Gynäkologische Untersuchung und Zervixabstrich

Eine gynäkologische Untersuchung ist für viele Patientinnen mit einem Gefühl der Ausgeliefertheit verbunden, und die technisch korrekte Durchführung ist nur die halbe Aufgabe. Der Untersuchung muss eine Information über jeden einzelnen Schritt vorausgehen, sie erfolgt mit fortlaufender Zustimmung der Patientin und muss jederzeit abgebrochen werden können. Eine traumasensible Arbeitsweise verbessert auch die technische Qualität — eine entspannte Patientin lässt sich leichter untersuchen.

Indikationen

• Symptome: genitale Blutung außerhalb der Menstruation, postmenopausale Blutung, Ausfluss, Juckreiz, Brennen, Unterleibsschmerz, Dyspareunie.
• Zervixkarzinom-Screening gemäß nationalem Programm.
• Kontrolle einer Spirale oder eines Pessars.
• Beurteilung eines Deszensus.
• Probenentnahme bei Verdacht auf eine sexuell übertragbare Infektion — auch wenn Chlamydien und Gonokokken als Urinprobe oder als selbst entnommene Vaginalprobe ohne Spekulum abgenommen werden können.

Für die routinemäßige gynäkologische Untersuchung symptomfreier Frauen ist kein besseres Ergebnis nachgewiesen, und sie ist nicht Teil des Screeningprogramms — das Screening besteht aus dem Zellabstrich, nicht aus der Untersuchung an sich.

Zervixkarzinom-Screening in Schweden

Seit 2017 ist die HPV-Analyse im ganzen Land die primäre Screeninganalyse. Die Zytologie wird als Triagetest an derselben flüssigkeitsbasierten Probe verwendet, wenn die HPV-Analyse positiv ausfällt — die Probe muss also nicht erneut entnommen werden.

Das Intervall wird ab der letzten auf HPV analysierten Probe gerechnet. Einladungen ergehen bis einschließlich zum 70. Lebensjahr, und die letzte Probe wird in der Praxis irgendwann zwischen 64 und 70 Jahren entnommen, je nachdem, wann die vorangehende entnommen wurde. Wer nur zytologisch gescreent wurde, dem ist eine HPV-analysierte Probe anzubieten, ohne die nächste reguläre Einladung abzuwarten.

Die HPV-Selbstabnahme ist inzwischen dauerhaft Teil des Programms und wird breit eingesetzt — wer nicht zu einer gynäkologischen Untersuchung kommt oder die Probe lieber selbst entnimmt, erhält ein vaginales Selbstabnahmeset. Eine positive Selbstabnahme führt zur Einladung zur Probenentnahme durch eine Hebamme, da die zytologische Triage eine zervikale Probe erfordert.

Das Screening ist für die Symptomfreien gedacht. Symptome müssen abgeklärt werden, unabhängig davon, wo im Screeningintervall sich die Patientin befindet — ein soeben entnommener normaler Zellabstrich ist kein Grund, auf die Abklärung einer postmenopausalen Blutung oder einer sichtbaren Zervixveränderung zu verzichten.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen gibt es nicht, verzichten oder anpassen sollte man jedoch bei:

• Die Patientin stimmt nicht zu — dann darf die Untersuchung nicht durchgeführt werden.
• Vaginismus oder ausgeprägte Angst — mit zusätzlicher Zeit, kleinerem Spekulum, gegebenenfalls lokalanästhetischem Gel oder einer Untersuchung in Narkose planen.
• Placenta praevia oder Blasensprung in der Schwangerschaft — ein Spekulum darf verwendet werden, eine digitale Untersuchung jedoch nicht, solange die Plazentalage nicht bekannt ist.
• Kürzlich durchgeführte gynäkologische Operation.

Vorbereitungen und Ausrüstung

• Untersuchungsliege mit Beinstützen, gute und ausrichtbare Beleuchtung.
• Spekula in mehreren Größen (klein, mittel, groß; lang bei hohem BMI), möglichst angewärmt.
• Wasserbasiertes Gleitmittel in geringer Menge — es stört weder Zytologie noch HPV-Analyse, ein Überschuss kann jedoch mikrobiologische Proben stören.
• Zytologiebürste (Cervix-Broom) oder Spatel plus endozervikale Bürste, sowie flüssigkeitsbasiertes Probenröhrchen.
• Abstrichtupfer für Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen, Nativpräparat.
• Handschuhe, Kompressen, Abdecktuch.

Vor der Untersuchung: die Patientin die Blase entleeren lassen — eine volle Blase erschwert die bimanuelle Palpation und führt dazu, dass ein Deszensus unterschätzt wird. Bieten Sie gemäß lokalem Standard eine begleitende Beobachtungsperson (Chaperon) an; dies wird bei allen Untersuchungen von Brust, Genitale und Rektum empfohlen. Fragen Sie nach Schwangerschaft, Menstruationsstatus, früheren Zellabstrichbefunden und einer eventuellen Konisation.

Durchführung

Inspektion

Die Patientin liegt in Steinschnittlage, gut zugedeckt. Sagen Sie, was Sie tun, bevor Sie es tun.

1. Mons pubis und Labia majora: Hautveränderungen, Follikulitis, Läuse.
2. Leisten und Perineum: Rötung, Pigmentveränderungen, Kondylome, Exkoriationen, Ulzerationen, Fissuren, Ödem, Narben, Lichenifikation.
3. Die gesamte Vulva von der Klitoris bis perianal: Architekturveränderungen sprechen für einen Lichen sclerosus.
4. Klitorisvorhaut: Adhäsionen, Narben, Entzündung.
5. Urethramündung: Karunkel, Prolaps, Läsionen.
6. Die Bartholin-Drüsen werden nur bei Verdacht auf Zyste, Abszess oder Druckschmerz palpiert.
7. Deszensusbeurteilung beim Pressen.

Wattestäbchentest bei Verdacht auf Vulvodynie: systematischer leichter Druck im Vestibulum nach dem Uhrzeigerschema, mit Schmerzeinschätzung 0–10 an jedem Punkt.

Spekulumuntersuchung

1. Bitten Sie die Patientin, Knie und Hüften nach außen fallen zu lassen.
2. Das Spekulum anwärmen und sparsam gleitfähig machen. Eine vorsichtige digitale Untersuchung vorab kann die Zervix lokalisieren und das Einführen angenehmer machen.
3. Die Labia minora spreizen und das Spekulum mit den Blättern nahezu vertikal (1 und 7 Uhr) einführen, um Druck auf die Urethra zu vermeiden.
4. Vollständig einführen, in die horizontale Lage drehen und die Blätter langsam öffnen.
5. Sehen Sie die Zervix nicht vollständig: das Spekulum bei geöffneten Blättern etwas zurückziehen, bis die Zervix in Sicht kommt. Weitere Kunstgriffe sind, stärker nach posterior zu zielen, das Becken auf einem Kissen zu erhöhen, die Patientin die Hüften hyperflektieren zu lassen oder Größe bzw. Modell zu wechseln.
6. Farbe, Größe und Lage der Zervix, Ektopie, Polypen, Ulzeration, Läsionen, Kontaktblutung sowie Farbe, Konsistenz, Menge und Geruch des Ausflusses dokumentieren.

Zellabstrich

Die Probe wird vor dem Auftragen von Essigsäure und vor einer eventuellen Biopsie entnommen.

1. Schleim nicht durch kräftiges Abwischen entfernen — dabei gehen die Zellen mit verloren.
2. Die zentralen Borsten des Cervix-Brooms in den Zervikalkanal einführen, sodass die äußeren Borsten der Portio anliegen.
3. Fünf Umdrehungen in dieselbe Richtung drehen.
4. Die Bürste gemäß Herstelleranweisung im flüssigkeitsbasierten Medium abspülen oder den Kopf in das Röhrchen abbrechen.
5. Darauf abzielen, die Transformationszone zu erfassen — dort entsteht die Dysplasie. Bei postmenopausalen Frauen liegt sie oft in den Kanal hinaufgezogen und erfordert eine endozervikale Bürste.
6. Röhrchen und Überweisungsschein mit korrekter Identität, letzter Menstruation, Hormonbehandlung, Schwangerschaft, Spirale, früheren auffälligen Befunden und Konisation beschriften.

Bimanuelle und rektovaginale Palpation

Zeige- und Mittelfinger unterhalb der Zervix in die Vagina einführen. Die andere Hand oberhalb der Symphyse auflegen und vorsichtig nach unten drücken. Beurteilen Sie Größe (normal etwa 7 × 5 × 3 cm), Lage, Konsistenz und Beweglichkeit des Uterus sowie die Adnexe hinsichtlich Resistenzen und Druckschmerz. Portioschiebeschmerz spricht für eine Salpingitis.

Die rektovaginale Palpation — Zeigefinger vaginal, Mittelfinger rektal — beurteilt das rektovaginale Septum und kann Resistenzen im Douglas-Raum aufdecken.

Komplikationen

• Unbehagen und Schmerz; eine Kontaktblutung aus der Zervix nach der Probenentnahme ist häufig und ungefährlich.
• Vasovagale Reaktion.
• Retraumatisierung bei Patientinnen mit früheren Übergriffen.
• Schleimhautverletzung durch ein zu großes oder zu trockenes Spekulum.
• Selten: aufsteigende Infektion nach Instrumentierung.

Nachsorge und Nachkontrolle

Klären Sie darüber auf, dass eine leichte Blutung über einige Tage nach dem Zellabstrich zu erwarten ist. Erklären Sie, wie und wann der Befund kommt und was bei einem auffälligen Ergebnis geschieht.

flowchart TD
  A[Zellabstrich in flüssigkeitsbasiertem Medium entnommen] --> B{HPV-Analyse}
  B -- Negativ --> C[Neue Probe gemäß Screeningintervall]
  B -- Positiv --> D[Reflexzytologie an derselben Probe]
  D -- Normale Zytologie --> E[Kontrollprobe gemäß Kontrollregister des Behandlungsprogramms]
  E --> F{Persistierendes HPV?}
  F -- Nein --> C
  F -- Ja --> G[Überweisung zur Kolposkopie]
  D -- ASCUS oder LSIL --> H[Vorgehen nach Alter gemäß Behandlungsprogramm]
  H --> G
  D -- HSIL, AGC oder Karzinomverdacht --> G
  I[Sichtbare Zervixveränderung bei der Untersuchung] --> J[Überweisung unabhängig vom Befund]
  K[Postmenopausale Blutung] --> L[Überweisung zur Endometriumbeurteilung unabhängig vom Befund]

Häufige Fallstricke

• Sich bei einer sichtbaren Veränderung auf einen normalen Zellabstrich zu verlassen. Eine makroskopisch suspekte Portio muss überwiesen werden, Punkt.
• Verfehlte Transformationszone — die Probe ist formal entnommen, aber diagnostisch wertlos. Bei postmenopausalen Frauen liegt die Grenze im Kanal und erfordert eine endozervikale Bürste.
• Kräftige Reinigung vor der Probenentnahme entfernt genau die Zellen, die analysiert werden sollen.
• Zu viel Gleitmittel stört mikrobiologische Analysen.
• Volle Blase bei bimanueller Palpation und Deszensusbeurteilung.
• Horizontal eingeführtes Spekulum erzeugt Druck auf die Urethra und unnötige Schmerzen.
• Digitale Untersuchung bei Blutung in der Spätschwangerschaft, bevor die Plazentalage bekannt ist.
• Keine Information zwischen den einzelnen Schritten. Die Zustimmung zur Untersuchung ist keine Zustimmung zu jedem einzelnen Teilschritt.