Komplikationen der Koronarangiografie und Management des Gefäßzugangs

Definition und Geltungsbereich

Die Koronarangiografie ist ein invasives fluoroskopisches Verfahren, bei dem Kontrastmittel selektiv in die epikardialen Koronararterien injiziert wird. Hierzu wird ein Katheter von einer peripheren Arterie bis zur Aortenwurzel und zu den Koronarostien vorgeschoben. Sie gilt weiterhin als Referenzstandard zur Bestimmung des Ausmaßes einer koronaren Herzkrankheit, da sie anatomische Informationen liefert und zugleich eine funktionelle Beurteilung sowie, sofern angezeigt, eine sofortige perkutane Koronarintervention (PCI) ermöglicht.

Komplikationen sind selten; ihr klinisches Spektrum reicht jedoch von transienten Arrhythmien und geringfügigen Blutungen an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle bis hin zu Myokardinfarkt, Schlaganfall, Koronarperforation, hämodynamischem Kollaps, akuter Nierenschädigung und Tod. Das Risikoprofil unterscheidet sich zwischen diagnostischer Angiografie und PCI und wird maßgeblich durch die klinische Situation, den Gefäßzugangsweg, die Antikoagulation, die Nierenfunktion, das Alter, Komorbiditäten und die prozedurale Komplexität beeinflusst.

Gesamthäufigkeit und wichtige Komplikationen

Komplikationen während einer diagnostischen Koronarangiografie treten bei etwa 2 % der Patienten auf. Schwerwiegende Ereignisse wie Schlaganfall und Myokardinfarkt treten bei weniger als 1 % auf, während die Mortalität in aktuellen Serien im Allgemeinen unter 0,1 % liegt. Die berichteten Risiken variieren je nach Patientenkollektiv und verwendeten Definitionen.

In einer anderen großen Analyse diagnostischer Katheterisierungen betrug die Mortalität etwa 0.2 %, die Myokardinfarktrate etwa 0.05 %, die Schlaganfallrate etwa 0.07 %, die Rate schwerwiegender ventrikulärer Arrhythmien etwa 0.5 % und die Rate schwerwiegender Gefäßkomplikationen etwa 1 %. Diese Zahlen verdeutlichen die Unterschiede, die durch variierende Patientenselektion, prozedurale Definitionen und institutionelle Praxis entstehen.

Komplikationen treten bei einer PCI häufiger auf als bei einer rein diagnostischen Angiografie. Für elektive PCI wurden eine Mortalität von 0.1–0.3 %, ein ausgedehnter Myokardinfarkt bei weniger als 3 % und ein Schlaganfall bei 0.1–0.4 % berichtet. Das Risiko ist bei älteren Patienten, bei Notfall- oder dringlichen Eingriffen, chronischer Nierenerkrankung, ST-Hebungs-Myokardinfarkt und kardiogenem Schock deutlich erhöht.

Patientenbezogene und prozedurale Risikofaktoren

Das Risiko unerwünschter Ereignisse ist erhöht bei:

• fortgeschrittenem Alter;

• Diabetes mellitus;

• chronischer Nierenerkrankung oder Nierenversagen;

• kongestiver Herzinsuffizienz;

• vorausgegangenem Schlaganfall;

• notfallmäßiger Koronarangiografie oder PCI;

• kardiogenem Schock;

• ST-Hebungs-Myokardinfarkt;

• ausgeprägter Gefäßverkalkung;

• weiblichem Geschlecht;

• niedrigem Body-Mass-Index;

• größeren arteriellen Schleusen;

• höherer Intensität der prozeduralen Antikoagulation;

• komplexer Koronaranatomie und technisch schwieriger PCI.

Für den periinterventionellen Schlaganfall wurden insbesondere fortgeschrittenes Alter, Diabetes, notfallmäßige Angiografie, vorausgegangener Schlaganfall, Nierenversagen und Herzinsuffizienz als wichtige Risikofaktoren identifiziert. Eine schwere Atherosklerose der Axillar- oder Subklaviaarterien kann das Embolierisiko erhöhen.

Die Risikobeurteilung sollte individuell erfolgen. Im allgemeinen Sinn bestehen keine absoluten Kontraindikationen für eine Koronarangiografie; die Entscheidung hängt von der Abwägung des erwarteten diagnostischen oder therapeutischen Nutzens gegenüber den individuellen prozeduralen Risiken des Patienten ab.

Gefäßzugang und Komplikationen an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle

Radialer und femoraler Zugang

Der radiale Zugang wird für Koronarangiografie und PCI im Allgemeinen bevorzugt, da er im Vergleich zum femoralen Zugang mit weniger Gefäß- und Blutungskomplikationen verbunden ist. Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom haben randomisierte Studien niedrigere Raten von Blutungen an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle, chirurgischer Revision und Bluttransfusionen bei radialem Zugang gezeigt. In gepoolten Analysen randomisierter Studien war der radiale Zugang zudem mit niedrigeren Raten schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse und einer geringeren Mortalität verbunden.

Der femorale Zugang bleibt bei ausgewählten Patienten angemessen, insbesondere wenn hämodynamische oder technische Gründe den radialen Zugang ungeeignet machen. Bei der Wahl sollten der klinische Zustand, die arterielle Anatomie, die erforderliche Ausstattung und die Erfahrung des Operateurs berücksichtigt werden.

Der brachiale Zugang ist mit mehr Gefäßkomplikationen verbunden als der radiale oder femorale Zugang, während der radiale Zugang unter diesen Zugangswegen die niedrigste berichtete Komplikationshäufigkeit aufweist.

Komplikationen des femoralen Zugangs

Gefäßkomplikationen treten nach etwa 3–7 % der femoralen PCI-Eingriffe auf. Sie können den Krankenhausaufenthalt verlängern und Morbidität, Mortalität und Kosten erhöhen. Mögliche Manifestationen sind:

• lokales Hämatom;

• Pseudoaneurysma;

• arteriovenöse Fistel;

• Arteriendissektion;

• arterielle Thrombose;

• eine die Extremität bedrohende Ischämie;

• retroperitoneale Blutung;

• Gefäßverletzung mit erforderlicher chirurgischer oder endovaskulärer Behandlung.

Das Risiko wird durch die Punktionsstelle beeinflusst. Ein Eintritt oberhalb des Leistenbandes erhöht die Wahrscheinlichkeit einer retroperitonealen Blutung erheblich. Eine Punktion distal der Femoralisbifurkation ist mit Pseudoaneurysma und arteriovenöser Fistel assoziiert.

Zu den berichteten schwerwiegenden femoralen Komplikationen gehören ein Pseudoaneurysma bei etwa 0.4 %, eine arteriovenöse Fistel bei 0.2 %, eine die Extremität bedrohende Ischämie bei 0.1 % und eine retroperitoneale Blutung bei 0.4 %. Retroperitoneale Blutungen und eine die Extremität bedrohende Ischämie sind besonders schwerwiegend und mit einer zwei- bis zehnfach erhöhten 30-Tage-Mortalität nach PCI verbunden.

Prädisponierende Faktoren sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, niedriger Body-Mass-Index, Niereninsuffizienz, größerer Schleusendurchmesser, ausgeprägte Gefäßverkalkung und eine intensivere Antikoagulation.

Komplikationen des radialen Zugangs

Der radiale Zugang reduziert schwerwiegende Gefäß- und Blutungskomplikationen im Vergleich zum femoralen Zugang deutlich. Dennoch können Komplikationen am Handgelenk oder entlang der A. radialis auftreten und nach Entfernung der Schleuse eine Überwachung erforderlich machen. Das Ausgangsmaterial betont die generelle Reduktion von Gefäß- und Blutungsereignissen beim radialen Zugang, enthält jedoch keine detaillierte Klassifikation oder keinen Managementalgorithmus für einzelne Komplikationen der A. radialis.

Erkennen von Blutungen an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle

Eine frühe Hypotonie nach dem Eingriff sollte Anlass geben, an eine unzureichende Flüssigkeitssubstitution und eine okkulte retroperitoneale Blutung zu denken, insbesondere nach femoralem Zugang. Ein Abfall der Hämoglobinkonzentration, eine zunehmende Schwellung der Leiste, abdominale oder Flankenbeschwerden, Tachykardie oder eine persistierende Hypotonie sollten den Verdacht auf eine klinisch relevante Blutung verstärken, auch wenn das Ausgangsmaterial keinen spezifischen diagnostischen Bildgebungsweg vorgibt.

Gefäßverschluss-Systeme und Hämostase

Femoraler Zugang

Nach femoralen Eingriffen kann die Hämostase erreicht werden durch:

• direkte manuelle Kompression; oder

• ein Gefäßverschluss-System mit Clip-, Kollagenpfropf-, Versiegelungs- oder nahtbasiertem Mechanismus.

Verschlusssysteme verkürzen die Dauer der Bettruhe in Rückenlage üblicherweise von etwa 6 Stunden auf 2–4 Stunden und können die Patientenzufriedenheit verbessern. Es konnte jedoch nicht eindeutig gezeigt werden, dass sie im Vergleich zur manuellen Kompression die Komplikationsrate an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle reduzieren.

Mögliche Komplikationen von Verschlusssystemen sind:

• Infektion;

• Embolisation;

• Extremitätenischämie;

• Arterienverschluss.

Bei stark erkrankten Gefäßen sollten sie vermieden werden, da die Wahrscheinlichkeit gerätebedingter Komplikationen erhöht ist. Die vergleichende Evidenz reicht nicht aus, um einen eindeutigen Vorteil einer Kategorie von Verschlusssystemen gegenüber einer anderen zu belegen. Infektionen können bei nahtbasierten Systemen häufiger auftreten, während Verschlüsse bei hybriden Systemen häufiger berichtet wurden.

Radialer Zugang

Nach radialen Eingriffen wird die Schleuse entfernt, und ein Armband mit einem luftgefüllten Polster übt lokalen Druck aus, während der Blutfluss in der A. radialis erhalten bleibt. Die Bettruhe ist im Allgemeinen auf etwa 2 Stunden beschränkt, während die Luft schrittweise abgelassen wird.

Blutungen und Antikoagulation

Die meisten Blutungen nach einer diagnostischen Angiografie sind geringfügig. Schwerwiegendere Blutungen treten gewöhnlich im Zusammenhang mit einer Gefäßkomplikation auf, insbesondere bei einer Verletzung am femoralen Zugang oder einer retroperitonealen Blutung.

Die prozedurale Antikoagulation während einer diagnostischen Angiografie sollte angepasst werden an:

• die Eingriffsdauer;

• das Körpergewicht des Patienten;

• die Nierenfunktion;

• andere relevante Komorbiditäten.

Ziel ist eine ausreichende prozedurale Antikoagulation bei gleichzeitiger Begrenzung des Blutungsrisikos, insbesondere zum Zeitpunkt der Schleusenentfernung. Die Verwendung des radialen statt des femoralen Zugangs reduziert zugangsbedingte Blutungen deutlich.

Bei Patienten, die eine PCI und eine langfristige Antikoagulation benötigen, erhöht die traditionelle Kombination eines Antikoagulans mit einer dualen antithrombozytären Therapie das Blutungsrisiko deutlich. Die Standardstrategie nach einer kürzlich erfolgten PCI ist im Allgemeinen eine duale antithrombotische Behandlung mit einem Antikoagulans und einem P2Y12-Inhibitor. Bei besonders hohem koronarthrombotischem Risiko und als niedrig eingeschätztem Blutungsrisiko kann Aspirin für bis zu 30 Tage hinzugefügt werden. In dieser Situation ist Clopidogrel der bevorzugte P2Y12-Inhibitor und ein direktes orales Antikoagulans das bevorzugte Antikoagulans.

Koronardissektion und -perforation

Iatrogene Koronardissektion

Kathetermanipulation, das Vorschieben eines Führungsdrahts, Balloninflation und andere PCI-Manöver können die Koronarwand verletzen. Eine Dissektion, die sich in die Media oder Adventitia ausdehnt, kann das wahre Lumen beeinträchtigen und eine myokardiale Ischämie verursachen. Die meisten relevanten intraprozeduralen Dissektionen können umgehend durch koronare Stentimplantation behandelt werden; signifikante Residualdissektionen der behandelten Arterie wurden jedoch bei etwa 1.7 % der Patienten berichtet.

Eine Residualdissektion ist klinisch relevant, da sie das Risiko folgender Ereignisse erhöht:

• postprozeduraler Myokardinfarkt;

• notfallmäßige aortokoronare Bypassoperation;

• Stentthrombose;

• Mortalität.

Ein Trauma durch den Führungskatheter stellt einen zusätzlichen Mechanismus dar, der von einem durch Ballon oder Gerät verursachten Barotrauma zu unterscheiden ist.

Koronarperforation

Eine Koronarperforation ist während einer PCI selten und tritt bei etwa 0.2–0.5 % der Eingriffe auf. Sie kommt bei atheroablativen Systemen und hydrophilen Drähten häufiger vor als bei konventioneller Ballonangioplastie oder Standardführungsdrähten.

Die klinischen Folgen hängen von Geschwindigkeit und Lokalisation des Blutverlusts ab. Eine rasche Perforation kann innerhalb von Minuten zu einer Herztamponade und einem hämodynamischen Kollaps führen. Eine umgehende Erkennung ist daher entscheidend. Das Ausgangsmaterial benennt die Notwendigkeit einer dringlichen Behandlung, enthält jedoch keinen detaillierten prozeduralen Behandlungsalgorithmus.

Arrhythmien

Während einer Angiografie können ventrikuläre und atriale Arrhythmien auftreten. Die Kontrastmittelinjektion selbst kann Rhythmusstörungen auslösen. Bei der Injektion in die rechte Koronararterie ist besondere Vorsicht erforderlich: Eine tiefe Kanülierung und die direkte Injektion in den Konusast können Kammerflimmern auslösen.

Während der Ventrikulografie kann der mechanische Kontakt zwischen Katheter und Ventrikelwand Folgendes verursachen:

• einzelne ventrikuläre Extrasystolen;

• Salven ventrikulärer Tachykardien;

• andere ventrikuläre Arrhythmien.

Diese Rhythmusstörungen sistieren häufig nach einer Neupositionierung des Katheters und erfordern oft keine spezifische medikamentöse Behandlung. Persistierende oder schwere Arrhythmien, insbesondere Kammerflimmern, stellen einen Notfall dar und erfordern ein sofortiges prozedurales Management, auch wenn im Ausgangsmaterial keine spezifischen Reanimationsprotokolle erläutert werden.

Embolische und zerebrovaskuläre Komplikationen

Eine Embolisation ist selten, kann jedoch folgende Stromgebiete betreffen:

• die Koronarzirkulation;

• das zentrale Nervensystem;

• periphere Arterien.

Mögliche embolische Materialien sind Thromben, die sich am oder im Katheter bilden, abgelöste atherosklerotische Plaques sowie Material, das durch die Manipulation des Führungsdrahts oder die Kontrastmittelinjektion mobilisiert wird. Eine ausgeprägte Verkalkung der Axillar- oder Subklaviaarterien erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Embolisation.

Das Risiko eines periinterventionellen Schlaganfalls ist bei fortgeschrittenem Alter, Diabetes, vorausgegangenem Schlaganfall, Nierenversagen, Herzinsuffizienz und Notfalleingriffen erhöht. Eine sorgfältige Kathetermanipulation und die geeignete Auswahl des Zugangswegs sind daher wichtige Präventionsmaßnahmen.

Kontrastmittelreaktionen

Allergische oder andere Kontrastmittelreaktionen gehören zu den häufigeren Komplikationen der Koronarangiografie; in einer Risikotabelle wurde eine Häufigkeit von etwa 0.37 % angegeben. Das Ausgangsmaterial beschreibt die klinische Klassifikation, Prophylaxe oder Behandlung von Kontrastmittelreaktionen nicht im Detail.

Niedrig-osmolare und iso-osmolare Kontrastmittel werden als die sichersten Substanzen für die Koronarangiografie bezeichnet.

Kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung

Definition

Eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung ist definiert als ein Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0.5 mg/dL oder um mindestens 25 % gegenüber dem Ausgangswert, der sich im Allgemeinen innerhalb von 24–72 Stunden nach intravaskulärer Kontrastmittelexposition entwickelt, sofern keine andere erkennbare Ursache vorliegt.

Pathophysiologie

Der Mechanismus ist nicht vollständig geklärt. Eine toxische Schädigung durch die Passage von Jodmolekülen durch das Niereninterstitium wird als ursächlich angesehen. Kontrastmittel fördern außerdem eine osmotische Diurese, was für das Flüssigkeitsmanagement nach dem Eingriff relevant ist.

Häufigkeit und klinische Bedeutung

Die Inzidenz beträgt bei Patienten mit niedrigem Risiko etwa 2 %, kann jedoch bei Patienten mit Diabetes und etablierter chronischer Nierenerkrankung 12–50 % erreichen. Bei Patienten mit mittelgradiger bis schwerer Nierenfunktionsstörung, die im Ausgangsmaterial als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate unter 60 mL/min/1.73 m2 definiert ist, ist die Entwicklung einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung mit ungünstigeren kurz- und langfristigen Behandlungsergebnissen verbunden.

Sie kann den Krankenhausaufenthalt verlängern, die Gesundheitskosten erhöhen und sowohl Morbidität als auch Mortalität ungünstig beeinflussen.

Prävention und Nachsorge

Eine Risikobeurteilung vor der Angiografie sowie geeignete Maßnahmen vor und nach dem Eingriff können das Risiko deutlich senken. Das Material zur Nachsorge empfiehlt bei geeigneten elektiven ambulanten Patienten eine großzügige Flüssigkeitszufuhr, da Kontrastmittel eine osmotische Diurese verursachen. Das Ausgangsmaterial nennt kein spezifisches Flüssigkeitsschema, keine pharmakologische Prophylaxe, keinen Grenzwert für das Kontrastmittelvolumen und keinen Zeitplan für Laborkontrollen.

Hämodynamische Komplikationen

Hämodynamische Komplikationen werden bei etwa 0.26 % der diagnostischen angiografischen Eingriffe berichtet. Eine Hypotonie nach dem Eingriff kann auf eine unzureichende Flüssigkeitssubstitution oder eine okkulte retroperitoneale Blutung nach femoralem Zugang hinweisen.

Eine Herzperforation, eine schwere Arrhythmie, eine Koronardissektion und ein No-Reflow-Phänomen können jeweils zu einer raschen hämodynamischen Verschlechterung führen. Patienten mit kardiogenem Schock sollten so rasch wie möglich in ein tertiäres Zentrum mit invasiven Behandlungsmöglichkeiten und einem erfahrenen multidisziplinären Schockteam verlegt werden.

No-Reflow-Phänomen

Das No-Reflow-Phänomen ist durch eine beeinträchtigte antegrade myokardiale Perfusion trotz fehlender residualer, flusslimitierender epikardialer Stenose gekennzeichnet. Es tritt bei bis zu 2–3 % der PCI-Eingriffe auf, insbesondere bei:

• Interventionen an degenerierten Vena-saphena-Grafts;

• Rotationsatherektomie;

• Interventionen bei akutem Myokardinfarkt.

Als vermuteter Mechanismus gilt die distale Embolisation atheromatöser oder thrombotischer Partikel, die während der Balloninflation, Atherektomie oder Stentimplantation freigesetzt werden.

Das No-Reflow-Phänomen ist mit schwerwiegenden Folgen verbunden, darunter einem etwa fünffach erhöhten Risiko für einen periinterventionellen Myokardinfarkt und einem dreifach erhöhten Sterberisiko. Pharmakologische Behandlungsansätze, einschließlich intrakoronarem Natriumnitroprussid, wurden eingesetzt; die Wirksamkeit dieser Strategien zur Reduktion nachfolgender unerwünschter Ereignisse bleibt jedoch ungewiss.

Periinterventioneller Myokardinfarkt

Ein Myokardinfarkt während einer PCI kann verursacht werden durch:

• akuten thrombotischen Verschluss;

• schwere Koronardissektion;

• Embolisation von thrombotischem oder atherosklerotischem Material;

• mikrovaskuläre Obstruktion;

• Verschluss eines Seitenasts an der Stelle der Angioplastie oder Stentimplantation.

Viele periinterventionelle Infarkte sind klein und werden nur durch postprozedurale Anstiege der Kreatinphosphokinase oder des Troponins festgestellt. Das Ausgangsmaterial bringt insbesondere Enzymerhöhungen auf über das 10-Fache des oberen Normwerts mit einer ungünstigeren Langzeitprognose in Verbindung.

Stentthrombose

Alle Koronarstents sind für eine Stentthrombose anfällig. Eine akute Thrombose tritt innerhalb von 24 Stunden auf, eine subakute Thrombose zwischen 1 und 30 Tagen. Eine späte Thrombose tritt zwischen 30 Tagen und 1 Jahr auf, während eine sehr späte Thrombose nach 1 Jahr auftritt.

Das Risiko wird reduziert durch:

• vollständige initiale Stententfaltung;

• eine angemessene antithrombozytäre Therapie;

• Vermeidung eines vorzeitigen Absetzens der dualen antithrombozytären Therapie.

Eine Stentthrombose ist in 10–20 % der Fälle mit Tod und in 30–70 % mit Myokardinfarkt verbunden. Ein vorzeitiges Absetzen der dualen antithrombozytären Therapie, insbesondere im ersten Monat nach der Implantation, erhöht das Risiko etwa um das Drei- bis Neunfache.

Stents der zweiten Generation mit Wirkstofffreisetzung weisen niedrigere Raten später und sehr später Stentthrombosen auf als Systeme der ersten Generation. Elektive Operationen, die nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents eine Unterbrechung der antithrombozytären Therapie erfordern, sollten nach Möglichkeit über 3 Monate hinaus und vorzugsweise über 6 Monate hinaus verschoben werden.

Restenose

Eine Restenose ist eine erneute Verengung an der Stelle der PCI und stellt die häufigste PCI-Komplikation dar. Die ungefähren Raten im ersten Jahr betragen:

Eine klinisch manifeste Restenose zeigt sich gewöhnlich innerhalb von 12 Monaten durch rezidivierende Angina oder entsprechende Beschwerden. Seltener manifestiert sie sich als NSTEMI oder STEMI. Zur Bestätigung muss eine signifikante Stenose an der früheren PCI-Stelle nachgewiesen werden.

Das Risiko ist bei Diabetes, Myokardinfarkt, langen Läsionen, Gefäßen mit kleinem Durchmesser und einem suboptimalen initialen Ergebnis erhöht. Die Behandlung einer symptomatischen Restenose kann eine erneute PCI mit Ballondilatation und Implantation eines weiteren medikamentenfreisetzenden Stents, medikamentenbeschichtete Ballons, Brachytherapie oder eine aortokoronare Bypassoperation umfassen.

Management nach dem Eingriff

Überwachung und Versorgung der Zugangs- bzw. Punktionsstelle

Nach Abschluss des Eingriffs werden die Schleusen entfernt und die Hämostase entsprechend dem Zugangsweg hergestellt. Die Patienten sollten während der unmittelbaren Erholungsphase in einer überwachten Umgebung bleiben.

Nach einer elektiven ambulanten Katheterisierung umfassen die Anweisungen für die Zeit nach dem Eingriff:

• Beibehaltung oder Steigerung der Flüssigkeitszufuhr, sofern klinisch angemessen;

• Vermeidung anstrengender körperlicher Aktivitäten;

• Kontrolle der Zugangs- bzw. Punktionsstelle auf Blutungen, Schwellungen, Schmerzen oder andere Anzeichen einer Komplikation.

Bei Patienten mit relevanten Komorbiditäten, Komplikationen während der Katheterisierung oder einer komplexen PCI kann eine Übernachtung im Krankenhaus erforderlich sein.

Bettruhe und Entlassung

Nach femoralem Zugang wird die Arteriotomie durch manuelle Kompression oder ein Verschlusssystem gesichert. Verschlusssysteme können die erforderliche Dauer der Bettruhe in Rückenlage verkürzen, sind zur Vermeidung von Komplikationen an der Zugangs- bzw. Punktionsstelle jedoch nicht eindeutig besser als die manuelle Kompression.

Nach radialem Zugang hält ein Armband lokalen Druck aufrecht, während der arterielle Blutfluss erhalten bleibt; die Bettruhe beträgt im Allgemeinen etwa 2 Stunden.

Strahlenüberwachung

Patienten, die während des Eingriffs mehr als 2 Gy erhalten, sollten auf Erytheme untersucht werden. Bei einer Exposition von mehr als 5 Gy wird eine klinische Nachkontrolle innerhalb von 1 Monat empfohlen, um eine strahlenbedingte Hautschädigung zu beurteilen.

Infektiöse Komplikationen

Bei immunkompetenten Patienten sind Infektionen äußerst selten; eine routinemäßige prophylaktische Antibiotikatherapie ist im Allgemeinen nicht erforderlich.

Thrombozytenaggregationshemmung nach PCI

Clopidogrel

Clopidogrel ist ein irreversibler P2Y12-Inhibitor und ein Prodrug, das eine hepatische metabolische Aktivierung erfordert. Die übliche Erhaltungsdosis beträgt 75 mg täglich. Bei Standarddosierung entwickelt sich die maximale Hemmung innerhalb von 3–5 Tagen.

Eine Aufsättigungsdosis von 600 mg führt im Allgemeinen innerhalb von 2 Stunden zu einer schnelleren Thrombozytenhemmung als eine Aufsättigungsdosis von 300 mg und ist mit besseren klinischen Ergebnissen, einschließlich niedrigeren Stentthromboseraten, verbunden. Aktuelle Empfehlungen sehen bei Verwendung von Clopidogrel eine Aufsättigungsdosis von 600 mg vor oder während der PCI vor.

Bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit, die eine PCI mit Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents erhalten, bleibt Clopidogrel der bevorzugte P2Y12-Inhibitor. Eine duale antithrombozytäre Therapie mit niedrig dosiertem Aspirin sollte bei nicht hohem Blutungsrisiko mindestens 6 Monate fortgeführt werden. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko kann eine kürzere Behandlungsdauer von 1–3 Monaten erwogen werden.

Nach Implantation eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents sollte Clopidogrel mindestens 1 Monat und idealerweise bis zu 12 Monate fortgeführt werden, sofern das Blutungsrisiko nicht eine Mindestdauer von 2 Wochen erforderlich macht. Moderne medikamentenfreisetzende Stents erscheinen nicht weniger sicher als nicht medikamentenfreisetzende Stents; in einigen Vergleichen weisen sie ein ähnliches oder höheres Stentthromboserisiko, jedoch niedrigere Raten erneuter Revaskularisationen auf.

CYP2C19-Allele mit eingeschränkter Funktion können zu niedrigeren Konzentrationen des aktiven Metaboliten, einer schwächeren Thrombozytenhemmung und höheren kardiovaskulären Ereignisraten unter Clopidogrel führen. Es konnte nicht gezeigt werden, dass routinemäßige Point-of-Care-Thrombozytentests oder Gentests für die Auswahl der Behandlung klinisch nützlich sind.

Prasugrel

Prasugrel ist ein potenter, irreversibler P2Y12-Inhibitor mit raschem Wirkungseintritt. Das im Ausgangsmaterial beschriebene Regime besteht aus einer Aufsättigungsdosis von 60 mg, gefolgt von 10 mg täglich.

Es ist bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom indiziert, die sich einer PCI unterziehen, und wird bei medikamentös behandelten ACS-Patienten nicht empfohlen, da es die Blutungsrate erhöhen kann, ohne einen ischämischen Nutzen zu bieten. Das Ausgangsmaterial berichtet über eine stärkere Thrombozytenhemmung und niedrigere Raten ischämischer Ereignisse als unter Clopidogrel in einer mittels PCI behandelten ACS-Population, jedoch auch über mehr schwere, lebensbedrohliche und tödliche Blutungen.

Ticagrelor

Ticagrelor ist ein oral wirksamer, reversibler P2Y12-Inhibitor. Das beschriebene Regime besteht aus einer Aufsättigungsdosis von 180 mg, gefolgt von 90 mg zweimal täglich.

Es bewirkt eine schnellere und gleichmäßigere Thrombozytenhemmung als Clopidogrel. Es wird für Patienten mit NSTE-ACS ohne Kontraindikationen empfohlen, die invasiv oder nach einer ischämiegeleiteten Strategie behandelt werden, und ist in dieser Situation Clopidogrel vorzuziehen. Bei ACS-Patienten, die sich einer PCI unterziehen, wird, sofern geeignet, Prasugrel gegenüber Clopidogrel bevorzugt.

In der zitierten Evidenz war Ticagrelor im Vergleich zu Clopidogrel nicht mit einem signifikanten Unterschied bei schweren Blutungen insgesamt verbunden; schwere nicht mit einer CABG assoziierte Blutungen traten jedoch häufiger auf.

Bei Patienten mit ACS, die eine duale antithrombozytäre Therapie mit Ticagrelor vertragen haben, kann die Umstellung auf eine Ticagrelor-Monotherapie mindestens 1 Monat nach der PCI das Blutungsrisiko senken.

Cangrelor

Cangrelor ist ein intravenös verabreichter, reversibler P2Y12-Inhibitor mit einer Plasmahalbwertszeit von weniger als 10 Minuten. Die Wirkung tritt unmittelbar nach der Bolusgabe ein, und die Thrombozytenfunktion kehrt im Allgemeinen innerhalb von 1–2 Stunden nach Beendigung der Infusion zurück.

Es kann eingesetzt werden, wenn während einer PCI eine rasche, potente und reversible Thrombozytenhemmung erforderlich ist. Das Ausgangsmaterial berichtet im Vergleich zu Clopidogrel über eine Reduktion periinterventioneller ischämischer Ereignisse und von Stentthrombosen, jedoch über mehr kombinierte schwere und geringfügige Blutungen, ohne Zunahme von Transfusionen.

Leitlinienbasierte Strategie für den Gefäßzugang

Die wesentlichen durch das Ausgangsmaterial gestützten Empfehlungen sind:

• Für die Koronarangiografie sollte primär ein radialer Zugang erwogen werden.

• Der radiale Zugang ist der bevorzugte Weg für die invasive Diagnostik mit oder ohne PCI bei akutem Koronarsyndrom.

• Der femorale Zugang bleibt eine geeignete Alternative, wenn hämodynamische oder technische Erwägungen für ihn sprechen.

• Niedrig-osmolare oder iso-osmolare Kontrastmittel werden bevorzugt.

• Das Risiko einer kontrastmittelinduzierten akuten Nierenschädigung sollte beurteilt und durch geeignete Maßnahmen vor und nach dem Eingriff reduziert werden.

• Die intravaskuläre Bildgebung kann die Ergebnisse bei komplexen Koronarläsionen und während einer Revaskularisation verbessern.

• Nach Stentimplantation ist eine duale antithrombozytäre Therapie erforderlich; die Dauer sollte entsprechend der Indikation, dem ischämischen Risiko, dem Blutungsrisiko und dem Stenttyp individualisiert werden.

• Patienten, die sowohl eine Antikoagulation als auch eine antithrombozytäre Therapie benötigen, sollten im Allgemeinen ein Antikoagulans plus einen P2Y12-Inhibitor und keine verlängerte Tripletherapie erhalten.

• Elektive Operationen, die nach Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents eine Unterbrechung der antithrombozytären Therapie erfordern, sollten nach Möglichkeit vorzugsweise über 6 Monate hinaus verschoben werden.

Prognose und Nachsorge

Die meisten diagnostischen angiografischen Eingriffe werden ohne schwerwiegende Komplikationen abgeschlossen; schwere Ereignisse bleiben selten. Die Prognose ist schlechter, wenn Komplikationen wie eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung, schwere Blutungen, Schlaganfall, periinterventioneller Myokardinfarkt, No-Reflow, Stentthrombose oder hämodynamischer Kollaps auftreten.

Das Langzeitergebnis nach PCI hängt vom initialen prozeduralen Ergebnis, dem Auftreten einer Restenose oder Stentthrombose, der Angemessenheit und Dauer der antithrombozytären Therapie sowie dem Verhältnis zwischen dem Risiko rezidivierender Ischämien und dem Blutungsrisiko ab.

Die Nachsorge sollte Folgendes umfassen:

• Beurteilung der Zugangs- bzw. Punktionsstelle;

• Erfassung von Symptomen, die auf eine rezidivierende Angina oder Restenose hinweisen;

• Abklärung verzögerter Blutungen oder einer Nierenfunktionsstörung, sofern klinisch angezeigt;

• Nachdrückliche Empfehlung zur zuverlässigen Einnahme der antithrombozytären Therapie;

• Überwachung auf eine strahlenbedingte Hautschädigung nach hochdosierter Exposition;

• frühzeitige Kontrolle von Hochrisikopatienten, einschließlich Patienten mit erheblichen Komorbiditäten oder intraprozeduralen Komplikationen.

Das Ausgangsmaterial legt keinen einheitlichen Zeitplan für Labor- oder Bildgebungskontrollen nach einer unkomplizierten Angiografie fest. Daher ist ein individuell angepasstes Vorgehen erforderlich, mit intensiverer Überwachung nach komplexer PCI, relevanter Blutung, eingeschränkter Nierenfunktion, hoher Strahlenexposition oder jeder prozeduralen Komplikation.