Fremdkörper in Ohr und Nase

Kinder im Alter von etwa drei Jahren machen den Großteil der Fälle aus, und die allermeisten Objekte lassen sich in der Hausarztpraxis oder in der Notaufnahme mit einfacher Ausrüstung entfernen. Zwei Prinzipien entscheiden über das Ergebnis: Der erste Versuch ist der beste Versuch, und Knopfzellenbatterien sind ein Notfall — sie können innerhalb von sieben Stunden eine Perforation verursachen.

Indikationen

Jeder Fremdkörper im Gehörgang oder in der Nasenhöhle muss entfernt werden. Die Dringlichkeit variiert:

Einseitiger, übelriechender Nasenausfluss bei einem kleinen Kind ist ein Fremdkörper, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Kontraindikationen

Absolut: dass Sie das Objekt nicht sehen oder mit den verfügbaren Instrumenten nicht erreichen können. Versuchen Sie es dann nicht „nach Gefühl" — überweisen Sie an die HNO.

Relativ — niedrige Schwelle zur Überweisung:

• Ausgeprägte Schwellung oder Entzündung um das Objekt.
• Kleines, glattes oder durchsichtiges Objekt in posteriorer oder superiorer Lage.
• Bereits gescheiterte Versuche an einer anderen Einrichtung.
• Kinder, die sich ohne Sedierung nicht ruhig halten lassen.
• Verdacht auf Trommelfellperforation.

Eine Spülung ist kontraindiziert bei: Verdacht auf perforiertes Trommelfell, quellendem organischem Material, Batterien und Magneten.

Vorbereitungen und Ausrüstung

• Stuhl mit Nackenstütze, möglichst HNO-Stuhl; den Stuhl auf Ihre Augenhöhe bringen.
• Stirnlampe oder eine andere ausrichtbare Lichtquelle, Operationsotoskop, Lupe.
• Nasenspekulum und Otoskoptrichter in mehreren Größen.
• Alligatorzange, Bajonettpinzette, Winkelhäkchen, Zerumenschlinge.
• Sauger mit Frazier-Spitzen in verschiedenen Größen.
• Ballonkatheter (Fogarty 5–6 Fr oder Katz-Extraktor).
• Lokalanästhetikum mit Vasokonstriktor für die Nase: Lidocain 4 % mit Oxymetazolin 0,5 % auf Tupfern.
• Mineralöl oder Lidocain, um ein Insekt im Gehörgang abzutöten.
• 30–60-mL-Spritze mit weichem Katheter und körperwarmem Wasser zur Spülung.

Kleine Kinder brauchen Hilfe, um still zu liegen. Eine Sedierung ist meist besser als Festhalten — Ketamin bewirkt sowohl Immobilisierung als auch ein geringeres psychisches Trauma, als von drei Erwachsenen festgehalten zu werden.

Durchführung

flowchart TD
  A[Verdacht auf Fremdkörper in Ohr oder Nase] --> B{Knopfzellenbatterie, mehrere Magnete oder scharfer penetrierender Gegenstand?}
  B -- Ja --> C[Notfall: keine Spülung, keine Verzögerung, sofort die HNO kontaktieren]
  B -- Nein --> D{Sehen Sie das Objekt und erreichen Sie es mit Ihren Instrumenten?}
  D -- Nein --> E[An die HNO überweisen, keine Versuche nach Gefühl]
  D -- Ja --> F{Ohr oder Nase?}
  F -- Nase --> G[Geschwollene Schleimhaut mit Vasokonstriktor und Lokalanästhetikum behandeln, bei kleinen Kindern positiven Druck versuchen]
  G --> H[Häkchen oder Schlinge hinter hartes Objekt, Zange bei greifbarem, Sauger bei glattem, Ballonkatheter bei posteriorem]
  F -- Ohr --> I[Insekt zuerst abtöten, unter direkter Sicht arbeiten]
  I --> J[Häkchen oder Schlinge hinter hartes Objekt, Zange bei greifbarem, Sauger bei glattem, Spülung nur bei intaktem Trommelfell und anorganischem Material]
  H --> K{Objekt innerhalb der zuvor gesetzten Grenze entfernt?}
  J --> K
  K -- Ja --> L[Erneut inspizieren, beide Ohren, beide Nasenlöcher und die Mundhöhle untersuchen]
  K -- Nein --> E

Batterie und Magnete

Eine Knopfzellenbatterie in Nase oder Gehörgang ist ein Notfall und kein Befund, der bis zum nächsten Tag warten kann. Feuchtigkeit schließt einen Stromkreis über der Schleimhaut, am negativen Pol der Batterie entstehen Hydroxidionen und verursachen eine Kolliquationsnekrose, die den Septumknorpel innerhalb weniger Stunden erreichen kann; eine Septumperforation ist bereits nach sieben Stunden beschrieben. Spülen Sie nie und träufeln Sie nie Flüssigkeit auf eine Batterie — die Feuchtigkeit treibt die Reaktion an. Die Batterie muss sofort heraus, mit Häkchen, Zange oder Sauger, und gelingt das vor Ort nicht, ist die HNO notfallmäßig zu kontaktieren und nicht auf dem üblichen Weg zu überweisen.

Zwei oder mehr Magnete sind ebenso dringlich, jedoch mit einem anderen Mechanismus. Sie ziehen einander durch das Gewebe hindurch an — auch wenn sie in je einem Nasenloch oder in Nase und Ohr liegen — und klemmen Schleimhaut und Knorpel zwischen sich ein, bis Drucknekrose und Perforation entstehen. Finden Sie einen Magneten, suchen Sie aktiv nach einem weiteren, im anderen Nasenloch, in den Ohren und in der Mundhöhle.

Nase

1. Lassen Sie die Nase vorsichtig schnäuzen. Saugen Sie Sekret ab, ohne das Objekt nach hinten zu drücken.
2. Anästhetikum und Vasokonstriktor applizieren, 3–5 Minuten warten. Bei fortbestehender Schwellung wiederholen.
3. Das Nasenspekulum mit dem Griff parallel zum Boden einführen, den Zeigefinger an Nase und Wange der Patientin bzw. des Patienten abgestützt. Das Spekulum nach oben–unten öffnen, niemals ohne Abstützung seitwärts.
4. Die Technik nach den Eigenschaften des Objekts wählen:
   • Weich oder greifbar — Alligatorzange oder Bajonettpinzette.
   • Hart und anterior — ein Winkelhäkchen oder eine Schlinge hinter das Objekt führen und es nach außen ziehen.
   • Glatt und rund — Saugkatheter an die Oberfläche legen, Sog aktivieren, langsam herausziehen.
   • Posterior oder schwer zugänglich — Ballonkatheter: den leeren Ballon am Objekt vorbeiführen, mit 2 mL (kleines Kind), 3 mL (größeres Kind) oder 5 mL (Erwachsene) füllen, langsam ziehen, bis Widerstand spürbar ist, und das Objekt dann herausbefördern.

Ohr

1. Mit dem Otoskop und dem größten passenden Trichter inspizieren. Die Lage des Objekts im Verhältnis zum Isthmus und zum Trommelfell beurteilen.
2. Ein Insekt wird zuerst abgetötet, mit Mineralöl oder Lidocain — ein lebendes, sich bewegendes Insekt macht die Untersuchung unmöglich und kann das Trommelfell verletzen.
3. Technik wählen:
   • Kleines, loses Material (Sand, Kies) — Spülung mit körperwarmem Wasser, am Objekt vorbei gerichtet, vorausgesetzt das Trommelfell ist intakt.
   • Weich, rund und glatt — Saugkatheter.
   • Greifbar — Alligatorzange.
   • Hart und rund — Winkelhäkchen oder Schlinge, die am Objekt vorbeigeführt wird und es nach außen zieht. Eine Zange an einer glatten Perle drückt diese nur tiefer.
4. Die ganze Zeit unter direkter Sicht arbeiten und ein Instrument niemals weiter einführen, als Sie sehen können.

Setzen Sie sich im Voraus eine Grenze — beispielsweise zwei Versuche oder zehn Minuten. Der Gehörgang schwillt rasch an, und jeder misslungene Versuch macht den nächsten schwieriger.

Komplikationen

• Schleimhautverletzung mit Blutung in Nase oder Gehörgang.
• Trommelfellperforation, Laceration des Gehörgangs, Ödem mit sekundärer Impaktion.
• Aspiration des Objekts, besonders bei sedierten oder kognitiv beeinträchtigten Patientinnen und Patienten — lassen Sie sie aufrecht sitzen.
• Infektion; Otitis externa nach zurückgelassenem organischem Material.
• Septumperforation und Drucknekrose bei Batterie oder Magneten.

Nachsorge und Nachkontrolle

Untersuchen Sie stets beide Nasenlöcher, beide Gehörgänge und die Mundhöhle — Kinder mit einem Fremdkörper haben oft mehrere. Inspizieren Sie nach der Extraktion erneut: Reste und ein zweiter Fremdkörper hinter dem ersten sind häufig.

Antibiotika sind meist nicht erforderlich. Bei Schleimhautverletzung in der Nase werden Kochsalzspray und gegebenenfalls lokal eine Antibiotikasalbe gegeben. Bei Otitis externa nach der Extraktion werden Ohrentropfen gegeben (Neomycin meiden).

Batterie oder Magnete müssen stets bei einer HNO-Ärztin bzw. einem HNO-Arzt nachkontrolliert werden, auch wenn die Extraktion gelungen ist, zur Beurteilung des Gewebeschadens und von Spätkomplikationen wie Septumperforation und Synechien.

Häufige Fallstricke

• Nach einer glatten, runden Perle mit der Zange zu greifen — sie rutscht bei jedem Versuch tiefer hinein.
• Organisches Material zu spülen — die Erbse quillt auf und verkeilt sich.
• Eine unbegrenzte Zahl von Versuchen. Setzen Sie die Grenze, bevor Sie beginnen.
• Ungestütztes Nasenspekulum. Öffnen Sie das Spekulum niemals seitwärts ohne Abstützung am Gesicht.
• Den zweiten Magneten zu übersehen. Zwei Magnete in je einem Nasenloch klemmen das Septum ein und verursachen eine Nekrose — aktiv danach suchen.
• Ignorierte Blutung. Brechen Sie ab und konsultieren Sie die HNO bei einer Blutung, die die Sicht verlegt.
• Zu vergessen, die übrigen Hohlräume zu untersuchen nach gelungener Extraktion.