöhe bringen und das Kopfteil um 20–30° anheben, wenn der Kreislauf es zulässt.
2. Mindestens 3 Minuten präoxygenieren mit dicht sitzender Maske und höchstmöglichem Flow, oder 8 maximale Atemzüge, wenn die Zeit knapp ist. Bei unzureichender Sättigung: PEEP-Ventil oder nicht-invasive Beatmung während der Präoxygenierung.
3. Nasenbrille mit 15 l/min anlegen und während der gesamten Apnoephase belassen — die apnoische Oxygenierung verlängert die Zeit bis zur Desaturierung.
4. Die Rollen laut verteilen: wer intubiert, wer die Medikamente gibt, wer Absaugung und Krikoiddruck übernimmt, wer die Zeit nimmt und die Sättigung ansagt.
5. Induktionsmittel und Muskelrelaxans in rascher Folge geben, nachspülen und die vollständige Relaxierung abwarten, bevor laryngoskopiert wird. Eine unzureichende Relaxierung ist eine häufige Ursache für das Scheitern des ersten Versuchs.
6. Den Mund öffnen, den Spatel im rechten Mundwinkel einführen und die Zunge nach links verdrängen. Dem Zungengrund folgen, bis die Epiglottis sichtbar wird, die Spitze des Macintosh-Spatels in die Vallecula legen und entlang der Längsachse des Griffs anheben — den Spatel niemals gegen die Schneidezähne des Oberkiefers hebeln.
7. Die Sicht durch externe Larynxmanipulation mit der eigenen rechten Hand optimieren, bevor die assistierende Person den Griff übernimmt.
8. Den Tubus unter direkter oder videoassistierter Sicht einführen, bis der Cuff die Stimmbänder passiert hat. Bei Grad 2–3 nach Cormack-Lehane: Bougie verwenden, die Knorpelspangen ertasten und den Tubus darüber vorschieben.
9. Den Cuff blocken, den Kapnographen anschließen und beatmen.
10. Mit Kapnographie verifizieren: eine anhaltende Kurvenform über mindestens sechs Atemzüge ist obligat und geht der Auskultation, der Thoraxbewegung und dem Beschlagen des Tubus vor. Beim Herz-Kreislauf-Stillstand können die Werte niedrig sein, die Kurve muss aber die richtige Form haben.
11. In den Axillen und über dem Epigastrium auskultieren, den Tubus fixieren, die Tiefe an der Zahnreihe notieren und den Cuffdruck kontrollieren.
12. Weiter sedieren, den Respirator anschließen und eine Thoraxröntgenaufnahme zur Kontrolle der Tubustiefe anfordern.

Brechen Sie den Versuch ab und kehren Sie zur Maskenbeatmung zurück, sobald die Sättigung unter 90 % fällt oder nach etwa 30 Sekunden Laryngoskopie. Höchstens drei Versuche derselben Person — danach muss sich etwas ändern: andere Operateurin bzw. anderer Operateur, anderer Spatel, andere Lagerung oder Umstieg auf die Larynxmaske.

flowchart TD
  A[Tubus eingeführt, Cuff geblockt] --> B{Anhaltende Kapnographiekurve über sechs Atemzüge?}
  B -- Ja --> C[Der Tubus liegt in der Trachea]
  C --> D{Auskultation seitengleich?}
  D -- Ja --> E[Fixieren, Cuffdruck kontrollieren, Thoraxröntgen]
  D -- Nein, links still --> F[Tubus 1-2 cm zurückziehen, erneut auskultieren]
  B -- Nein --> G[Von einer ösophagealen Intubation ausgehen]
  G --> H[Tubus entfernen, mit Sauerstoff maskenbeatmen]
  H --> I{Lässt sich die Person oxygenieren?}
  I -- Ja --> J[Neuer Versuch mit geänderter Strategie, Hilfe rufen]
  I -- Nein --> K[Larynxmaske, danach Algorithmus für den schwierigen Atemweg]

Komplikationen

• Unerkannte ösophageale Intubation — die schwerwiegendste und vollständig vermeidbare Komplikation.
• Hypoxämie während der Apnoephase, vor allem bei unzureichender Präoxygenierung.
• Hypotonie und Kreislaufkollaps nach der Induktion, besonders bei Hypovolämie und hoher Atemarbeit vor der Intubation.
• Aspiration von Mageninhalt.
• Endobronchiale Intubation, meist in den rechten Hauptbronchus, mit kontralateraler Atelektase.
• Zahn-, Lippen- und Schleimhautverletzung, Larynxödem, Stimmbandschaden und späte Trachealstenosen.
• Arrhythmien, Bradykardie bei Kindern, Laryngospasmus bei zu flacher Narkose und Drucknekrose der Trachea bei zu hohem Cuffdruck.

Nachsorge und Nachkontrolle

Fortgesetzte Sedierung und Analgesie nach lokaler Skala, lungenprotektives Tidalvolumen von 6–8 ml/kg Idealgewicht, um 30° erhöhtes Kopfteil sowie regelmäßige Kontrolle von Tubustiefe und Cuffdruck. Kontroll-Blutgasanalyse nach etwa 20 Minuten und Thoraxröntgen zur Bestätigung der Tubuslage oberhalb der Carina.

Dokumentieren Sie den laryngoskopischen Befund nach Cormack-Lehane, die Zahl der Versuche, welcher Spatel und welche Hilfsmittel verwendet wurden sowie ob eine Maskenbeatmung möglich war. Wer schwer zu intubieren war, muss dies schriftlich erhalten und so dokumentiert bekommen, dass es beim nächsten Behandlungskontakt sichtbar ist.

Häufige Fallstricke

• Zu kurze Präoxygenierung — drei Minuten mit dicht sitzender Maske sind nicht verhandelbar, wenn die Zeit da ist.
• Induktion, ohne dass Plan B, Larynxmaske und chirurgische Ausrüstung bereitliegen.
• Sich auf Auskultation oder das Beschlagen des Tubus zu verlassen statt auf die Kapnographie.
• Wiederholte Laryngoskopieversuche fortzusetzen, statt zwischen den Versuchen zu oxygenieren.
• Hebeln des Spatels gegen die Schneidezähne statt Anheben entlang der Griffachse.
• Zu geringe Relaxansdosis oder Laryngoskopie, bevor die Relaxierung eingetreten ist.
• Volle Propofol-Induktionsdosis bei einer schockierten Patientin bzw. einem schockierten Patienten.
• Vergessene Nasenbrille während der Apnoephase.
• Kein Cuffdruckmesser — der Cuff wird nach Gefühl geblockt und wird fast immer zu hart.