Ösophagus-EKG

Die Speiseröhre verläuft unmittelbar hinter dem linken Vorhof. Eine Elektrode im Ösophagus auf der richtigen Höhe registriert deshalb die Vorhofdepolarisation mit einer Amplitude, die das Oberflächen-EKG niemals erreichen kann, und macht sie auch dann sichtbar, wenn sie im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen liegt. Der gesamte Wert der Untersuchung liegt im Verhältnis zwischen der Zahl der Vorhof- und der Kammerkomplexe — mehr Vorhof- als Kammerkomplexe, gleich viele oder weniger. Diese Frage entscheidet die Diagnose, und sie wird bei Patientinnen und Patienten gestellt, die kreislaufstabil genug sind, dass Zeit zum Fragen bleibt.

Indikationen

• Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen, bei der eine Kammertachykardie von einer supraventrikulären Tachykardie mit Schenkelblock oder Aberration abzugrenzen ist.
• Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen, bei der die P-Wellen im Oberflächen-EKG nicht abgrenzbar sind und die RP-Zeit zwischen AVNRT, orthodromer AVRT und atrialer Tachykardie entscheidet.
• Verdacht auf Vorhofflattern mit schneller, regelmäßiger Kammerfrequenz, bei dem die Flatterwellen verborgen bleiben.
• Unklare breite oder schmale Tachykardie, die rezidiviert und deren Mechanismus vor der Überweisung an eine Rhythmologie dokumentiert werden muss.
• Beurteilung der Wirkung von Adenosin, das während laufender Registrierung gegeben werden kann und die Vorhofaktivität demaskiert.

Die Untersuchung ist diagnostisch, nicht therapeutisch. Instabile Patientinnen und Patienten sind elektrisch zu kardiovertieren, nicht abzuklären.

Kontraindikationen

• Kreislaufinstabilität — Hypotonie, Schock, Bewusstseinsbeeinträchtigung oder Lungenödem. Zuerst die Arrhythmie behandeln.
• Bekannte Striktur oder Tumor in Nase, Rachen oder Speiseröhre.
• Ösophagusvarizen.
• Kürzlich durchgeführte Operation an Nase, Rachen oder Ösophagus.
• Ausgeprägte Übelkeit, Unruhe oder Verständigungsschwierigkeiten, sodass die Patientin bzw. der Patient nicht mitwirken kann.
• Verdacht auf Schädelbasisfraktur oder ausgeprägte Koagulopathie sprechen gegen das nasale Einlegen; dann kann der orale Weg erwogen werden.

Vorbereitungen und Ausrüstung

• 12-Kanal-EKG-Gerät mit der Möglichkeit, mit 100 mm/s auszudrucken.
• Sterile Ösophaguselektrode, meist mit farbcodierten Anschlüssen (rot und schwarz) und einem versteifenden Mandrin.
• Rostock-Filter oder eine entsprechende Verstärkereinheit zwischen Elektrode und EKG-Gerät.
• Lidocain-Spray für den Rachen und Lidocain-Gel für die Elektrode.
• Glas mit Wasser und Trinkhalm, Nierenschale, Papiertücher, Absaugung.
• Überwachung mit EKG, Blutdruck und Sättigung während der gesamten Untersuchung.

Erklären Sie der Patientin bzw. dem Patienten, was geschehen wird und dass das Wichtigste ist, auf Aufforderung zu schlucken. Wer die Prozedur versteht, toleriert sie deutlich besser als jemand, der davon überrascht wird.

Durchführung

1. Die Patientin bzw. den Patienten wie gewohnt an das 12-Kanal-EKG anschließen und vor dem Einlegen der Elektrode ein Ruhe-EKG der Arrhythmie registrieren.
2. Die V5-Elektrode vom Brustkorb abnehmen und an den Filterausgang „OUT" anschließen. Die beiden Anschlüsse der Ösophaguselektrode werden mit den Filtereingängen (»IN–« und »IN+«) verbunden. Das Ösophagussignal erscheint damit im Ausdruck im Kanal V5.
3. Den Filter einstellen: Frequenzbereich etwa 15–40 Hz, und die Verstärkung so justieren, dass die Vorhofdeflexionen deutlich werden, ohne zu übersteuern.
4. Die Einführtiefe abschätzen, indem vom Nasenflügel über das Ohrläppchen bis zur Mitte des Brustbeins gemessen wird. Die Tiefe liegt üblicherweise bei etwa 30–40 cm. Das Maß an der Elektrode markieren.
5. Den Rachen mit Lidocain-Spray anästhesieren und die Elektrode reichlich mit Lidocain-Gel bestreichen.
6. Die Elektrode entlang des Nasenbodens einführen, parallel zum Gaumen und gerade nach hinten, nicht nach oben zum Nasenrücken.
7. Wenn die Spitze den Rachen erreicht: die Patientin bzw. den Patienten einen Schluck Wasser in den Mund nehmen und behalten lassen. Die Elektrode in demselben Moment vorschieben, in dem geschluckt wird — die Schlundmuskulatur führt die Spitze dann in die Speiseröhre statt in die Luftröhre. Husten, Stridor oder Unfähigkeit zu sprechen bedeuten eine Fehllage; zurückziehen und wiederholen.
8. Den Mandrin herausziehen, sobald die Elektrode etwa in der vorgesehenen Tiefe liegt.
9. Die Lage Zentimeter für Zentimeter nach oben und unten justieren, bis die Vorhofdeflexionen maximale Amplitude erreichen. In optimaler Lage ist der Vorhofausschlag im Ösophaguskanal größer als der Kammerausschlag — das ist der Beleg dafür, dass die Spitze richtig liegt.
10. Mit 100 mm/s und ausreichender Länge ausdrucken, um die Komplexe zählen zu können. Vergleichen Sie den Ösophaguskanal stets mit den gleichzeitig registrierten Oberflächenableitungen auf demselben Streifen.
11. Bleibt die Lage unklar, kann Adenosin während laufender Registrierung intravenös gegeben werden; der vorübergehende AV-Block demaskiert die Vorhofaktivität. Halten Sie einen Defibrillator bereit.
12. Die Elektrode nach vollständiger Registrierung herausziehen und den Befund dokumentieren.

Interpretation

Gehen Sie stets von derselben Frage aus: Wie viele Vorhofdeflexionen kommen auf jeden Kammerkomplex?

Breite QRS-Komplexe

Ein 1:1-Verhältnis schließt eine Kammertachykardie nicht aus. Bei Breitkomplextachykardie ohne sichere AV-Dissoziation gilt weiterhin die Grundregel, wie eine VT zu behandeln, bis das Gegenteil gezeigt ist.

Schmale QRS-Komplexe

Zählen Sie die Komplexe stets auf einem ausreichend langen Streifen. Dass der Blockierungsgrad während der Registrierung zwischen 2:1 und 4:1 wechselt, ist für sich genommen ein starkes Argument für Flattern.

Komplikationen

Komplikationen sind selten. Was die Patientinnen und Patienten vor allem erleben, ist Unbehagen während des Einlegens.

• Unbehagen, Würgereiz und Erbrechen, mit Aspirationsgefahr bei fehlendem Atemwegsschutz.
• Nasenbluten aus der Schleimhaut des Nasengangs.
• Fehllage in der Luftröhre mit Husten und Stridor — sofort zurückziehen.
• Überempfindlichkeit gegen Lidocain.
• Vasovagale Reaktion mit Bradykardie und Blutdruckabfall.
• Schleimhautverletzung oder, sehr selten, Perforation bei gewaltsamem Einführen oder nicht diagnostizierter Striktur.
• Dass die Untersuchung die Behandlung bei einer sich verschlechternden Person verzögert — das schwerwiegendste Risiko und das einzige, das vollständig vermeidbar ist.

Nachsorge und Nachkontrolle

• Die Nase auf Blutungen kontrollieren und prüfen, dass Schlucken und Sprechen normal sind.
• Essen und Trinken sind möglich, sobald die Rachenanästhesie nachgelassen hat, in der Regel nach etwa einer Stunde.
• Den Streifen aufbewahren und einscannen. Ein Ösophagus-EKG, das den Mechanismus zeigt, ist oft das einzige Dokument, das vorliegt, wenn die Patientin bzw. der Patient später in der Rhythmusambulanz beurteilt wird, und es kann darüber entscheiden, ob eine Ablation angeboten wird.
• Vorhoffrequenz, Kammerfrequenz, das Verhältnis zwischen beiden, die RP-Zeit bei schmalen QRS-Komplexen und die Wirkung eines eventuell gegebenen Adenosins dokumentieren.
• Die Arrhythmie entsprechend dem festgestellten Mechanismus behandeln und über eine Überweisung zur elektrophysiologischen Abklärung entscheiden.

Häufige Fallstricke

• Die Untersuchung bei instabilen Patientinnen und Patienten durchzuführen, statt elektrisch zu kardiovertieren.
• Sich mit der ersten Position zufriedenzugeben. Liegt die Elektrode falsch, bleibt der Vorhofausschlag klein und der ganze Sinn geht verloren — verschieben, bis der Ausschlag maximal ist.
• Mit 50 mm/s auszudrucken. Bei hoher Frequenz verschmelzen Vorhof- und Kammerkomplexe; zur Trennung sind 100 mm/s erforderlich.
• Nur den Ösophaguskanal zu betrachten. Ohne gleichzeitig registrierte Oberflächenableitungen lässt sich nicht entscheiden, was Vorhof und was Kammer ist.
• Ein 1:1-Verhältnis bei breiten QRS-Komplexen als Beweis für eine SVT zu deuten. Es ist mit einer VT mit retrograder Überleitung vereinbar.
• Einen wechselnden Blockierungsgrad zu übersehen, weil der Streifen zu kurz ist.
• Die Elektrode nach oben zum Nasenrücken zu führen statt gerade nach hinten entlang des Nasenbodens — das schmerzt und verursacht Nasenbluten.
• Die Elektrode vorzuschieben, während nicht geschluckt wird, was das Risiko einer Fehllage in der Luftröhre erhöht.