Der Spannungspneumothorax gehört zu den vier „Ts“ der reversiblen Ursachen des Herzstillstands (Tension pneumothorax, Tamponade, Toxine, Thrombose). Er ist rasch behandelbar, wird aber im Reanimationsgeschehen leicht übersehen. Wer ihn erkennt und entlastet, kann einen scheinbar aussichtslosen Herzstillstand beenden.
Pneumothorax und Spannungspneumothorax
Ein Pneumothorax bezeichnet das Vorhandensein freier Luft im Pleuraspalt. Er kann gelegentlich harmlos verlaufen und auch bei Gesunden auftreten. Ein Spannungspneumothorax entsteht, wenn die Luftmenge so groß wird, dass durch den Überdruck die V. cava superior und inferior komprimiert werden und der venöse Rückstrom zum Herzen behindert oder aufgehoben wird. Es liegt dann ein obstruktiver Schock vor. Der Druck kann das gesamte Mediastinum verlagern, was äußerlich als Verlagerung der Trachea imponiert.
Ein Spannungspneumothorax kann auch durch Überdruckbeatmung entstehen: Ein zunächst unkomplizierter Pneumothorax kann unter Beatmung zum Spannungspneumothorax werden und den Kreislaufkollaps auslösen.
Ursachen
- Traumatische Verletzungen (stumpfe Gewalt, Stich- und Schussverletzungen, Rippenserienfrakturen)
- Asthmaanfälle
- Iatrogene Ereignisse (z. B. Anlage eines zentralen Venenkatheters, Pleurapunktion, Biopsien)
- Vorbestehende Lungenerkrankungen (z. B. COPD mit Emphysem, Bullae)
- Überdruckbeatmung bei zuvor unbemerktem Pneumothorax
Diagnostik
Die Diagnose kann klinisch durch Auskultation gestellt werden: Es findet sich ein seitendifferentes Atemgeräusch, das auf der betroffenen Seite aufgehoben ist. Die Sonographie kann den Pneumothorax nachweisen (fehlendes Lungengleiten, fehlende B-Linien, ggf. Lungenpunkt) und die Auswirkung auf die Herzfunktion zeigen (siehe Sonographie und Echokardiographie bei Herzstillstand und Reanimation).
Klinisch können folgende Zeichen vorliegen:
- Aufgehobenes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite (ggf. hypersonorer Klopfschall)
- Krepitation
- Hautemphysem
- Hypotonie
- Hypoxie
- Mediastinalverlagerung, ggf. mit Trachealdeviation zur Gegenseite
- Gestaute Halsvenen
Die Trachealdeviation ist ein Spätzeichen und fehlt häufig. Unter laufender Reanimation sind Auskultation und Palpation durch Umgebungsgeräusche und Kompressionen nur eingeschränkt verwertbar, sodass die Sonographie an Bedeutung gewinnt. Bei einem beatmeten Patienten mit plötzlich ansteigendem Beatmungsdruck, sinkender Sauerstoffsättigung und Kreislaufinstabilität sollte immer an einen Spannungspneumothorax gedacht werden.
Abgrenzung von anderen Ursachen des obstruktiven Schocks
| Befund | Spannungspneumothorax | Herzbeuteltamponade | Lungenembolie |
|---|---|---|---|
| Halsvenen | gestaut | gestaut | gestaut |
| Atemgeräusch | einseitig abgeschwächt oder aufgehoben | seitengleich | seitengleich |
| Sonographie | fehlendes Lungengleiten, Lungenpunkt | Perikarderguss, Kompression der Herzhöhlen | dilatierter rechter Ventrikel |
Zur Tamponade siehe Herzstillstand bei Herzbeuteltamponade.
Therapie
Die Entlastung hat Vorrang. Thoraxkompressionen sind bei Spannungspneumothorax allein nicht wirksam, solange der Überdruck im Thorax besteht, und sollten die Entlastung nicht verzögern.
- Dekompression mit einer Venenverweilkanüle
- Kann bereits präklinisch durchgeführt werden.
- Es sollte eine großlumige Kanüle verwendet werden, bevorzugt mit einer Länge von mindestens 7 cm.
- Die Kanüle wird im 4. oder 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie eingeführt, am Oberrand der Rippe, um die Interkostalgefäße zu schonen.
- Thorakostomie
- Dieses Vorgehen gilt wegen des geringeren Verletzungsrisikos im Vergleich zur Nadel allgemein als sicherer. Die Thorakostomie sollte unmittelbar im Anschluss an die Nadeldekompression durchgeführt werden.
- Die Thorakostomie mit Drainage wirkt in der Regel stabilisierend.
Praxistipps
- Eine einzelne Nadel kann zu kurz sein oder abknicken. Bleibt die Wirkung aus und besteht der klinische Verdacht fort, ist eine Thorakostomie bzw. Thoraxdrainage anzuschließen.
- Nach erfolgreicher Entlastung ist die Beatmung mit niedrigen Atemzugvolumina und Drücken fortzusetzen, um einen erneuten Spannungspneumothorax zu vermeiden.
- Beim traumatischen Herzstillstand wird die Entlastung häufig beidseits durchgeführt (siehe Traumatischer Herzstillstand).
- Beim Herzstillstand bei beatmeten Patienten mit Asthma oder COPD an eine dynamische Überblähung (Air-Trapping) denken. Sie ist klinisch ähnlich und wird durch kurzzeitiges Diskonnektieren vom Beatmungsgerät behandelt.
Referenzen
Debehnke DJ, Hilander SJ, Dobler DW, Wickman LL, Swart GL. The hemodynamic and arterial blood gas response to asphyxiation: a canine model of pulseless electrical activity. Resuscitation 1995; 30:16975.
Safar P, Paradise NA, Weil MH. Asphyxial cardiac arrest. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, editors. Cardiac arrest:the science and practice of resuscitation medicine.
Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiology and outcome of adult out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin in Osaka: a population-based study. BMJ Open 2014; 4:e006462.
Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hanging-Associated out-of-hospital cardiac arrests in Melbourne, Australia. Emerg Med 2013; 30:3842.
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma 1989; 29:1430-3 .
Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Use of CPR in hemorrhagic shock, a dog model. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:27-33 .
Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorrhageinduced traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2019; 140:37-42.
Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Open-chest versus closed-chest cardiopulmonary resuscitation in trauma patients with signs of life of life hospital arrival upon arrival: a retrospective multicenter study. Crit Care 2020; 24:541.
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth 2019; 123:e3849.
Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Resuscitation 2012; 83:120611.
Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. The effects of calcium and sodium bicarbonate on severe hyperkalaemia during cardiopulmonary resuscitation: a retrospective cohort study of adult in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2016; 98:10511.
Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Does appropriate treatment of the primary underlying cause of PEA during resuscitation improve patients' survival? Resuscitation 2012; 83:81922.
Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Successful resuscitation from accidental hypothermia of 11.8 degrees C: where is the lower bound for human beings? Eur J Cardiothorac Surg 2020; 58:10912.
Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith WW. Physiologic reactions during profound hypothermia with cardioplegia. Anesthesiology 1961; 22:87381.
Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Clinical characteristics and outcomes of witnessed hypothermic cardiac arrest: a systematic review on rescue collapse. Resuscitation 2019; 137:418.
Wood S. Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991; 53:7185.
Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Outcomes of patients suffering unwitnessed hypothermic cardiac arrest rewarmed with ext