Drei Fragen bestimmen das Vorgehen: Ist die Patientin bzw. der Patient instabil, wie lange besteht das Flimmern bereits, und werden Antikoagulanzien benötigt?
Instabile Patientinnen und Patienten
Sofortige elektrische Kardioversion ohne Verzögerung bei einem der folgenden Punkte:
- Systolischer Blutdruck <90 mmHg als Folge der Arrhythmie.
- Anhaltende Myokardischämie mit Brustschmerz und EKG-Veränderungen.
- Akutes Lungenödem.
- Bewusstseinsbeeinträchtigung.
Synchronisierte elektrische Kardioversion in Sedierung, Energiestufe gemäß lokaler Verfahrensanweisung. Antikoagulanzien werden gegeben, sobald dies möglich ist, dürfen die Kardioversion bei instabilen Patientinnen und Patienten aber nicht verzögern.
Frequenzkontrolle bei stabilen Patientinnen und Patienten
| Medikament | Situation | Kommentar |
|---|---|---|
| Betablocker (Metoprolol) | Erste Wahl in den meisten Fällen | Die i.v.-Dosis wird langsam titriert. Vorsicht bei akuter Herzinsuffizienz und obstruktiver Lungenerkrankung |
| Verapamil oder Diltiazem | Bei Kontraindikation gegen Betablocker, zum Beispiel Asthma | Kontraindiziert bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und zusammen mit Betablockern i.v. |
| Digoxin | Bei Herzinsuffizienz oder Hypotonie, oder als Ergänzung | Langsamer Wirkeintritt. Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz und hohem Alter |
| Amiodaron | Bei schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung, wenn das Vorstehende nicht möglich ist | Wirkt auch rhythmusregulierend, so planen, als würde eine Konversion eintreten |
Zielfrequenz in der Akutphase: Eine Kammerfrequenz <110/min in Ruhe genügt bei den meisten als initiales Ziel. Dosierungen gemäß lokaler Verfahrensanweisung und Fachinformation.
Rhythmuskontrolle: die Zeitgrenze vor der Konversion
| Dauer | Vorgehen |
|---|---|
| Sicher <24 Stunden, keine mechanische Klappe, CHA₂DS₂-VA 0–1 | Die Konversion (elektrisch oder pharmakologisch) kann direkt erfolgen. Danach Antikoagulanzien gemäß CHA₂DS₂-VA |
| 24–48 Stunden, oder es liegen Risikofaktoren vor | Antikoagulanzien vor der Konversion, alternativ transösophageale Echokardiographie. Eine Konversion ohne vorangehende Antikoagulation bleibt CHA₂DS₂-VA 0–1 vorbehalten |
| >48 Stunden oder unbekannte Dauer | Antikoagulanzien über mindestens 3 Wochen vor der Konversion, alternativ transösophageale Echokardiographie zum Ausschluss eines Thrombus |
| Nach der Konversion, unabhängig von der Dauer | Antikoagulanzien über mindestens 4 Wochen, danach gemäß CHA₂DS₂-VA |
Die Grenze liegt bei 24 Stunden, nicht bei 48. Die ESC-Leitlinien von 2024 und mehrere schwedische Wissensgrundlagen haben die frühere 48-Stunden-Regel für Patienten mit Risikofaktoren verschärft. Prüfen Sie, was in Ihrer Region gilt.
Die Zeitgrenze ist keine Garantie. Bei hohem Schlaganfallrisiko oder unsicherem Zeitpunkt den vorsichtigeren Weg wählen.
Antikoagulanzien
Risikoabschätzung mit dem CHA₂DS₂-VA (der Geschlechtspunkt ist in der schwedischen Empfehlung entfallen).
| Punkte | Empfehlung |
|---|---|
| 0 | Keine Antikoagulation |
| 1 | Orale Antikoagulanzien erwägen, besonders bei einem Alter ≥65 Jahre |
| ≥2 | Orale Antikoagulanzien werden empfohlen |
DOAK sind gegenüber Warfarin Mittel der ersten Wahl, ausgenommen bei mechanischer Klappenprothese und mittelgradiger bis hochgradiger Mitralstenose, wo Warfarin gilt. Innerhalb der DOAK wird häufig Apixaban bevorzugt, unter anderem wegen der am wenigsten nierenabhängigen Elimination.
| Präparat | Standarddosis bei Vorhofflimmern | Kriterien für die Dosisreduktion gemäß Fachinformation |
|---|---|---|
| Apixaban | 5 mg x 2 | 2,5 mg x 2 bei mindestens zwei der folgenden: Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥133 µmol/l |
| Rivaroxaban | 20 mg x 1 | 15 mg x 1 bei eGFR 15-49 ml/min |
| Edoxaban | 60 mg x 1 | 30 mg x 1 bei eGFR 15-50 ml/min, Gewicht ≤60 kg oder gleichzeitigem P-gp-Hemmer |
| Dabigatran | 150 mg x 2 | 110 mg x 2 bei Alter ≥80 Jahre, gleichzeitigem Verapamil oder erhöhtem Blutungsrisiko |
Grenzwerte der Nierenfunktion: DOAK werden bei einer eGFR >30 ml/min gegeben. Bei einer eGFR von 15-30 ml/min fehlt eine ausreichende Dokumentation, engmaschigere Kontrollen sind erforderlich. Dabigatran ist bei einer eGFR <30 ml/min kontraindiziert. Blutbild und Kreatinin bei Therapiebeginn kontrollieren, Nachkontrolle nach einem Monat und danach mindestens jährlich, bei eingeschränkter Nierenfunktion häufiger.
Rote Flaggen und Fallstricke
- Vorhofflimmern mit Präexzitation (WPW). Breite, unregelmäßige, schnelle Tachykardie. Geben Sie keine Betablocker, kein Verapamil, Diltiazem, Digoxin oder Adenosin. Elektrisch kardiovertieren.
- Flimmern als Symptom, nicht als Diagnose. Nach der auslösenden Ursache suchen: Sepsis, Lungenembolie, Hyperthyreose, Anämie, Alkohol, akutes Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz. Eine Frequenzkontrolle ohne Behandlung der Ursache scheitert.
- Die Antikoagulanzien nach erfolgreicher Konversion abzusetzen. Nicht der Rhythmus bestimmt das Schlaganfallrisiko, sondern das Risikoprofil.
- ASS hat keinen Platz in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern.
- Verapamil plus Betablocker intravenös kann eine Asystolie auslösen.
Quellen
- Fachinformationen der zugelassenen DOAK-Präparate (Dosierung und Kriterien der Dosisreduktion).
- Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Empfehlungen zur oralen Antikoagulation.
- ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.
