HIV: Klinisches Bild und Diagnostik

Zusammenfassung

Eine HIV-Infektion kann über mehrere Jahre asymptomatisch verlaufen. Die Diagnose darf daher nicht allein auf klinischem Verdacht beruhen. Ein HIV-Test sollte großzügig angeboten werden bei möglicher Exposition, Schwangerschaft, anderen sexuell übertragbaren Infektionen und bei Erkrankungen, die auf eine zugrunde liegende HIV-Infektion hinweisen können, etwa mononukleoseähnlicher Erkrankung, Herpes zoster bei jüngeren Menschen, oraler Candidose, ungeklärter Zytopenie, Gewichtsverlust, anhaltendem Fieber, Tuberkulose, Lymphom oder zervikaler Dysplasie. Eine späte Diagnose ist nach wie vor häufig und geht mit höherer Morbidität und Mortalität einher [1].

Testverfahren der ersten Wahl ist ein laborgestützter Kombinationstest der vierten Generation, der HIV-1- und HIV-2-Antikörper sowie p24-Antigen nachweist. Ein reaktives Screeningergebnis ist vorläufig und muss durch einen typendifferenzierenden Antikörpertest ergänzt werden. Ist das Screening reaktiv, der Differenzierungstest jedoch negativ oder nicht eindeutig, ist umgehend HIV-1-RNA zu bestimmen, da dieses Muster eine akute HIV-Infektion vor Ausbildung von Antikörpern darstellen kann [2,3]. Bei starkem Verdacht auf eine sehr frühe Infektion ist HIV-1-RNA auch bei negativem Kombinationstest anzufordern und die Serologie zu wiederholen. Zeitpunkt der Probenentnahme, Testtyp, laufende Präexpositionsprophylaxe, Postexpositionsprophylaxe und eine frühzeitig begonnene antiretrovirale Therapie beeinflussen die Interpretation.

Die akute HIV-Infektion verursacht häufig, aber nicht immer, Fieber, Exanthem, Pharyngitis, Lymphadenopathie, Myalgien, Kopfschmerzen, Diarrhö oder orale und genitale Ulzera. Eine fortgeschrittene unbehandelte HIV-Infektion kann sich mit einer opportunistischen Infektion, Malignität, neurologischen Erkrankung oder Zytopenie manifestieren. Auf ein bestätigtes positives Ergebnis müssen unverzüglich eine klinische Beurteilung, HIV-1-RNA, CD4-Zellzahl, Resistenztestung, Diagnostik auf Koinfektionen und eine rasche Kontaktaufnahme mit einem HIV-Spezialisten folgen. Ein unauffälliger körperlicher Befund, ein normales Blutbild oder eine niedrige bzw. nicht nachweisbare Viruslast schließen HIV nicht aus.

Hintergrund und Epidemiologie

HIV wird durch die Retroviren HIV-1 oder HIV-2 verursacht. HIV-1 ist für die globale Pandemie verantwortlich. HIV-2 kommt vor allem in Westafrika sowie bei Personen und sexuellen Netzwerken mit Bezug dorthin vor. Etwa 39 Millionen Menschen lebten 2022 weltweit mit HIV, davon mehr als die Hälfte in Subsahara-Afrika [4]. In Ländern mit gutem Zugang zu antiretroviraler Therapie hat sich HIV von einer meist tödlichen Infektion zu einer behandelbaren chronischen Erkrankung entwickelt.

Die Übertragung erfolgt vor allem durch sexuelle Exposition, gemeinsame Nutzung von Injektionsbesteck und Mutter-Kind-Übertragung. Eine Übertragung durch Bluttransfusion ist in Ländern mit etabliertem Blutspenderscreening sehr selten. Die Infektiosität hängt stark von der Viruslast ab. Sie ist besonders hoch während der akuten Infektion, wenn die HIV-RNA häufig rasch ansteigt, bevor Antikörper nachweisbar sind. Personen mit dauerhaft nicht nachweisbarer Viruslast unter wirksamer Therapie übertragen HIV sexuell nicht.

Die klinisch-diagnostische Herausforderung besteht darin, dass eine langjährige asymptomatische Infektion häufig ist. Der körperliche Befund ist in der Regel unauffällig, sofern kein akutes retrovirales Syndrom oder kein fortgeschrittener Immundefekt vorliegt [5]. Das Fehlen klassischerweise angenommener Risikofaktoren schließt HIV nicht aus. Die Diagnostik verzögert sich besonders bei älteren Menschen, heterosexuellen Personen und Patienten, die sich in anderen Fachgebieten als der Infektiologie oder Venerologie vorstellen [6].

Eine späte HIV-Diagnose ist nach europäischem Konsens definiert als erste HIV-Diagnose bei einer CD4-Zellzahl unter 350 Zellen/µl oder bei gleichzeitig bestehender AIDS-definierender Erkrankung, unabhängig von der CD4-Zellzahl. Personen mit Hinweisen auf eine kürzlich erworbene Infektion sollen nicht allein aufgrund einer vorübergehend niedrigen CD4-Zellzahl während der Serokonversion als spät diagnostiziert eingestuft werden. Hinweise auf eine kürzlich erworbene Infektion umfassen Laborbefunde, die mit einer akuten Infektion vereinbar sind, einen negativen HIV-Test in den vorangegangenen 12 Monaten oder ein eindeutiges akutes retrovirales Syndrom [1].

Krankheitsverlauf und klinische Bedeutung

HIV infiziert vor allem CD4-positive T-Lymphozyten, aber auch Monozyten, Makrophagen und Zellen des zentralen Nervensystems können betroffen sein. Früh nach der Infektion kommt es zu einer ausgedehnten Virusreplikation im lymphatischen Gewebe. Die Plasmavirämie steigt an, die CD4-Zellzahl fällt vorübergehend ab, und es kann ein inflammatorisches Serokonversionssyndrom auftreten.

Nach dem akuten Stadium etabliert sich ein chronischer Zustand mit fortbestehender Virusreplikation und zunehmender immunologischer Dysfunktion. Eine unbehandelte HIV-Infektion führt in der Regel zu einem allmählichen Rückgang der CD4-Zellen und einem steigenden Risiko für opportunistische Infektionen, Malignome und HIV-assoziierte Organschäden. Der Verlauf variiert interindividuell erheblich. Die CD4-Zellzahl ist daher ein nützliches, aber unvollständiges Maß für den Immundefekt. Opportunistische Erkrankungen können auch bei höheren Werten auftreten, insbesondere wenn die CD4-Zellzahl kürzlich rasch gefallen ist oder andere immunsuppressive Faktoren vorliegen.

HIV-2 weist im Durchschnitt eine niedrigere Viruslast, eine geringere Infektiosität und einen langsameren CD4-Verlust auf als HIV-1. Eine klinische Progression zu AIDS kommt jedoch vor, und die Manifestationen ähneln denen bei HIV-1. An HIV-2 ist insbesondere zu denken bei epidemiologischem Bezug zu Westafrika, atypischem serologischem Muster, sinkender CD4-Zellzahl trotz nicht nachweisbarer HIV-1-RNA oder vermuteter Doppelinfektion [7].

Klinisches Bild

Akute HIV-Infektion

Die akute HIV-Infektion bezeichnet die erste Zeit nach der Infektion, bevor sich eine vollständige Antikörperantwort ausgebildet hat. Viele Patienten entwickeln ein akutes retrovirales Syndrom, meist innerhalb weniger Wochen nach der Exposition. Andere sind asymptomatisch oder haben so milde Symptome, dass die Infektion unbemerkt bleibt.

Häufige Manifestationen sind:

• Fieber
• makulopapulöses Exanthem, häufig am Stamm und mitunter an Handflächen oder Fußsohlen
• Pharyngitis, meist ohne eitrige Tonsillitis
• generalisierte Lymphadenopathie
• Müdigkeit und Krankheitsgefühl
• Myalgien oder Arthralgien
• Kopfschmerzen
• Diarrhö, Übelkeit oder Bauchschmerzen
• Nachtschweiß
• schmerzhafte Ulzera in Mund, Ösophagus, Anus oder genital
• aseptische Meningitis, Hirnnervenbeteiligung oder andere neurologische Manifestation
• vorübergehende Leukopenie, Thrombozytopenie oder erhöhte Transaminasen.

In einer Hochinzidenzpopulation hatten 60 Prozent der Personen mit antikörpernegativer, aber RNA-positiver akuter HIV-Infektion Symptome, die mit einer Serokonversion vereinbar waren. Dennoch vermuteten die behandelnden Ärzte nur bei etwa der Hälfte der symptomatischen Patienten eine akute HIV-Infektion [3]. Die Symptomatik ist somit für die Diagnose weder ausreichend sensitiv noch spezifisch.

An eine akute HIV-Infektion ist besonders zu denken bei mononukleoseähnlicher Erkrankung, bei der die Testung auf Epstein-Barr-Virus negativ ist oder das Bild nicht erklärt, bei der Kombination von Fieber und Exanthem nach sexueller Exposition sowie bei aseptischer Meningitis, neu aufgetretenen genitalen oder oralen Ulzerationen oder einer gleichzeitig neu aufgetretenen sexuell übertragbaren Infektion.

Chronische asymptomatische Infektion

Auf die Primärinfektion folgen häufig mehrere Jahre ohne eindeutige Symptome. Eine persistierende generalisierte Lymphadenopathie kann vorkommen. Die Lymphknoten sind dann meist symmetrisch, nicht druckschmerzhaft und an mehreren Stationen außerhalb der Leisten lokalisiert.

Das Fehlen von Symptomen darf niemals als Grund dienen, nach relevanter Exposition oder bei einer Indikatorerkrankung auf eine Testung zu verzichten. Ein erheblicher Anteil wird erst diagnostiziert, wenn die CD4-Zellzahl bereits niedrig ist [6].

Symptomatische chronische HIV-Infektion und fortgeschrittener Immundefekt

Mit zunehmendem Immundefekt kann der Patient Allgemeinsymptome oder rezidivierende Infektionen entwickeln:

• unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• anhaltendes oder rezidivierendes Fieber
• ausgeprägter Nachtschweiß
• chronische Diarrhö
• rezidivierende bakterielle Pneumonie
• protrahierter oder schwerer Herpes simplex
• rezidivierender oder multisegmentaler Herpes zoster
• orale Candidose
• orale Haarleukoplakie
• ausgeprägte seborrhoische Dermatitis
• therapierefraktäre Psoriasis
• rezidivierende bakterielle Hautinfektionen
• ungeklärte Anämie, Leukopenie oder Thrombozytopenie
• periphere Neuropathie oder kognitive Beeinträchtigung.

Der Begriff fortgeschrittene HIV-Erkrankung wird klinisch meist bei einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl oder einer AIDS-definierenden Erkrankung verwendet. AIDS ist ein klinisches und immunologisches Stadium der HIV-Infektion, kein eigenständiger Erreger und keine eigenständige Infektion.

Organbezogene Manifestationen

Mundhöhle und Rachen

Orale Veränderungen können ein frühes Zeichen einer HIV-Infektion sein und werden bei niedriger CD4-Zellzahl häufiger. Die orale Candidose verursacht abstreifbare weiße Beläge oder erythematöse, brennende Läsionen. Die orale Haarleukoplakie wird durch das Epstein-Barr-Virus verursacht und zeigt weiße, gefältelte, nicht abstreifbare Veränderungen an den seitlichen Zungenrändern. Weitere Befunde sind rezidivierende große Aphthen, lineares Gingivaerythem, nekrotisierende Gingivitis oder Parodontitis sowie Kaposi-Sarkom [8].

Eine Ösophaguscandidose ist bei Odynophagie oder Dysphagie zu vermuten, insbesondere zusammen mit einer oralen Candidose. Eine unauffällige Mundhöhle schließt eine Ösophagitis nicht aus.

Haut

Die Hautmanifestationen sind vielfältig. Häufige Warnzeichen sind eine ausgedehnte oder therapieresistente seborrhoische Dermatitis, schwere Psoriasis, chronischer Pruritus, papulöse juckende Exantheme, eosinophile Follikulitis und rezidivierender Herpes zoster. Bei ausgeprägtem Immundefekt können Mollusca contagiosa groß, zahlreich und im Gesicht lokalisiert sein. Herpes simplex kann chronische, tiefe oder nekrotische Ulzera verursachen. Das Kaposi-Sarkom zeigt rote, violette oder bräunliche Makulae, Plaques oder Knoten an Haut oder Schleimhaut [9].

Die Hautveränderungen sind selten pathognomonisch. Bei atypischen, persistierenden oder tumorverdächtigen Läsionen sollte eine Biopsie erwogen werden.

Hämatologie und Lymphknoten

Anämie, Neutropenie und Thrombozytopenie können durch HIV selbst, opportunistische Infektionen, Malignome, Arzneimittel, Blutungen oder Mangelzustände bedingt sein. Eine fortgeschrittene HIV-Infektion kann auch ohne andere identifizierte Erkrankung eine Panzytopenie verursachen. Zytopenien sind häufig multifaktoriell [4].

Eine isolierte Thrombozytopenie kann die erste Manifestation einer HIV-Infektion sein. Ausgeprägte Lymphadenopathie, B-Symptome, Splenomegalie, eine sehr hohe Laktatdehydrogenase oder ein extranodaler Tumor sollten an ein Lymphom denken lassen. Tuberkulose und Lymphom können ein ähnliches Bild verursachen und gleichzeitig vorliegen. Die Diagnose sollte daher nach Möglichkeit auf einer Gewebeprobe beruhen und nicht allein auf der klinischen Wahrscheinlichkeit.

Lunge

Bakterielle Pneumonie und Tuberkulose können bei jeder CD4-Zellzahl auftreten. Mit zunehmendem Immundefekt werden extrapulmonale oder disseminierte Tuberkuloseformen häufiger.

Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie ist eng mit einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl assoziiert. Typisch sind subakut zunehmende Belastungsdyspnoe, trockener Husten, Fieber, Hypoxämie und bilaterale diffuse Milchglastrübungen. Der Auskultationsbefund kann trotz erheblicher Hypoxämie erstaunlich unauffällig sein. Bei Menschen mit HIV entwickeln sich die Symptome häufig über zwei Wochen bis zwei Monate [10].

Gastrointestinaltrakt

Eine chronische Diarrhö kann auf eine HIV-Enteropathie, Arzneimittel oder Infektionen wie Cryptosporidium, Cystoisospora, Giardia, Mikrosporidien, Zytomegalievirus oder Mycobacterium-avium-Komplex zurückzuführen sein. Eine Odynophagie spricht für eine Ösophagitis, am häufigsten durch Candida, aber auch durch Herpes simplex oder Zytomegalievirus. Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Ikterus oder gastrointestinale Blutungen können durch Infektionen, Lymphome oder Kaposi-Sarkom bedingt sein.

Zentrales und peripheres Nervensystem

Die akute HIV-Infektion kann eine aseptische Meningitis verursachen. Spätere Manifestationen umfassen eine distal-symmetrische sensible Polyneuropathie, kognitive Beeinträchtigung und opportunistische Infektionen. Bei fokalneurologischen Defiziten, neu aufgetretenen epileptischen Anfällen oder Persönlichkeitsveränderungen sind zerebrale Toxoplasmose, primäres ZNS-Lymphom, progressive multifokale Leukenzephalopathie, Tuberkulose und andere Infektionen in Betracht zu ziehen.

Die zerebrale Toxoplasmose verursacht häufig Kopfschmerzen, Fieber, Verwirrtheit, Krampfanfälle oder fokalneurologische Ausfälle. Die Magnetresonanztomographie zeigt typischerweise multiple kontrastmittelaufnehmende Läsionen mit perifokalem Ödem, häufig in den Basalganglien oder Hemisphären. Ein negatives Toxoplasma-IgG oder eine negative PCR im Liquor schließen die Diagnose nicht vollständig aus [11].

Die Kryptokokkenmeningitis verursacht meist subakute Kopfschmerzen, Fieber, Übelkeit, Sehstörungen oder Bewusstseinsveränderungen. Ein Meningismus kann bei fortgeschrittenem Immundefekt fehlen. Kryptokokkenantigen in Serum und Liquor hat einen hohen diagnostischen Nutzen. Die Lumbalpunktion mit Messung des Liquoröffnungsdrucks ist bei Verdacht auf Meningitis zentral, und der Eingriff kann sicher durchgeführt werden [12].

Neurologische Komplikationen können auch unter wirksamer Therapie auftreten und umfassen neurokognitive Funktionseinschränkungen, periphere Neuropathie und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Neu aufgetretene Symptome bei einem behandelten Patienten sollten jedoch nicht automatisch HIV zugeschrieben werden [13].

Malignome

AIDS-definierende Malignome sind das Kaposi-Sarkom, bestimmte aggressive B-Zell-Lymphome und das invasive Zervixkarzinom. HIV ist außerdem mit einer erhöhten Inzidenz von Hodgkin-Lymphom, Analkarzinom, Leberkrebs, Lungenkrebs und bestimmten HPV-assoziierten Tumoren verbunden [14].

Ein Lymphom kann die erste Manifestation einer HIV-Infektion sein. Alle Patienten mit aggressivem B-Zell-Lymphom oder Hodgkin-Lymphom sollten auf HIV getestet werden. Die Diagnose erfordert eine adäquate Gewebeprobe. Eine Feinnadelaspiration ohne ergänzende Durchflusszytometrie, Zellblock oder Histologie ist häufig unzureichend.

Zusammenhang zwischen CD4-Zellzahl und typischen Manifestationen

Die CD4-Grenzwerte geben ungefähre Wahrscheinlichkeiten an, keine absoluten diagnostischen Regeln.

Opportunistische Infektionen können auch außerhalb dieser Bereiche auftreten. Eine laufende Kortikosteroidtherapie, Malignome, Transplantation oder andere Immunsuppression verändern das Risikoprofil.

Wer sollte getestet werden?

Die HIV-Testung soll normalisiert und ohne moralisierende Risikobewertung angeboten werden. Eine kurze Information über den Zweck des Tests und die Möglichkeit, ihn abzulehnen, ist in der Regel ausreichend. Eine umfangreiche Beratung vor der Testung darf kein Hindernis für die Testung sein [15].

Exposition oder epidemiologische Indikation

Testen bei:

• ungeschütztem Vaginal- oder Analverkehr mit einer Person mit HIV ohne verifizierte dauerhaft nicht nachweisbare Viruslast
• sexueller Exposition, bei der der HIV-Status des Partners unbekannt ist und ein epidemiologisches Risiko besteht
• gemeinsamer Nutzung von Injektionsbesteck
• Sexarbeit oder anderen Situationen mit wiederholter Exposition
• Sexualpartnern einer Person mit neuer HIV-Diagnose
• sexuell übertragbarer Infektion
• Schwangerschaft
• Wunsch nach einem HIV-Test, auch ohne angegebenes Risiko
• Beurteilung vor oder während einer Präexpositionsprophylaxe
• vermuteter beruflicher oder sonstiger Blutexposition.

Eine verweigerte oder schwer zu interpretierende Sexualanamnese darf die Testung nicht verhindern. Patienten können aus Gründen der Privatsphäre, der Sprache oder der Stigmatisierung darauf verzichten, eine Exposition anzugeben.

Indikatorerkrankungen

Eine indikatorgesteuerte Testung ist kosteneffektiv, wenn mindestens 0,1 Prozent der Patienten mit der betreffenden Erkrankung eine nicht diagnostizierte HIV-Infektion haben. Dennoch empfahlen weniger als die Hälfte der untersuchten europäischen Fachleitlinien einen HIV-Test bei etablierten Indikatorerkrankungen [16].

Großzügig testen bei:

Systematische Testprogramme im europäischen Gesundheitswesen waren in der Regel sowohl für Patienten als auch für das Personal akzeptabel. Indikatorgesteuerte Programme erhöhten die Testabdeckung in der Mehrzahl der vergleichenden Studien um etwa 10 bis 20 Prozentpunkte [17]. In einer Krankenhausstudie stieg die Testrate nach einer Kombination aus Schulung, Feedback, elektronischen Erinnerungen und lokalen Leitlinienänderungen von 36,8 auf 47,0 Prozent. Von den Getesteten waren 0,6 Prozent positiv, was über der verwendeten Kosteneffektivitätsschwelle von 0,1 Prozent lag [18].

Abklärung und Diagnostik

Initiale klinische Beurteilung

Dokumentieren:

• letzte mögliche Exposition und Datum
• Art der Exposition
• frühere HIV-Tests und Datum des letzten negativen Tests
• Anwendung von Präexpositionsprophylaxe oder Postexpositionsprophylaxe
• eventuelle antiretrovirale Therapie
• mit akuter HIV-Infektion vereinbare Symptome
• frühere opportunistische Infektion oder Indikatorerkrankung
• geografischer Bezug, der eine gezielte Beurteilung hinsichtlich HIV-2 rechtfertigt
• Schwangerschaft
• gleichzeitige immunsuppressive Therapie.

Bei Verdacht auf eine akute oder fortgeschrittene HIV-Infektion ist die Anamnese durch eine vollständige körperliche Untersuchung zu ergänzen, einschließlich Haut, Mundhöhle, Lymphknoten, Lunge, Abdomen, Neurologie und bei Indikation Fundoskopie. Ein Patient in reduziertem Allgemeinzustand, Hypoxämie, neurologische Symptome oder der Verdacht auf eine opportunistische Infektion rechtfertigen eine notfallmäßige Krankenhausvorstellung.

Labordiagnostischer Algorithmus

Methode der ersten Wahl ist ein laborgestützter HIV-1/2-Antigen-Antikörper-Test der vierten Generation. Der Test weist p24-Antigen sowie IgM- und IgG-Antikörper nach und verkürzt das diagnostische Fenster im Vergleich zu reinen Antikörpertests [2,3].

flowchart TD
A["Test der vierten Generation<br>HIV-1/2 Ag/Ak anfordern"] --> B["Screeningergebnis"]
B -->|"Nicht reaktiv"| C["Zeit seit Exposition<br>und klinischen Verdacht beurteilen"]
C -->|"Keine frühe Exposition<br>oder starker Verdacht"| D["HIV unwahrscheinlich"]
C -->|"Frühe Exposition oder<br>akutes retrovirales Syndrom"| E["HIV-1-RNA anfordern<br>und Ag/Ak wiederholen"]
B -->|"Reaktiv"| F["HIV-1/HIV-2<br>Differenzierungstest"]
F -->|"HIV-1 oder HIV-2 nachgewiesen"| G["Gemäß Laborstandard bestätigen<br>und HIV-Spezialisten kontaktieren"]
F -->|"Negativ oder nicht eindeutig"| H["HIV-1-RNA umgehend anfordern"]
H -->|"RNA nachgewiesen"| I["Akute HIV-1-Infektion wahrscheinlich<br>an neuer Probe bestätigen"]
H -->|"RNA nicht nachgewiesen"| J["Falsch reaktives Screening möglich<br>wiederholen und HIV-2 abklären"]

Ein reaktives Screeningergebnis darf nicht allein als definitive HIV-Diagnose mitgeteilt werden. Eine Typendifferenzierung und bei Bedarf eine Nukleinsäureamplifikation sind erforderlich. Der Western Blot ist in modernen diagnostischen Algorithmen nicht mehr Standard [2].

Lokale schwedische Labore können leicht unterschiedliche Ergänzungsanalysen und Befundungsroutinen verwenden. Bei abweichenden Ergebnissen sollte der verantwortliche Kliniker das Befundmuster direkt mit dem klinischen Mikrobiologen besprechen.

Interpretation häufiger Befundmuster

In einer retrospektiven Studie diskordanter Proben, definiert als reaktives Screening der vierten Generation bei negativer Antikörperdifferenzierung, waren 115 von 199 falsch reaktiv, 28 akute HIV-Infektionen und bei 56 fehlte eine dokumentierte Nachverfolgung. Das Ergebnis zeigt, warum diskordante Proben stets bis zur endgültigen Klassifikation verfolgt werden müssen [19].

Diagnostisches Fenster und negativer Test

Das diagnostische Fenster ist die Zeit von der Infektion bis zum positiven Testergebnis. HIV-RNA wird in der Regel zuerst nachweisbar, danach p24-Antigen und anschließend Antikörper. Keine Methode kann eine Infektion ausschließen, wenn die Probe unmittelbar nach der Exposition entnommen wurde.

Ein negativer Test ist zu beurteilen unter Berücksichtigung von:

• Datum der letzten möglichen Exposition
• ob ein Labortest oder ein Schnelltest verwendet wurde
• ob die Probe aus Blut oder Mundflüssigkeit stammte
• ob der Patient eine Präexpositionsprophylaxe oder Postexpositionsprophylaxe angewendet hat
• ob eine antiretrovirale Therapie sehr früh begonnen wurde
• ob nach der Probenentnahme eine erneute Exposition stattgefunden hat.

Schnelltests und Selbsttests sind meist antikörperbasiert und haben ein längeres diagnostisches Fenster als laborgestützte Kombinationstests. In einer Hochinzidenzstudie erkannte ein damals verwendeter Antikörper-Schnelltest nur 80 Prozent aller Infektionen, die in einem Programm mit Serologie und Nukleinsäureamplifikation nachgewiesen wurden. Der Kombinationstest der vierten Generation erkannte 15 von 16 retrospektiv analysierten akuten Infektionen [3].

Bei starkem klinischem Verdacht darf ein negativer Schnelltest die Abklärung daher nicht beenden. Venösen Kombinationstest und HIV-1-RNA abnehmen. Wiederholte Testungen sind anhand des validierten diagnostischen Fensters der verwendeten Methode und der fortgesetzten Exposition des Patienten zu planen. Die Empfehlung des Labors sollte befolgt werden, wenn Prophylaxe oder frühe Therapie die Antigen- oder Antikörperbildung verzögert haben könnten.

HIV-RNA

Die quantitative HIV-1-RNA dient sowohl der Diagnose einer akuten HIV-1-Infektion als auch der Bestimmung der Viruslast nach der Diagnose. Ein hoher Wert zusammen mit passender Klinik und noch negativer oder nicht eindeutiger Serologie spricht stark für eine akute HIV-Infektion.

Ein einzelnes sehr niedrig positives RNA-Ergebnis sollte an einer neuen Probe verifiziert werden, insbesondere wenn der Kombinationstest negativ und die epidemiologische Wahrscheinlichkeit gering ist. Eine nicht nachweisbare HIV-1-RNA schließt nicht aus:

• HIV-2
• antiretroviral behandelte HIV-Infektion
• sehr frühe Infektion vor nachweisbarer Virämie
• seltene spontane Viruskontrolle
• Proben- oder Methodenprobleme.

HIV-2 und Doppelinfektion

HIV-2 kann in der HIV-1-Serologie kreuzreagieren. Übliche HIV-1-Viruslasttests erfassen HIV-2 nicht zuverlässig. Bei Verdacht sind eine typendifferenzierende Serologie und bei Bedarf eine HIV-2-spezifische RNA- oder DNA-Analyse über ein Speziallabor erforderlich.

An HIV-2 denken bei:

• Geburt oder längerem Aufenthalt in Westafrika
• Sexualpartner mit Bezug zu Westafrika
• HIV-reaktivem Screening mit atypischer oder nicht eindeutiger Differenzierung
• klinischem Immundefekt und sinkender CD4-Zellzahl trotz nicht nachweisbarer HIV-1-RNA
• unerwartetem virologischem Bild unter Therapie
• möglicher HIV-1- und HIV-2-Doppelinfektion.

HIV-2 weist dieselben Hauptgruppen opportunistischer Manifestationen auf wie HIV-1, verläuft unbehandelt jedoch häufig langsamer [7].

Diagnostik bei Kindern

Maternale HIV-Antikörper passieren die Plazenta und können bei Säuglingen persistieren. Serologische Antikörpertests können daher nicht allein zur Diagnose oder zum Ausschluss einer HIV-Infektion bei Kleinkindern verwendet werden, die während der Schwangerschaft oder Geburt exponiert waren. Die Diagnose beruht auf virologischer Analyse, meist HIV-DNA oder HIV-RNA nach dem Schema des pädiatrischen Infektiologen.

Eine virologische Testung unmittelbar nach der Geburt hat eine hohe Spezifität, aber eine geringere Sensitivität, da eine intrapartal erworbene Infektion noch nicht nachweisbar sein kann. In einer systematischen Übersichtsarbeit betrug die gepoolte Sensitivität bei Geburt 69,3 Prozent und die Spezifität 99,9 Prozent. Die virologische Testung aus Trockenblut im Alter von etwa sechs Wochen hatte in den eingeschlossenen Studien eine Sensitivität von 99,4 Prozent und eine Spezifität von 99,6 Prozent, die Evidenzbasis war jedoch begrenzt [20]. Ein negativer Test bei Geburt muss daher durch spätere Tests ergänzt werden.

Laboruntersuchungen nach bestätigter Diagnose

Auf die Diagnose muss eine rasche Erfassung von Immunstatus, Viruslast, Koinfektionen und Organbeteiligung folgen. Die antiretrovirale Therapie sollte in der Regel zügig in der Spezialversorgung eingeleitet und nicht durch das Abwarten sämtlicher Befunde verzögert werden; eine vermutete opportunistische ZNS-Infektion kann jedoch den Zeitpunkt beeinflussen.

Bei einer CD4-Zellzahl unter 200 Zellen/µl sollen gezielte Anamnese und Untersuchung auf Pneumocystose, Candidose, Tuberkulose und neurologische Erkrankungen ausgerichtet sein. Bei einer CD4-Zellzahl unter 100 Zellen/µl sollte die Schwelle für eine Abklärung auf Kryptokokkose und Toxoplasmose niedrig sein. Bei Sehstörungen und einer CD4-Zellzahl unter 50 Zellen/µl ist eine umgehende ophthalmologische Untersuchung unter anderem auf Zytomegalievirus-Retinitis erforderlich.

Differenzialdiagnosen

Beim akuten retroviralen Syndrom

Koinfektionen kommen vor. Ein positiver Befund etwa für Syphilis, Influenza oder COVID-19 schließt daher eine gleichzeitige akute HIV-Infektion nicht aus.

Bei fortgeschrittenem Immundefekt

Gewichtsverlust, Fieber und Lymphadenopathie können durch Tuberkulose, Lymphom, andere Malignome, Endokarditis, Autoimmunerkrankungen oder andere chronische Infektionen bedingt sein. Zerebrale Läsionen können auf Toxoplasmose, primäres ZNS-Lymphom, Tuberkulom, bakteriellen Abszess, Pilzinfektion oder progressive multifokale Leukenzephalopathie zurückzuführen sein. Hypoxämie und diffuse Lungeninfiltrate können durch Pneumocystose, COVID-19, bakterielle Pneumonie, Tuberkulose, Zytomegalievirus oder nichtinfektiöse Lungenerkrankungen bedingt sein.

Der HIV-Test soll Teil der Abklärung sein, die parallele organspezifische Diagnostik darf bei einem schwer kranken Patienten jedoch nicht verzögert werden.

Vorgehen nach Befundmitteilung

Negatives Ergebnis

Darüber informieren, dass das Ergebnis bis zum Zeitpunkt der Probenentnahme gilt und eine Infektion nur dann sicher ausschließt, wenn das diagnostische Fenster der Methode ohne erneute Exposition verstrichen ist. Bei Bedarf eine Wiederholungstestung planen. Gleichzeitig die Indikation prüfen für:

• Postexpositionsprophylaxe bei kürzlich erfolgter Exposition
• Präexpositionsprophylaxe bei fortbestehendem Risiko
• Hepatitis-B-Impfung
• Kondomberatung
• Testung auf andere sexuell übertragbare Infektionen
• wiederholte regelmäßige HIV-Testung.

Reaktives oder diskordantes Ergebnis

Ein vorläufig reaktives Ergebnis ist zügig und vertraulich zu handhaben. Der Patient muss klar darüber informiert werden, dass das Screeningergebnis ergänzt werden muss. Sicherstellen, dass:

• ergänzende Proben ohne Verzögerung analysiert werden
• der Patient erreichbar ist
• der verantwortliche Kliniker den Befund bis zur endgültigen Klassifikation verfolgt
• eine erneute Probenentnahme erfolgt, wenn eine Probenverwechslung oder eine sehr frühe Infektion möglich ist
• bei Diskordanz ein HIV-Spezialist oder klinischer Mikrobiologe kontaktiert wird
• ein akut erkrankter Patient am selben Tag beurteilt wird.

Diskordante Befunde dürfen nicht ohne Nachverfolgung bleiben. Eine mangelnde Rückmeldung kann die Diagnose erheblich verzögern [19].

Bestätigte HIV-Infektion

Bei bestätigter Diagnose ist der Patient rasch an einen HIV-Spezialisten anzubinden. Eine frühe antiretrovirale Therapie verbessert Immunfunktion und Prognose und verhindert eine weitere sexuelle Übertragung, sobald eine dauerhafte Viruskontrolle erreicht ist [5]. Eine gleichzeitige opportunistische Infektion, insbesondere eine Kryptokokkenmeningitis oder tuberkulöse Meningitis, kann eine besondere Planung des Therapiebeginns erfordern.

Unverzüglich beurteilen:

• Zeichen einer opportunistischen Infektion oder eines Malignoms
• Notwendigkeit einer stationären Behandlung
• Schwangerschaft
• Exposition von Partnern oder Kindern
• psychische Krise, Suizidrisiko und soziale Unterstützung
• Bedarf an einem Dolmetscher
• Risiko von Gewalt, Diskriminierung oder ungewollter Offenlegung der Diagnose.

In Schweden unterliegt HIV der Infektionsschutzgesetzgebung, und das Vorgehen muss den aktuellen nationalen Routinen für Meldung, Verhaltensauflagen, kostenfreie Versorgung und Kontaktnachverfolgung folgen. Genaue Labor- und Infektionsschutzroutinen können von internationalen Leitlinien abweichen und sind lokal zu verifizieren.

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Prognose bei früh diagnostizierter und kontinuierlich behandelter HIV-Infektion ist sehr gut. Der wichtigste beeinflussbare prognostische Faktor zum Zeitpunkt der Diagnose ist das Ausmaß des Immundefekts und das Vorliegen einer opportunistischen Erkrankung oder eines Malignoms. Eine späte Diagnose ist mit erhöhter Morbidität, Mortalität, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und einem Übertragungsrisiko vor Diagnosestellung verbunden [6].

Nach der Diagnose werden Viruslast und CD4-Zellzahl in der Spezialversorgung kontrolliert. Die Viruslast muss unter Therapie sinken und nicht mehr nachweisbar werden. Ein ausbleibender Rückgang kann auf mangelnde Adhärenz, Arzneimittelinteraktionen, Resistenz, Resorptionsprobleme oder eine fehlerhafte Typisierung zurückzuführen sein, etwa eine nicht erkannte HIV-2-Infektion.

Die CD4-Zellzahl kann während einer akuten HIV-Infektion vorübergehend niedrig sein und darf dann nicht allein als Ausdruck einer lange bestehenden fortgeschrittenen Erkrankung gewertet werden [1]. Umgekehrt schließt eine relativ hohe CD4-Zellzahl eine klinisch relevante HIV-assoziierte Erkrankung nicht aus. Klinische Beurteilung und gezielte Abklärung müssen das Vorgehen bestimmen.

Die Versorgung sollte auch frühere verpasste Testgelegenheiten identifizieren. Dokumentierte Indikatorerkrankungen, wiederholte Arztkontakte und frühere negative Tests helfen, die wahrscheinliche Dauer der Infektion abzuschätzen, und zeigen, wo diagnostische Routinen verbessert werden müssen. Die HIV-Testung wird im Allgemeinen gut akzeptiert, wenn sie routinemäßig und ohne stigmatisierende Annahmen angeboten wird [15,17].

Quellen

1. Croxford S et al. Late diagnosis of HIV: An updated consensus definition. HIV Medicine 2022. PMID: 36347523
2. Guarner J. Human immunodeficiency virus: Diagnostic approach. Seminars in Diagnostic Pathology 2017. PMID: 28502523
3. Stekler JD et al. HIV Testing in a High-Incidence Population: Is Antibody Testing Alone Good Enough? Clinical Infectious Diseases 2009. PMID: 19538088
4. Opie J et al. Hematological Complications of Human Immunodeficiency Virus Infection: An Update From an HIV-Endemic Setting. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 38601746
5. Goldschmidt R, Chu C. HIV Infection in Adults: Initial Management. American Family Physician 2021. PMID: 33788514
6. Darling KE et al. Late presentation to HIV care despite good access to health services: current epidemiological trends and how to do better. Swiss Medical Weekly 2016. PMID: 27544642
7. Ceccarelli G et al. Human Immunodeficiency Virus Type 2: The Neglected Threat. Pathogens 2021. PMID: 34832533
8. Lomelí-Martínez SM et al. Oral Manifestations Associated with HIV/AIDS Patients. Medicina 2022. PMID: 36143891
9. Mohseni Afshar Z et al. A Comprehensive Review on HIV-Associated Dermatologic Manifestations: From Epidemiology to Clinical Management. International Journal of Microbiology 2023. PMID: 37496761
10. Tasaka S. Recent Advances in the Diagnosis and Management of Pneumocystis Pneumonia. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2020. PMID: 32185915
11. Dian S et al. Cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients: a review. Pathogens and Global Health 2023. PMID: 35694771
12. McHale TC et al. Diagnosis and management of cryptococcal meningitis in HIV-infected adults. Clinical Microbiology Reviews 2023. PMID: 38014977
13. Diaz MM. Update on neurological complications of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS 2025. PMID: 40397601
14. Yarchoan R, Uldrick TS. HIV-Associated Cancers and Related Diseases. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29539283
15. Palfreeman A et al. Testing for HIV: concise guidance. Clinical Medicine 2009. PMID: 19886111
16. Jordans CCE et al. National medical specialty guidelines of HIV indicator conditions in Europe lack adequate HIV testing recommendations: a systematic guideline review. Eurosurveillance 2022. PMID: 36695464
17. Desai S et al. HIV testing strategies employed in health care settings in the European Union/European Economic Area: evidence from a systematic review. HIV Medicine 2020. PMID: 31729150
18. Bogers SJ et al. Improving indicator-condition guided testing for HIV in the hospital setting: a multicenter, interrupted time-series analysis. Lancet Regional Health Europe 2022. PMID: 36246146
19. Colbrunn DK et al. Outcomes of Discordant HIV Screening Test Results at a Southern Academic Medical Center. AIDS 2024. PMID: 38489581
20. Mallampati D et al. Performance of Virological Testing for Early Infant Diagnosis: A Systematic Review. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2017. PMID: 28418986