Intoxikation: Kurzübersicht zu Antidota und initialem Vorgehen

Grundprinzip

Den Patienten behandeln, nicht die Giftliste. Die Stabilisierung nach ABCDE, die Plasmaglukose, die Blutgasanalyse und das EKG gehen der vollständigen Identifikation der Substanz voraus. Die Behandlung der akuten Intoxikation besteht aus vier parallelen Teilen: supportive Therapie, gezieltes Antidot, verminderte Resorption und, in ausgewählten Fällen, beschleunigte Elimination. Bei vielen Vergiftungen ist eine gut durchgeführte supportive Therapie wichtiger als das Antidot [1,2].

Der Giftnotruf steht dem Gesundheitswesen rund um die Uhr zur Verfügung. In Deutschland gibt es keine bundesweit einheitliche Rufnummer: die Beratung erfolgt über die regionalen Giftinformationszentren, die jeweils für ein oder mehrere Bundesländer zuständig sind. Halten Sie die Nummer des für Ihre Einrichtung zuständigen Zentrums an einem festen, allen bekannten Ort bereit. Den Giftnotruf frühzeitig kontaktieren bei schwerer, ungewöhnlicher oder unklarer Vergiftung, bei Retardzubereitungen, Mischintoxikationen, in der Schwangerschaft, bei Kindern, bei Bedarf eines Antidots oder einer Dialyse sowie dann, wenn der klinische Verlauf vom erwarteten abweicht. Das Giftinformationszentrum ist die maßgebliche Quelle für die aktuelle Indikation, Dosierung, Probengewinnung und Behandlungsdauer. Internationale Leitlinien müssen daran angepasst werden, welche Antidota, Analysemethoden und Behandlungsprotokolle vor Ort tatsächlich verfügbar sind.

Initiales Vorgehen bei allen Intoxikationen

ABCDE

Eine niedrige Glasgow Coma Scale ist für sich genommen keine absolute Intubationsindikation. Ventilation, Atemwegsschutz, erwarteten Verlauf und die Möglichkeit einer raschen Antidotwirkung beurteilen. Eine Intubation wird empfohlen bei neurologischem, respiratorischem oder hämodynamischem Versagen, das sich nicht rasch korrigieren lässt. Ist eine Intubation erforderlich, wird die Rapid Sequence Induction verwendet [1].

Bei einer Salicylatvergiftung kann eine Intubation mit unzureichendem Atemminutenvolumen die Azidämie rasch verschlimmern und den Übertritt des Salicylats in das zentrale Nervensystem verstärken. Deshalb frühzeitig mit dem Giftnotruf und der Anästhesie oder Intensivmedizin besprechen. Ist eine Intubation notwendig, müssen ein hohes Atemminutenvolumen und eine sorgfältige pH-Kontrolle angestrebt werden.

Anamnese und Informationsgewinnung

Zu fragen ist nach:

• Substanz, Stärke, Zubereitungsform und geschätzter Menge
• Zeitpunkt, einmaliger oder wiederholter Einnahme
• Retardzubereitung oder Kombinationspräparat
• gleichzeitig eingenommenen Arzneimitteln, Alkohol und Drogen
• Gewicht, Alter, Schwangerschaft und Komorbidität
• Nieren- und Leberfunktion
• Dauermedikation und Arzneimittelabhängigkeit
• Epilepsie oder früheren Krampfanfällen
• Suizidabsicht
• Verpackungen, Blistern, Fotos, Medikationsplan und den Feststellungen des Rettungsdienstes

Die angegebene Dosis ist häufig unsicher und darf niemals allein zur Entwarnung herangezogen werden. Klinische Befunde, EKG und gezielte Konzentrationsbestimmungen wiegen schwerer. Bei Verdacht auf eine schwere Vergiftung können Blut und Urin früh für eine spätere gezielte Analyse asserviert werden.

Initiale Überwachung und Labordiagnostik

Routinemäßige unspezifische toxikologische Urinuntersuchungen haben einen begrenzten akuten Wert. Sie können falsch positiv oder falsch negativ sein und zeigen häufig eine frühere Exposition statt der Ursache des aktuellen Zustands. Das Vorgehen soll in erster Linie auf Toxidromen, dem EKG und gezielten quantitativen Analysen beruhen [1].

Eine Paracetamolkonzentration bei unklarer intentionaler Arzneimitteleinnahme oder unzuverlässiger Anamnese bestimmen. Die Paracetamolvergiftung ist am ersten Tag oft symptomarm. In einer neueren Beobachtungsstudie hatten 0,9 Prozent der Patienten mit intentionaler Überdosis oder vermutlich vergiftungsbedingter Bewusstseinsbeeinträchtigung trotz negativer Anamnese nachweisbares Paracetamol, und 0,2 Prozent hatten eine Konzentration über 100 Mikrogramm/ml [3]. Die niedrige Trefferquote ist gegen das Risiko einer unbehandelten Lebertoxizität abzuwägen.

Das EKG als toxikologischer Vitalparameter

Das EKG ist früh zu schreiben und bei Symptomen oder Einnahme kardiotoxischer Substanzen zu wiederholen. Besonders zu beurteilen sind:

• QRS-Breite
• QTc
• terminale R-Zacke in aVR
• AV-Block
• Bradykardie
• ventrikuläre Extrasystolen oder ventrikuläre Tachykardie
• Brugada-ähnliches Muster
• neu aufgetretene ST- oder T-Wellen-Veränderungen

Ein breiter QRS-Komplex spricht für eine Natriumkanalblockade, beispielsweise durch trizyklische Antidepressiva, bestimmte Antipsychotika, Propranolol, Kokain, Flecainid oder Lokalanästhetika. Eine lange QTc erhöht das Risiko einer Torsade de pointes, insbesondere zusammen mit Bradykardie, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie.

Toxidrome

Toxidrome helfen, wenn die Substanz unbekannt ist, doch Mischintoxikationen ergeben häufig unvollständige oder widersprüchliche Befunde. Die Pupillenweite allein ist niemals diagnostisch.

Serotonerge Toxizität

Klonus und Hyperreflexie, häufig an den Beinen am ausgeprägtesten, sind spezifischere Befunde als eine Tachykardie, Fieber oder Agitation allein. Die Hunter-Kriterien sind vor allem bei einer Überdosis oder einer eindeutigen serotonergen Arzneimittelinteraktion validiert und sollten bei komplex kranken Patienten mit alternativen Ursachen für Fieber und Delir zurückhaltend angewandt werden [4].

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad:

• serotonerge Arzneimittel absetzen
• ein Benzodiazepin gegen Agitation und Muskelaktivität geben
• intravenös Volumen nach klinischem Bedarf geben
• bei Hyperthermie aktiv kühlen
• bei rasch steigender Temperatur, ausgeprägter Rigidität oder Ventilationsversagen früh intubieren, narkotisieren und muskelrelaxieren

Antipyretika helfen gegen eine toxische Hyperthermie nicht, da die Wärmeproduktion durch die Muskelaktivität verursacht wird und nicht durch ein verstelltes Temperaturzentrum. Cyproheptadin wird mitunter verwendet, kontrollierte Daten fehlen jedoch, und sein Nutzen bei lebensbedrohlicher serotonerger Toxizität ist unsicher. Eine aggressive Sedierung, Kühlung und Organunterstützung dürfen nicht in Erwartung eines Serotoninantagonisten verzögert werden [4].

Dekontamination

Aktivkohle

Aktivkohle darf nicht routinemäßig allen Patienten gegeben werden. Eine Einmaldosis ist zu erwägen, wenn im Wesentlichen alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:

• die Einnahme ist potenziell schwerwiegend
• die Substanz wird von Kohle gebunden
• es wird angenommen, dass eine klinisch relevante Menge noch im Magen-Darm-Trakt vorhanden ist
• der Atemweg ist intakt oder gesichert
• der Magen-Darm-Trakt ist funktionsfähig
• die Gabe verzögert keine wichtigere Behandlung und keinen Transport

Die größte Wirkung zeigt sich, wenn die Kohle innerhalb von etwa einer Stunde gegeben wird. Eine Wirkung kann auch später bestehen, bei Retardzubereitungen, massiver Einnahme, anticholinergem Agens, Opioiden, Salicylaten oder einer anderen Situation mit verzögerter Magenentleerung. Probandenstudien zeigen auch nach späterer Gabe eine verminderte Resorption, klinische Studien haben eine Verbesserung von Sterblichkeit oder Verweildauer jedoch nicht sicher gezeigt [5,6].

Die übliche Dosis beträgt:

• Erwachsene: 50 g
• Kinder: 1 g/kg, üblicherweise höchstens die Erwachsenendosis

Einem Patienten mit Bewusstseinsminderung oder erwarteter rascher Verschlechterung darf ohne gesicherten Atemweg keine Aktivkohle gegeben werden. Die Aspiration von Kohle kann eine schwere Lungenschädigung verursachen. Kohle kann außerdem Erbrechen, Obstipation und in seltenen Fällen einen Darmverschluss verursachen.

Aktivkohle bindet klinisch relevant nicht:

• Eisen
• Lithium
• Kalium
• Alkohole, einschließlich Methanol und Ethylenglykol
• starke Säuren und Laugen
• viele Lösungsmittel

Bei ätzenden Substanzen ist Kohle ungeeignet, da sie den Schaden nicht neutralisiert und die Endoskopie erschweren kann. Sie darf bei Ileus, Darmverschluss oder Perforationsverdacht nicht gegeben werden.

Wiederholte Gaben von Aktivkohle können die Elimination bestimmter Substanzen über eine verminderte enterohepatische Zirkulation und die sogenannte Darmdialyse beschleunigen. Das kann nach lebensbedrohlicher Einnahme unter anderem von Carbamazepin, Dapson, Phenobarbital, Chinin oder Theophyllin erwogen werden, ist aber gemeinsam mit dem Giftnotruf zu entscheiden [5]. Die Evidenz für Aktivkohle in der Ersten Hilfe ist insgesamt niedrig oder sehr niedrig [7].

Magenspülung

Die Magenspülung hat einen sehr begrenzten Stellenwert und verbessert das Ergebnis gegenüber supportiver Therapie oder Aktivkohle nicht sicher. Zu den Komplikationen zählen Aspiration, Hypoxie, Laryngospasmus, Arrhythmien und Perforation. Sie ist nur bei einer kürzlich erfolgten, potenziell tödlichen Einnahme zu erwägen, bei der der erwartete Nutzen das Risiko deutlich überwiegt. Stets mit dem Giftnotruf besprechen und bei Bedarf den Atemweg sichern [5].

Erbrechen darf nicht ausgelöst werden.

Darmspülung

Eine Darmspülung mit Polyethylenglykollösung kann erwogen werden bei:

• großen Mengen von Retardzubereitungen
• Eisen, Lithium, Kalium oder anderen Substanzen, die nicht von Kohle gebunden werden
• verschluckten Drogenpäckchen
• Tablettenkonglomeraten oder Verdacht auf ein Bezoar

Für die Methode fehlen belastbare klinische Wirksamkeitsdaten, und sie darf nicht routinemäßig eingesetzt werden. Kontraindikationen sind unter anderem ein ungeschützter Atemweg, hämodynamische Instabilität, unkontrollierte Krampfanfälle, Ileus, Darmverschluss oder Perforation [5].

Antidota und gezielte Behandlung

In der Haupttabelle werden bewusst keine Dosierungen angegeben. Den Giftnotruf anrufen oder dem aktuellen lokalen Protokoll folgen. Ein falsches Antidot, ein falscher Applikationsweg oder eine falsche Überwachung können den Patienten schädigen. Bei zeitkritischen Zuständen, etwa einem opioidbedingten Atemstillstand, einem durch Trizyklika verursachten breiten QRS-Komplex oder einer schweren cholinergen Bronchorrhoe, darf die Behandlung jedoch nicht in Erwartung einer vollständigen Anamnese verzögert werden.

Paracetamol

Acetylcystein ist sehr wirksam, wenn es früh gegeben wird. Genau zu dokumentieren:

• der Zeitpunkt, zu dem die Einnahme begann
• ob es eine einmalige oder wiederholte Einnahme war
• die Zubereitungsform
• gleichzeitig eingenommene Opioide oder anticholinerge Substanzen
• das Gewicht des Patienten
• die Paracetamolkonzentration
• ALAT, INR, Kreatinin, pH und Laktat bei später oder schwerer Präsentation

Das Nomogramm darf nur bei einer akuten, einmaligen Einnahme mit bekanntem Zeitpunkt und einer frühestens vier Stunden nach der Einnahme abgenommenen Konzentration verwendet werden. Es darf nicht bei unbekanntem Zeitpunkt, wiederholten supratherapeutischen Einnahmen, länger andauernder Einnahme oder bereits bestehender Leberschädigung verwendet werden. Retardzubereitungen und gleichzeitig eingenommene Opioide oder anticholinerge Substanzen können die Resorption verzögern und wiederholte Konzentrationsbestimmungen erforderlich machen [8].

Bei unbekanntem Zeitpunkt, messbarer Konzentration oder Leberbeteiligung sollte Acetylcystein häufig begonnen werden, bevor der gesamte Verlauf geklärt ist. Die Behandlung darf nicht automatisch nur deshalb beendet werden, weil ein standardisiertes Infusionsschema abgelaufen ist. Die aktuellen Abbruchkriterien umfassen den klinischen Verlauf, die Paracetamolkonzentration und die Leberwerte. Internationale Empfehlungen enthalten eigene Strategien für Hochrisikoeinnahmen; welches Dosierschema und welches Nomogramm angewendet werden, ist nach Rücksprache mit dem Giftnotruf und nach dem lokalen Protokoll zu entscheiden [9].

Opioide

Die Beatmung mit Maske und Sauerstoff ist die sofortige Behandlung. Naloxon ersetzt kein Atemwegsmanagement. Ziel ist eine regelmäßige, ausreichende Spontanatmung und eine adäquate Oxygenierung, nicht die volle Vigilanz. Eine rasche vollständige Antagonisierung kann einen akuten Entzug mit Agitation, Erbrechen, Aspiration und mitunter ausgeprägter Sympathikusaktivierung auslösen.

Die Halbwertszeit von Naloxon beträgt etwa 60 bis 120 Minuten und ist damit häufig kürzer als die Wirkung von Methadon, Retardopioiden oder großen Mengen. Eine erneute Atemdepression kann daher nach initialer Besserung auftreten. Wiederholte Dosen oder eine Infusion können erforderlich sein. Fentanyl und bestimmte andere potente synthetische Opioide können mehr Naloxon erfordern als Heroin [10].

Den Patienten nach dem Ansprechen mit kontinuierlicher Atemüberwachung beobachten. Der Bedarf wiederholter Naloxondosen, ein langwirksames Opioid, eine Mischintoxikation, eine Aspiration, ein Lungenödem oder eine fortbestehende Hypoxie sprechen für eine stationäre Aufnahme.

Benzodiazepine und Flumazenil

Eine reine Benzodiazepinvergiftung hat unter supportiver Therapie häufig einen günstigen Verlauf. Flumazenil darf nicht routinemäßig verwendet werden. Es kann Krampfanfälle, Entzug und Arrhythmien auslösen, insbesondere bei:

• Mischintoxikation mit trizyklischen Antidepressiva oder einer anderen krampfauslösenden Substanz
• bekannter Epilepsie
• langdauerndem Benzodiazepingebrauch
• unklarer Intoxikation
• breitem QRS-Komplex oder anderen Zeichen einer Natriumkanalblockade

Eine Metaanalyse von 13 randomisierten Studien mit 994 Teilnehmern zeigte unter Flumazenil mehr Nebenwirkungen als unter Placebo, Risikoverhältnis 2,85, sowie mehr schwerwiegende Nebenwirkungen, Risikoverhältnis 3,81. Zu den schwerwiegenden Ereignissen zählten Krampfanfälle und supraventrikuläre Arrhythmien [11]. Flumazenil kann in sorgfältig ausgewählten Fällen erwogen werden, beispielsweise bei iatrogener Sedierung oder gesicherter isolierter Einnahme bei einem benzodiazepinnaiven Patienten.

Trizyklische Antidepressiva und Natriumkanalblockade

Trizyklische Antidepressiva können rasch einsetzende Krampfanfälle, Koma, Hypotonie, einen breiten QRS-Komplex und ventrikuläre Arrhythmien verursachen. Ein QRS über 100 ms ist ein wichtiger Risikomarker und begründet die sofortige Prüfung einer Natriumbicarbonatgabe [12].

Natriumbicarbonat ist die Erstlinienbehandlung bei:

• einem QRS über etwa 100 ms
• ventrikulärer Arrhythmie
• einer Hypotonie, die auf die initiale Volumengabe nicht anspricht
• Krampfanfällen mit Zeichen einer trizyklischen Toxizität
• einer deutlichen terminalen R-Zacke in aVR

pH, Natrium, Kalium und QRS-Breite während der Behandlung verfolgen. Eine ausgeprägte Alkaliämie, Hypokaliämie, Hypokalzämie und eine Volumenüberladung sind zu vermeiden. Krampfanfälle werden mit einem Benzodiazepin behandelt. Eine refraktäre Hypotonie wird mit einem direkt wirkenden Vasopressor behandelt, üblicherweise Noradrenalin. Trizyklische Antidepressiva haben ein großes Verteilungsvolumen und eine hohe Proteinbindung und lassen sich mit einer Dialyse nicht sinnvoll eliminieren [13].

Betablocker und Calciumantagonisten

Diese Vergiftungen können Bradykardie, AV-Block, Hypotonie, kardiogenen Schock und mitunter einen vasodilatatorischen Schock verursachen. Retardzubereitungen können zu einer verzögerten Verschlechterung führen. Calciumantagonisten verursachen häufig eine Hyperglykämie, während bestimmte Betablocker eine Hypoglykämie verursachen können. Propranolol kann zusätzlich Krampfanfälle und eine Natriumkanalblockade mit breitem QRS-Komplex verursachen.

Die Behandlung ist multimodal:

• vorsichtige Volumentherapie
• Calcium bei Calciumantagonisten
• hochdosiertes Insulin mit gleichzeitiger Glukosegabe und engmaschiger Kontrolle von Glukose und Kalium
• Glucagon, vor allem bei Betablockade
• Adrenalin oder eine andere positiv inotrope Therapie bei Myokarddepression
• Noradrenalin bei ausgeprägter Vasodilatation
• frühe intensivmedizinische Behandlung
• ECMO bei refraktärem kardiogenem Schock oder Herzstillstand erwägen

Hochdosiertes Insulin verbessert die Energieverwertung und die Kontraktilität des Myokards und sollte bei Myokarddepression früh erwogen werden [14,15]. Hypoglykämie und Hypokaliämie sind zu erwartende Komplikationen, die eine strukturierte Überwachung erfordern. Kontrollierte Studien sind selten, und eine systematische Übersicht zur Calciumantagonistenvergiftung stützte sich überwiegend auf Fallberichte, eine Fallserie und eine Kohorte. Sie stützt ein multimodales Vorgehen, kann die Behandlungen aber nicht sicher in eine Rangfolge bringen [16].

Toxische Alkohole

An Methanol oder Ethylenglykol ist zu denken bei:

• metabolischer Azidose mit hoher Anionenlücke
• erhöhter osmolaler Lücke, insbesondere früh im Verlauf
• Sehstörungen nach vermuteter Methanolexposition
• akuter Nierenschädigung oder Hypokalzämie nach vermuteter Ethylenglykolexposition
• unerklärter Bewusstseinsbeeinträchtigung
• einer entsprechenden Expositionsanamnese

Eine normale osmolale Lücke schließt eine späte Vergiftung nicht aus. Wenn der Alkohol metabolisiert wird, kann die osmolale Lücke sinken, während Anionenlücke und Azidose zunehmen. Fomepizol oder alternativ Ethanol bei starkem klinischem Verdacht beginnen, ohne das endgültige Analyseergebnis abzuwarten.

Ethylenglykol ist dialysierbar. EXTRIP empfiehlt eine Dialyse bei schweren klinischen Befunden wie Koma, Krampfanfällen oder akuter Nierenschädigung sowie bei ausgeprägter Metabolitenlast, beispielsweise einer hohen Anionenlücke. Die intermittierende Hämodialyse ist zu bevorzugen, wenn sie verfügbar ist [17]. Die Antidotdosis muss während der Dialyse angepasst werden. Die genauen Dialysegrenzen sind mit dem Giftnotruf, der Intensivmedizin und der Nephrologie zu besprechen.

Lithium

Akute, akut-auf-chronische und chronische Lithiumvergiftungen unterscheiden sich klinisch. Neurologische Befunde können bei chronischer Intoxikation trotz einer nur mäßigen Serumkonzentration ausgeprägt sein. Zu verfolgen sind:

• wiederholte Lithiumkonzentrationen
• Kreatinin und Diurese
• Natrium
• Bewusstseinslage
• Tremor, Ataxie, Myoklonus und Krampfanfälle
• EKG

Bei Volumenmangel isotone Flüssigkeit geben. Aktivkohle ist wirkungslos. EXTRIP empfiehlt eine Dialyse bei schwerer Lithiumvergiftung, bei Niereninsuffizienz mit einem Lithium über 4 mmol/l sowie bei Bewusstseinsminderung, Krampfanfällen oder lebensbedrohlicher Arrhythmie unabhängig von der Konzentration. Eine Dialyse wird unter anderem bei einem Lithium über 5 mmol/l, bei erheblicher Verwirrtheit oder dann vorgeschlagen, wenn die Zeit bis zu einer Konzentration unter 1 mmol/l auf mehr als 36 Stunden geschätzt wird [18]. Die Evidenz beruht jedoch überwiegend auf Beobachtungsdaten, randomisierte Studien fehlen [19]. Die Entscheidung ist gemeinsam mit dem Giftnotruf und der Nephrologie zu treffen.

Salicylat

Klinische Befunde sind Tinnitus, Übelkeit, Tachypnoe, Fieber, Schwitzen, Agitation, Lungenödem, eine Hypoglykämie im zentralen Nervensystem sowie eine gemischte respiratorische Alkalose und metabolische Azidose. Eine einzelne frühe Salicylatkonzentration kann irreführen, insbesondere bei magensaftresistenten Präparaten oder Tablettenkonglomeraten. Wiederholte Konzentrationen bestimmen, bis ein eindeutig fallender Trend und eine klinische Besserung vorliegen.

Die Behandlung umfasst:

• Aktivkohle in ausgewählten Fällen, auch später als eine Stunde
• die Korrektur einer Hypovolämie
• Glukose bei niedriger oder niedrig-normaler Glukose beim neurologisch beeinträchtigten Patienten
• Natriumbicarbonat zur Alkalisierung von Serum und Urin
• die Korrektur des Kaliums
• eine frühe Diskussion über die Dialyse bei schwerer Klinik, Niereninsuffizienz, Lungenödem, ausgeprägter Azidämie oder trotz Behandlung steigender Konzentration

Digoxin

An eine schwere Digoxintoxizität ist zu denken bei Bradyarrhythmie, AV-Block, ventrikulärer Arrhythmie, gastrointestinalen Symptomen, Sehphänomenen oder Hyperkaliämie. Digoxinkonzentration, Kalium, Kreatinin und EKG bestimmen. Eine zu früh nach einer akuten Einnahme abgenommene Konzentration kann schwer interpretierbar sein, da die Verteilung noch nicht abgeschlossen ist.

Digoxinspezifische Antikörperfragmente werden bei lebensbedrohlicher Arrhythmie, Kreislaufversagen oder ausgeprägter Hyperkaliämie eingesetzt. Nach der Gabe können übliche Digoxinbestimmungen irreführend hohe Gesamtspiegel zeigen und dürfen nicht unkritisch zur weiteren Dosierung verwendet werden. Mit dem Giftnotruf besprechen.

Sulfonylharnstoffe und Insulin

Sowohl Insulin als auch Sulfonylharnstoffe können eine lang anhaltende oder verzögerte Hypoglykämie verursachen. Bei symptomatischer Hypoglykämie Glukose geben und die Plasmaglukose engmaschig verfolgen.

Bei einer Sulfonylharnstoffvergiftung können wiederholte große Glukosedosen eine weitere Insulinfreisetzung stimulieren. Nach der initialen Glukosekorrektur ist Octreotid die zentrale Behandlung, um einer wiederkehrenden Hypoglykämie entgegenzuwirken. Bei einer Insulinüberdosis ist die kontinuierliche Glukosezufuhr die Hauptbehandlung. Nach dem Ende von Glukosegabe und Octreotid ist eine weitere Überwachung erforderlich, da die Hypoglykämie wiederkehren kann [20].

Organophosphate und Carbamate

Das Personal vor einer sekundären Kontamination schützen. Kontaminierte Kleidung entfernen und die Haut waschen. Bronchorrhoe, Bronchospasmus und Atemversagen sind unmittelbar lebensbedrohlicher als der Pupillenbefund.

Atropin wird titriert gegen:

• eine verminderte Bronchialsekretion
• eine verbesserte Ventilation
• eine verbesserte Oxygenierung und Kreislaufsituation

Eine Tachykardie oder eine fortbestehende Miosis sind für sich genommen kein Grund, Atropin abzusetzen, solange die Bronchorrhoe anhält. Ein Oxim, beispielsweise Obidoxim oder Pralidoxim, kann bei einer Organophosphatvergiftung erwogen werden. Die Evidenz ist unsicher. Eine Cochrane-Übersicht fand eine unzureichende Datengrundlage, um Nutzen oder Schaden zu bestimmen, teils wegen methodischer Probleme und niedriger Dosierungen in den Studien [21]. Dem aktuellen Protokoll des Giftinformationszentrums folgen.

Methämoglobinämie

An eine Methämoglobinämie ist zu denken bei einer zentralen Zyanose, die sich unter Sauerstoff nicht wie erwartet bessert, einer Sättigung um 85 Prozent trotz normalem oder hohem PaO2 sowie schokoladenbraunem Blut. Die Diagnose wird mit der CO-Oxymetrie bestätigt [22].

Methylenblau ist die Erstlinienbehandlung der symptomatischen erworbenen Methämoglobinämie. Den Patienten behandeln, nicht nur den Prozentwert. Bei Anämie, Herz- oder Lungenerkrankung und anderweitig eingeschränktem Sauerstofftransport gilt eine niedrigere Schwelle.

Methylenblau kann bei einem G6PD-Mangel unwirksam sein und eine Hämolyse verursachen. Es hemmt die Monoaminoxidase und kann bei Patienten unter serotonergen Arzneimitteln eine serotonerge Toxizität auslösen. Bei ausbleibender Wirkung sind Diagnose, fortbestehende Exposition, G6PD-Mangel und alternative Behandlungen umgehend mit dem Giftnotruf und der Intensivmedizin zu besprechen [23].

Cyanid

Die Cyanidvergiftung ist eine klinische Diagnose. Bittermandelgeruch und kirschrote Haut sind selten und dürfen für die Diagnose nicht vorausgesetzt werden. In einer systematischen Durchsicht isolierter Cyanidfälle waren Bewusstlosigkeit, Atemversagen, Hypotonie und eine ausgeprägte Laktatazidose deutlich häufiger [24].

Hydroxocobalamin ist bei entsprechender Exposition in Kombination mit Folgendem zu erwägen:

• ausgeprägter Laktatazidose
• Bewusstseinsbeeinträchtigung
• Krampfanfällen
• Hypotonie oder Herzstillstand
• einem Brand in geschlossenem Raum mit Ruß in den Atemwegen und schwerem klinischem Bild

Hydroxocobalamin kann Haut, Urin und Plasma rot färben und mehrere Laboranalysen sowie den optischen Blutleckalarm des Dialysegeräts stören.

Systemische Lokalanästhetikatoxizität

Die systemische Lokalanästhetikatoxizität (LAST) kann mit perioraler Taubheit, Tinnitus, metallischem Geschmack, Agitation oder Krampfanfällen beginnen und in Hypotonie, breiten QRS-Komplex, ventrikuläre Arrhythmie und Herzstillstand übergehen. Die Injektion stoppen, Atemweg und Ventilation sichern, Krampfanfälle behandeln und eine Lipidemulsion gemäß lokalem LAST-Protokoll geben. Adrenalin nur in kleinen Dosen gemäß Spezialprotokoll verwenden und weitere Lokalanästhetika vermeiden.

Antikoagulanzien

Bei schwerer Blutung ist die Antikoagulation zu stoppen und die Antagonisierung parallel zur chirurgischen, endoskopischen oder interventionellen Blutungskontrolle vorzunehmen.

• Warfarin wird bei schwerer Blutung mit Vitamin K und Prothrombinkomplexkonzentrat antagonisiert.
• Unfraktioniertes Heparin wird mit Protamin antagonisiert.
• Niedermolekulares Heparin wird durch Protamin nur teilweise antagonisiert.
• Dabigatran kann mit Idarucizumab antagonisiert werden.
• Faktor-Xa-Hemmer können in bestimmten Situationen mit Andexanet alfa oder Prothrombinkomplexkonzentrat antagonisiert werden.

Internationale Leitlinien geben für die verschiedenen antithrombotischen Arzneimittel eigene Empfehlungen [25]. Schwedische Verfügbarkeitsgrenzen und lokale Blutungsprotokolle können davon abweichen und sind zu befolgen.

Beschleunigte Elimination und Intensivmedizin

Bei Verdacht auf eine schwere Vergiftung frühzeitig über eine Dialyse sprechen bei:

• Lithium
• Methanol
• Ethylenglykol
• Salicylat
• Valproat
• Metformin mit schwerer Laktatazidose
• Theophyllin
• bestimmten anderen kleinen, wasserlöslichen Substanzen mit niedriger Proteinbindung und kleinem Verteilungsvolumen

Die Dialyseentscheidung richtet sich nicht allein nach der Konzentration. Entscheidend sind klinische Befunde, pH, Nierenfunktion, Trend, Expositionsart und die erwartete natürliche Elimination.

Die Intensivmedizin frühzeitig kontaktieren bei:

• Atemwegs- oder Ventilationsversagen
• Bedarf einer Antidotinfusion
• Krampfanfällen
• Hyperthermie
• breitem QRS-Komplex oder schwerer Arrhythmie
• steigendem Laktat oder metabolischer Azidose
• Schock
• Dialysebedarf
• erwarteter verzögerter Toxizität nach Retardpräparaten
• Bedarf an ECMO oder einer anderen erweiterten Kreislaufunterstützung

Body Packer und Body Stuffer

Zu unterscheiden sind:

• Body Packer, die planmäßig viele gut verpackte Drogenpäckchen schlucken
• Body Stuffer, die überstürzt weniger und schlechter verpackte Päckchen schlucken, um einer Entdeckung zu entgehen

Body Stuffer haben ein höheres Risiko für eine Leckage, da die Päckchen häufig schlecht versiegelt sind. Symptome einer opioid- oder sympathomimetischen Toxizität können eine Leckage oder Ruptur eines Päckchens anzeigen.

Die Computertomografie des Abdomens ohne Kontrastmittel ist die zuverlässigste bildgebende Methode bei Verdacht auf Body Packing. Eine unauffällige Abdomenübersichtsaufnahme schließt Päckchen nicht aus [26]. Kontrastmittel kann die Darstellung erschweren.

Asymptomatische Body Packer können nach fachärztlicher Beurteilung häufig mit Überwachung und Darmspülung behandelt werden. Eine notfallmäßige Operation ist erforderlich bei:

• toxischen Zeichen, die für eine Leckage oder Ruptur sprechen
• Darmverschluss
• Perforation
• Päckchen, die trotz adäquater konservativer Behandlung nicht weiterwandern

Eine endoskopische Manipulation birgt ein Rupturrisiko und darf nicht ohne multidisziplinären Plan erfolgen.

Red Flags

• Breiter QRS-Komplex, insbesondere nach einem trizyklischen Antidepressivum, Propranolol, Flecainid, Kokain oder einem Lokalanästhetikum.
• Lange QTc zusammen mit Bradykardie oder einer Elektrolytstörung.
• Steigendes Laktat oder zunehmende metabolische Azidose.
• Hohe Anionenlücke mit oder ohne hohe osmolale Lücke.
• Hyperthermie, insbesondere zusammen mit Agitation, Klonus oder Rigidität.
• Wiederkehrende Hypoglykämie.
• Krampfanfälle, auch wenn sie nach einem Benzodiazepin sistieren.
• Retardzubereitung oder große Tablettenmenge, bei denen die Symptome verzögert auftreten können.
• Paracetamol mit unbekanntem Zeitpunkt, wiederholter Einnahme oder Leberbeteiligung.
• Salicylat mit neurologischen Symptomen, Lungenödem oder Azidämie.
• Lithium mit neurologischen Symptomen oder Niereninsuffizienz.
• Brandrauch mit Bewusstseinsbeeinträchtigung und ausgeprägter Laktatazidose.
• Verdacht auf Body Packing mit Bauchschmerz oder Toxidrom.
• Steigender Vasopressorbedarf bei kardiotoxischer Vergiftung.
• Schwangerschaft, kleines Kind oder gebrechlicher älterer Patient, bei denen kleinere Dosen größere Folgen haben können.
• Suizidale Absicht, fortbestehende Suizidalität oder unzureichender sozialer Schutz.

Überwachung, Entlassung und psychiatrische Beurteilung

Eine Entlassung setzt voraus, dass:

• die eingenommene Substanz und die Zubereitungsform hinreichend geklärt sind
• eine angemessene Überwachungszeit vergangen ist
• der Patient wach und orientiert ist, ohne fortbestehende psychoaktive Wirkung
• die Vitalparameter normal sind
• die relevanten Laborwerte normal sind oder einem unbedenklichen Trend folgen
• das EKG normal ist, wenn eine kardiotoxische Substanz eingenommen worden sein kann
• keine wiederkehrende Toxizität zu erwarten ist
• ein Plan für die weitere somatische und psychiatrische Versorgung besteht

Eine pauschale Überwachungszeit passt nicht für alle Intoxikationen. Sechs symptomfreie Stunden können nach bestimmten schnell wirksamen Präparaten ausreichen, sind aber unzureichend bei Retardzubereitungen, Methadon, Sulfonylharnstoffen, Lithium, Calciumantagonisten, bestimmten Betablockern oder verzögerter Paracetamolresorption.

Nach einer absichtlichen Selbstvergiftung ist vor der Entlassung die Suizidalität zu beurteilen. Die Beurteilung soll erfolgen, wenn der Patient ausreichend nüchtern und kognitiv wiederhergestellt ist, um mitzuwirken. Eine fortbestehende schwere Suizidalität kann eine stationäre psychiatrische Behandlung und die Prüfung einer Unterbringung begründen.

Kurze Checkliste

1. ABCDE und Plasmaglukose.
2. Sauerstoff und Beatmung bei Bedarf.
3. EKG sofort, bei kardiotoxischer Substanz oder Symptomen wiederholen.
4. Blutgasanalyse mit Laktat und gezielte Laborwerte.
5. Paracetamol bei intentionaler oder unklarer Intoxikation.
6. Das Toxidrom identifizieren, aber bis zum begründeten Gegenteil eine Mischintoxikation annehmen.
7. Aktivkohle nur nach Risikobewertung von Substanz, Zeit und Atemweg erwägen.
8. Zeitkritische Antidota ohne unnötige Verzögerung geben.
9. Den Giftnotruf bei schwerer, unklarer oder ungewöhnlicher Vergiftung früh anrufen.
10. Überwachung, Intensivbehandlung, Dialyse und psychiatrische Beurteilung bereits während des initialen Vorgehens planen.

Quellen

1. Mégarbane B et al. Management of pharmaceutical and recreational drug poisoning. Annals of Intensive Care 2020. PMID: 33226502
2. Smith SW. Drugs and pharmaceuticals: management of intoxication and antidotes. EXS 2010. PMID: 20358691
3. Alyahya B et al. The clinical value of screening for acetaminophen in all patients with intentional overdose or altered mental status suspected to be secondary to overdose. Frontiers in Pharmacology 2025. PMID: 40808679
4. Chiew AL, Isbister GK. Management of serotonin syndrome (toxicity). British Journal of Clinical Pharmacology 2025. PMID: 38926083
5. Albertson TE et al. Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. International Journal of Emergency Medicine 2011. PMID: 21992527
6. Olson KR. Activated charcoal for acute poisoning: one toxicologist's journey. Journal of Medical Toxicology 2010. PMID: 20490748
7. Avau B et al. First aid interventions by laypeople for acute oral poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30565220
8. Dart RC et al. Acetaminophen poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2006. PMID: 16496488
9. Dart RC et al. Management of Acetaminophen Poisoning in the US and Canada: A Consensus Statement. JAMA Network Open 2023. PMID: 37552484
10. Saari TI, Strang J, Dale O. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Naloxone. Clinical Pharmacokinetics 2024. PMID: 38485851
11. Penninga EI et al. Adverse Events Associated with Flumazenil Treatment for the Management of Suspected Benzodiazepine Intoxication: A Systematic Review with Meta-Analyses of Randomised Trials. Basic and Clinical Pharmacology and Toxicology 2016. PMID: 26096314
12. Woolf AD et al. Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology 2007. PMID: 17453872
13. Yates C et al. Extracorporeal treatment for tricyclic antidepressant poisoning: recommendations from the EXTRIP Workgroup. Seminars in Dialysis 2014. PMID: 24712820
14. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26344579
15. Hamzić J, Raos D, Radulović B. High-dose insulin euglycemic therapy. Acta Clinica Croatica 2022. PMID: 36304811
16. Baid H et al. Treatment Modalities in Calcium Channel Blocker Overdose: A Systematic Review. Cureus 2023. PMID: 37664357
17. Ghannoum M et al. Extracorporeal treatment for ethylene glycol poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Critical Care 2023. PMID: 36765419
18. Decker BS et al. Extracorporeal Treatment for Lithium Poisoning: Systematic Review and Recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2015. PMID: 25583292
19. Lavonas EJ, Buchanan J. Hemodialysis for lithium poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26374731
20. Klein-Schwartz W, Stassinos GL, Isbister GK. Treatment of sulfonylurea and insulin overdose. British Journal of Clinical Pharmacology 2016. PMID: 26551662
21. Buckley NA, Eddleston M, Szinicz L. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 15654704
22. Ivek I et al. Methemoglobinemia: a case report and literature review. Acta Clinica Croatica 2022. PMID: 36304805
23. Iolascon A et al. Recommendations for diagnosis and treatment of methemoglobinemia. American Journal of Hematology 2021. PMID: 34467556
24. Parker-Cote JL et al. Challenges in the diagnosis of acute cyanide poisoning. Clinical Toxicology 2018. PMID: 29417853
25. Frontera JA et al. Guideline for Reversal of Antithrombotics in Intracranial Hemorrhage. Neurocritical Care 2016. PMID: 26714677
26. Shahnazi M, Sanei Taheri M, Pourghorban R. Body packing and its radiologic manifestations: a review article. Iranian Journal of Radiology 2011. PMID: 23329942