Koronar-CT-Angiografie und CAD-RADS-Befundung

Definition und klinische Rolle

Die koronare computertomografische Angiografie (CCTA) ist eine nichtinvasive anatomische Untersuchung, mit der das Koronarlumen, atherosklerotische Plaques sowie Schweregrad und Verteilung koronarer Stenosen dargestellt werden. Mit der modernen kardialen CT kann innerhalb von etwa 5–15 Sekunden ein dreidimensionaler kardialer Datensatz mit einer räumlichen Auflösung im Submillimeterbereich erfasst werden. Für die Koronarangiografie ist im Allgemeinen jodhaltiges Kontrastmittel erforderlich, da der intrinsische Kontrast zwischen Herzhöhlen, Blutpool und Gefäßstrukturen begrenzt ist.

Die CCTA hat sich bei ausgewählten Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) zu einer wichtigen Erstuntersuchung entwickelt, insbesondere bei Patienten mit stabilen Thoraxschmerzen, ohne vorherige KHK-Diagnose und mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK, wenn eine gute Bildqualität zu erwarten ist. Sie stellt außerdem eine Alternative zur invasiven Koronarangiografie (ICA) zum Ausschluss eines Nicht-ST-Hebungs-Akuten-Koronarsyndroms (NSTE-ACS) bei Patienten mit niedriger bis intermediärer KHK-Wahrscheinlichkeit dar, wenn kardiales Troponin und/oder EKG unauffällig oder nicht eindeutig sind.

Die wichtigste diagnostische Stärke der CCTA ist ihr Vermögen, eine relevante anatomische KHK mit hoher Sensitivität und einem hohen negativen prädiktiven Wert auszuschließen, insbesondere bei niedriger Krankheitsprävalenz. Zudem weist sie nichtobstruktive Plaques nach, die auch bei nicht flusslimitierender Stenose prognostisch und präventiv bedeutsam sein können.

Die CCTA ist vom Koronarkalk-Scoring (CAC-Scoring) abzugrenzen. Die CAC-Bildgebung ist eine schnelle, kontrastmittelfreie CT-Untersuchung mit niedriger Strahlenexposition, die die koronare Verkalkung quantifiziert, während bei der CCTA jodhaltiges Kontrastmittel zur Beurteilung des Koronarlumens und der Plaquemorphologie eingesetzt wird.

Pathophysiologische und bildgebende Grundlagen

Die CT erzeugt Schnittbilder aus Messungen der Röntgenabschwächung, die aus mehreren Winkeln gewonnen werden. Die Gewebeabschwächung wird relativ zu Wasser in Hounsfield-Einheiten angegeben. Knochen weist eine hohe Abschwächung auf, Luft eine sehr niedrige, Blut und Myokard liegen im mittleren Bereich. Jodhaltiges Kontrastmittel erhöht die Abschwächung des Blutpools und ermöglicht die Abgrenzung des Koronarlumens.

Die Koronardarstellung ist technisch anspruchsvoll, da die Gefäße klein sind und sowohl kardialen als auch respiratorischen Bewegungen unterliegen. Die Bildqualität wird daher verbessert durch:

• Eine langsame, regelmäßige Herzfrequenz

• Ausreichende Atemanhaltedauer

• EKG-synchronisierte Akquisition

• Eine geeignete zeitliche Abstimmung der intravenösen Gabe jodhaltigen Kontrastmittels

• Sublinguales Nitroglycerin unmittelbar vor der Kontrastmittelgabe zur Erweiterung des Koronarlumens

• Moderne Scanner, im Allgemeinen einschließlich der 64-Zeilen-Technologie oder höher

• Ein erfahrenes Bildgebungsteam

Die prospektiv EKG-getriggerte axiale Akquisition hat die Strahlenexposition gegenüber früheren Verfahren reduziert. Die Strahlenexposition hängt vom Untersuchungsprotokoll und vom Scanner ab; die CAC-Untersuchung ist mit einer besonders niedrigen Dosis von etwa 1–2 mSv verbunden, während eine moderne kombinierte Koronar-, Pulmonal- und Aortenangiografie unter geeigneten Bedingungen mit weniger als 5 mSv durchgeführt werden kann.

Klinische Präsentation und Indikationen

Die CCTA ist bei mehreren klinischen Präsentationen relevant.

Stabile Thoraxschmerzen

Die CCTA wird als initiale Untersuchung zur Diagnose einer KHK bei stabilen Patienten empfohlen mit:

• Geringer klinischer Wahrscheinlichkeit oder ohne vorherige KHK-Diagnose

• Voraussetzungen, unter denen eine Bildgebung in guter Qualität zu erwarten ist

Sie ist besonders nützlich, wenn die klinische Fragestellung lautet, ob eine KHK vorliegt, und wenn eine anatomische Untersuchung gegenüber einer initialen funktionellen Untersuchung bevorzugt wird. Die CCTA kann bei Erwachsenen unter 65 Jahren und bei Patienten mit geringerem Verdacht auf eine obstruktive KHK von Vorteil sein.

Patienten ohne Plaque oder Stenose in der CCTA sollten beruhigt werden; nichtatherosklerotische Ursachen der Beschwerden sollten in Betracht gezogen werden. Wenn Plaques vorliegen, die Stenose jedoch minimal oder leichtgradig ist, werden die Symptome wahrscheinlich ebenfalls nicht durch eine flusslimitierende epikardiale KHK verursacht; alternative Ursachen sollten weiterhin berücksichtigt werden.

Akute Thoraxschmerzen und Verdacht auf NSTE-ACS

Die CCTA kann bei Patienten mit niedriger bis intermediärer KHK-Wahrscheinlichkeit als Alternative zur ICA zum Ausschluss eines NSTE-ACS eingesetzt werden, wenn Troponin- und/oder EKG-Befunde normal oder nicht eindeutig sind. In Notfallpopulationen mit niedrigem bis intermediärem Risiko war die CCTA in der zitierten randomisierten Evidenz mit einer Reduktion der Kosten und der Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme verbunden, ohne Unterschied hinsichtlich Mortalität oder Wiederaufnahme. Neuere Daten weisen zudem darauf hin, dass eine primäre CCTA-Strategie bei ausgewählten Patienten mit Verdacht auf Myokardinfarkt den Bedarf an invasiver Angiografie reduzieren kann.

Die CCTA sollte die klinische Beurteilung, serielle EKGs, die rasche Biomarkerdiagnostik und strukturierte klinische Entscheidungswege nicht ersetzen. Bei Patienten mit akuten Thoraxschmerzen können der Verdacht auf eine Lungenembolie, eine Aortendissektion oder andere nichtkoronare Ursachen die Wahl des CT-Protokolls beeinflussen.

Präoperative Beurteilung

Die Rolle der präoperativen CCTA vor nichtkardialen Operationen bleibt selektiv. Bei Patienten mit KHK in der Anamnese oder KHK-Risikofaktoren beziehungsweise mit anamnestischer Herzinsuffizienz verbesserte die CCTA bei zusätzlicher Anwendung zum Revised Cardiac Risk Index die Einschätzung des postoperativen kardiovaskulären Todes und nichttödlichen Myokardinfarkts. Allerdings führte sie auch zu einer erheblichen Überschätzung des Risikos bei Patienten, bei denen der primäre Endpunkt nicht eintrat.

Die Kombination aus CCTA und CT-basierter fraktioneller Flussreserve (FFR-CT) hat bei asymptomatischen Patienten, die sich einer Karotisendarteriektomie oder peripheren Gefäßoperation unterzogen, funktionell schwere Koronarstenosen identifiziert. Die präoperative Koronarangiografie und Revaskularisation sollten jedoch denselben Indikationen folgen wie außerhalb des chirurgischen Kontextes. Eine routinemäßige invasive Angiografie kann prozedurale Risiken und unvorhersehbare Verzögerungen der Operation verursachen.

Strukturelle und valvuläre Herzerkrankungen

Die kardiale CT wird häufig zur Prozedurplanung vor einem transkatheteralen Aorten- oder Mitralklappenersatz eingesetzt. Sie kann beurteilen:

• Anatomie der Aortenwurzel und der Aortenklappe

• Ventrikelgröße und -funktion

• Die großen Gefäße

• Koronararterien und Kollateralgefäße

• Struktur und Funktion von Klappenprothesen

• Paravalvuläre Komplikationen

• Kardiale Raumforderungen und ausgewählte extrakardiale Strukturen

Bei Patienten, die für eine transkatheterale Aortenklappenimplantation (TAVI) untersucht werden, weist die CCTA eine hohe Sensitivität, jedoch eine geringere Spezifität für eine obstruktive KHK auf, da eine schwere Aortenklappenerkrankung häufig mit ausgeprägter Koronarverkalkung und Vorhofflimmern einhergeht. Wenn die im Rahmen der standardmäßigen prä-TAVI-Untersuchung durchgeführte CCTA eine ausreichende Qualität besitzt, um eine relevante KHK auszuschließen, sollte auf eine invasive Koronarangiografie verzichtet werden.

Beurteilung und Untersuchungsvorbereitung

Vor der Überweisung zur CCTA sollten folgende Aspekte beurteilt werden:

• Herzfrequenz und -rhythmus: Ein langsamer, regelmäßiger Rhythmus ist wünschenswert. Eine nicht ausreichend kontrollierbare Tachykardie vermindert die Genauigkeit.

• Fähigkeit zur Befolgung der Atemanhalteanweisungen: Atembewegungen können die Beurteilung der Koronararterien beeinträchtigen.

• Nierenfunktion: Vor der Gabe jodhaltigen Kontrastmittels sollte die Nierenfunktion überprüft werden.

• Kontrastmittelallergie: Eine Allergie gegen Kontrastmittel sollte anamnestisch erfasst werden.

• Koronarverkalkung: Eine ausgeprägte Verkalkung vermindert die Beurteilbarkeit aufgrund des Blooming-Artefakts.

• Vorhandene Koronarstents: Die Stentbeurteilung kann durch Artefakte eingeschränkt sein, wobei die neuere Photon-Counting-CT-Technologie die Darstellung verbessern könnte.

• Scanner- und institutionelle Ausstattung: Eine hochwertige Bildgebung erfordert eine geeignete moderne CT-Technologie und ein erfahrenes Team.

Eine Prämedikation mit Betablockern, bei geeigneter Indikation oral oder intravenös verabreicht, kann zur Senkung der Herzfrequenz eingesetzt werden. Die Eignung für eine solche Behandlung sollte vor der Untersuchung geprüft werden. Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Betablockerregime oder Dosierungsschemata.

Eine CCTA ist weniger hilfreich bei:

• Nicht ausreichend kontrollierter Tachykardie

• Ausgeprägter Koronarverkalkung

• Ausgedehnten stentbedingten Artefakten

• Unfähigkeit zur Durchführung der Atemanhaltung

• Technischen Einschränkungen hinsichtlich zeitlicher oder räumlicher Auflösung

Bei älteren Patienten mit ausgeprägter Verkalkung kann eine funktionelle Untersuchung vorzuziehen sein.

Diagnostische Beurteilung

Koronarkalk-Scoring

Das CAC-Scoring wird ohne jodhaltiges Kontrastmittel durchgeführt. Es weist eine verkalkte koronare Atherosklerose nach und kann bei ausgewählten Patienten ohne manifeste KHK Entscheidungen hinsichtlich präventiver Therapien, insbesondere Statinen und Acetylsalicylsäure, unterstützen, wenn das kardiovaskuläre Risiko oder die Rolle einer lipidsenkenden Behandlung unklar ist.

Der Agatston-Score kann wie folgt kategorisiert werden:

CAC-Scores können auch nach Alter und Geschlecht normalisiert und als Perzentilwerte angegeben werden.

Ein CAC-Score von null ist insbesondere bei Patienten mit stabilen Beschwerden mit einer geringen Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK verbunden; bei geeigneten Niedrigrisikopatienten ist eine weitere Abklärung möglicherweise nicht erforderlich. Koronarkalk kann auch opportunistisch in nicht EKG-getriggerten Thorax-CT-Untersuchungen identifiziert werden und zusätzliche Informationen zum kardiovaskulären Risiko liefern.

Das CAC-Scoring ist nicht gleichbedeutend mit einer CCTA. Es quantifiziert die Verkalkung, stellt jedoch das Koronarlumen, nichtverkalkte Plaques oder Stenosen nicht direkt dar.

CCTA-Akquisition und Befundung

Eine standardmäßige koronare CT-Untersuchung umfasst:

• EKG-Synchronisation

• Gewichtsadaptierte und zeitlich angemessen abgestimmte intravenöse Gabe jodhaltigen Kontrastmittels

• Atemanhaltung

• Bei Bedarf Kontrolle der Herzfrequenz

• Sublinguales Nitroglycerin zur Erweiterung des Koronarlumens

• Dreidimensionale Nachverarbeitung zur Beurteilung der Koronaranatomie und von Stenosen

Die CCTA kann darstellen:

• Vorliegen oder Fehlen einer KHK

• Koronare Plaquelast

• Verkalkte und nichtverkalkte Plaques

• Hochrisiko-Plaquemerkmale

• Lokalisation und Schweregrad von Stenosen

• Proximale und distale Krankheitsverteilung

• Koronarstents, sofern technisch beurteilbar

• Ventrikelfunktion

Sie kann außerdem Informationen über Perikard, Lunge, Aorta ascendens, Pulmonalarterien und andere Strukturen liefern. Zu den im kardialen CT identifizierbaren alternativen Ursachen von Thoraxschmerzen gehören Lungenembolie, Lungeninfarkt, Aortendissektion, Perikarderguss, Hiatushernie und eine Dilatation der Pulmonalarterie.

Diagnostische Genauigkeit

Im Vergleich zur invasiven Angiografie zeigte die CCTA eine hohe Sensitivität für Stenosen von mehr als 50 %. In einer Metaanalyse betrugen Sensitivität 97 % und Spezifität 78 %. Für eine funktionell relevante KHK, definiert durch eine invasive FFR ≤0.80, betrugen Sensitivität 93 % und Spezifität 53 %.

In einem prospektiven Vergleich mehrerer nichtinvasiver Untersuchungen zeigte die CCTA für eine durch invasive Angiografie definierte relevante KHK eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 92 %. In einem weiteren direkten Vergleich mit invasiver FFR ≤0.80 als Referenzstandard betrug die Sensitivität der CCTA 90 %.

Diese Befunde stützen die CCTA als sensitive anatomische Untersuchung und effektive Ausschlussuntersuchung. Ihre Fähigkeit, eine läsionsspezifische Ischämie zu identifizieren, ist jedoch begrenzter; eine anatomische Stenose belegt nicht zwangsläufig eine hämodynamische Relevanz.

CT-basierte fraktionelle Flussreserve

Bei der FFR-CT werden auf CCTA-Daten angewandte computergestützte Algorithmen verwendet, um den läsionsspezifischen koronaren Blutfluss zu schätzen. Sie kann bei Läsionen mit unklarer hämodynamischer Relevanz hilfreich sein. Eine normale FFR-CT kann dazu beitragen, eine unnötige invasive Angiografie zu vermeiden.

Bei intermediären Läsionen, insbesondere in proximalen oder mittleren Gefäßabschnitten, wird nach aktueller Leitlinienlage die Erwägung einer FFR-CT oder einer anderen funktionellen Beurteilung unterstützt. Die FFR-CT kann auch bei ausgewählten Patienten in die präoperative Beurteilung einbezogen werden.

CT-Myokardperfusion

Die Stress-Myokard-CT-Perfusion liefert anatomische und physiologische Informationen in einem einzigen Untersuchungsprotokoll. Sie kann mit einer CCTA kombiniert werden; die Strahlenexposition ist Berichten zufolge ähnlich der einer nuklearmedizinischen Perfusionsbildgebung. In der zitierten multizentrischen Studie betrugen Sensitivität und Spezifität der CT-Perfusion für eine durch mindestens 50 % Stenose definierte KHK 88 % beziehungsweise 55 %, verglichen mit 62 % beziehungsweise 67 % für SPECT.

Photon-Counting-CT

Photon-Counting-CT-Detektoren ermöglichen eine höhere räumliche Auflösung. Dies kann die Darstellung von Koronarstents verbessern und Calcium-Blooming-Artefakte reduzieren. Ultrahochauflösende Bildgebung hat gezeigt, dass sich bei stark verkalkten Gefäßen eine leichtgradige Erkrankung von einem Verschluss unterscheiden lässt; die klinische Rolle dieser neueren Verfahren entwickelt sich jedoch weiter.

Weitere Anwendungen der kardialen CT

Aortenstenose

Der Schweregrad einer Aortenstenose kann anhand des Agatston-Kalziumscores der Aortenklappe beurteilt werden. Werte über 2065 bei Männern und über 1274 bei Frauen sollen eine gute Diskriminierung einer schweren Aortenstenose ermöglichen und Patienten mit ungünstiger Prognose identifizieren.

Durch eine direkte Planimetrie an den Klappensegelspitzen kann die Aortenklappenöffnungsfläche gemessen werden. Eine Mehrphasenbildgebung kann außerdem den Aortenklappenschluss während der Diastole erfassen und dadurch die Beurteilung einer Aortenregurgitation unterstützen. Zur Abschätzung des Schweregrads einer Aortenregurgitation kann eine direkte Planimetrie der Regurgitationsöffnung durchgeführt werden.

Klappenprothesen

Die CCT ist besonders wertvoll, wenn die Echokardiografie durch Artefakte der Klappenprothese eingeschränkt ist. Sie kann beurteilen:

• Thrombose der Klappenprothese

• Hypoattenuated leaflet thickening (HALT)

• Eingeschränkte Segelbeweglichkeit, auch als hypoattenuation affecting motion (HAM) bezeichnet

• Pannus

• Öffnung und Schluss mechanischer Klappensegel

• Paravalvuläres Pseudoaneurysma

• Abszess

• Fistel

• Weitere Komplikationen einer Prothesenklappenendokarditis

HALT erscheint als halbmondförmige hypoattenuierte Verdickung der Klappensegel, die an der Segelbasis im Allgemeinen stärker ausgeprägt ist als im zentralen Bereich. Im Befund sollten Lokalisation, longitudinale Ausdehnung und Dicke dokumentiert und angegeben werden, ob eine eingeschränkte Segelbeweglichkeit vorliegt.

Die meisten Fälle von HALT mit eingeschränkter Segelbeweglichkeit sind wahrscheinlich subklinisch. Eine orale Antikoagulation ist mit einer geringeren Inzidenz von HALT oder HAM assoziiert; der Beginn einer oralen Antikoagulation nach deren Nachweis war mit einer Rückbildung der Segelverdickung verbunden. Der klinische Nutzen der Behandlung einer subklinischen Segelthrombose, einschließlich der Frage, ob dadurch eine Degeneration der Klappe reduziert wird, bleibt jedoch unklar. Das Ausgangsmaterial nennt für diese Indikation kein bestimmtes Antikoagulans und keine Dosierung.

Die CCT kann Vegetationen an nativen Klappen mit hoher diagnostischer Genauigkeit nachweisen, wobei sehr kleine Vegetationen möglicherweise schwer darstellbar sind. Bei Klappenprothesen kann sie paravalvuläre Pseudoaneurysmen, Abszesse oder Fisteln identifizieren. In der zitierten Leitlinie zur infektiösen Endokarditis stellen mittels CCT nachgewiesene paravalvuläre Läsionen innerhalb der modifizierten diagnostischen Kriterien ein Hauptkriterium dar.

CAD-RADS-Befundung

Zweck und Struktur

CAD-RADS, das Coronary Artery Disease-Reporting and Data System, wird für eine standardisierte Befundung der CCTA empfohlen. Der Befund sollte folgende Informationen enthalten:

• Den maximalen Grad der Koronarstenose

• Das Ausmaß der Plaquebelastung

• Hochrisiko-Plaquemerkmale, sofern vorhanden

• Relevante nichtkoronare Befunde

• Eine managementorientierte Empfehlung

Die Plaquelast kann mithilfe des Modifikators P angegeben werden:

• P1: geringe Plaquelast

• P2: mittelgradige Plaquelast

• P3: hohe Plaquelast

• P4: extensive Plaquelast

Das Ausgangsmaterial enthält keine formalen quantitativen Schwellenwerte für die einzelnen Kategorien der Plaquelast.

CAD-RADS-Kategorien

Bei CAD-RADS 3 oder 4A können zusätzliche Modifikatoren eine „1+“-Kennzeichnung umfassen, die bei entsprechender Symptomatik oder Anatomie die Erwägung einer ICA nahelegt. Bei CAD-RADS 5 ist bei Verdacht auf einen akuten Verschluss besondere Dringlichkeit erforderlich.

Befundung nichtkoronarer Informationen

Ein vorausgegangener Myokardinfarkt sollte angegeben werden, wenn seine Merkmale in der CTA sichtbar sind. Ein abgelaufener Infarkt sollte angemessen berichtet werden, wenn innerhalb eines infarzierten Areals eine Fettmetaplasie oder Verkalkung vorliegt.

Im Befund sollten außerdem relevante Befunde folgender Strukturen identifiziert werden:

• Aortenwurzel und Aorta ascendens

• Perikard

• Pulmonalarterien

• Lunge

• Kardiale Raumforderungen

• Klappenprothesen

• Paravalvuläre Strukturen

CAD-RADS-basierte Behandlung bei stabilen Thoraxschmerzen

Die Intensität der Prävention sollte das gesamte kardiovaskuläre Risiko, Menge und Verteilung der Plaques, das Vorliegen von Hochrisiko-Plaquemerkmalen, die Läsionslokalisation und den Schweregrad der Obstruktion berücksichtigen. Eine extensive Plaquelast, insbesondere P3 oder P4, kann mit einer Ereignisrate ähnlich der von Populationen in der Sekundärprävention verbunden sein und sollte eine aggressive Modifikation der Risikofaktoren nach sich ziehen. Das Ausgangsmaterial nennt eine hochintensive lipidsenkende Therapie und eine antithrombozytäre Therapie als Behandlungen, von denen solche Patienten bei fehlenden Kontraindikationen möglicherweise eher profitieren; es enthält jedoch keine Angaben zu Wirkstoffnamen, Dosierungen oder patientenspezifischen Verordnungskriterien.

CAD-RADS-basiertes Management bei akuten Thoraxschmerzen

Ein positives Troponin bei CAD-RADS 0–2 sollte nicht automatisch einer obstruktiven KHK zugeschrieben werden. Andere Ursachen der Troponinerhöhung sollten in Betracht gezogen werden.

Leitlinienempfehlungen

Das Ausgangsmaterial unterstützt folgende Empfehlungen:

• CAD-RADS zur Befundung der CCTA verwenden.

• Eine CAC-Untersuchung erwägen, wenn bei Patienten ohne bekannte KHK das kardiovaskuläre Risiko oder die Rolle einer lipidsenkenden Behandlung unklar ist.

• Die CCTA als initiale diagnostische Untersuchung bei stabilen Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit oder ohne vorherige KHK einsetzen, wenn eine gute Bildqualität zu erwarten ist.

• Die CCTA bei ausgewählten Patienten mit niedrigem bis intermediärem Risiko und normalem oder nicht eindeutigem EKG- und Troponinbefund als Alternative zur ICA zum Ausschluss eines NSTE-ACS einsetzen.

• Berücksichtigen, dass eine ausgeprägte Koronarverkalkung den praktischen Nutzen der CCTA vermindert.

• Die FFR-CT bei ausgewählten Läsionen mit unklarer hämodynamischer Relevanz einsetzen; ein normales Ergebnis kann helfen, eine unnötige invasive Angiografie zu vermeiden.

• Bei intermediären CCTA-Läsionen eine CT-Perfusion oder Belastungsuntersuchung erwägen.

• Bei einer KHK entsprechend CAD-RADS 4 eine ICA oder funktionelle Beurteilung erwägen.

• Bei einer KHK entsprechend CAD-RADS 4B eine ICA empfehlen.

• Bei Verdacht auf einen akuten Verschluss im Rahmen von CAD-RADS 5 die ICA und Revaskularisation beschleunigt durchführen.

• Bei Patienten, die sich einer Klappenoperation unterziehen, eine CABG bei einer Koronarstenose ≥70 % durchführen und bei einer Stenose von 50 %–70 % erwägen, wenn eine vollständige Revaskularisation in derselben Sitzung angemessen ist.

• Bei Patienten, die sich einer TAVI unterziehen, eine PCI bei hochgradiger Stenose ≥90 % in großen Gefäßen ≥2.5 mm erwägen. Bei einer Stenose ≥70 % kann eine PCI entsprechend dem Symptomstatus erwogen werden.

• Bei Patienten mit primärer TAVI-Indikation sollte das Vorliegen einer KHK die Klappenwahl, die Planung des Koronarzugangs, die Implantationstechnik und die Kommissurenausrichtung beeinflussen.

• Wenn die im Rahmen der prä-TAVI-Untersuchung durchgeführte CCTA eine ausreichende Qualität besitzt, um eine relevante KHK auszuschließen, sollte auf eine invasive Koronarangiografie verzichtet werden.

• Bei Patienten, die sich einer nichtkardialen Operation unterziehen, sollten die präoperative Koronarangiografie und Revaskularisation den Indikationen des nichtchirurgischen Settings folgen.

Behandlung und Prävention

Die CCTA ist primär eine diagnostische Untersuchung zur Risikostratifizierung; ihre Befunde sollten jedoch unmittelbar in die Prävention einfließen.

Keine Plaques oder Stenosen

Patienten mit CAD-RADS 0 sollten im Rahmen des vom Ausgangsmaterial beschriebenen Kontextes darüber beruhigt werden, dass die Prognose ausgezeichnet ist. Eine lebensstilbasierte Prävention sollte die wichtigste Strategie zur Senkung des zukünftigen Risikos sein; nichtatherosklerotische Ursachen der Beschwerden sollten in Betracht gezogen werden.

Nichtobstruktive Plaques

Minimale und leichtgradige Stenosen sind wahrscheinlich nicht flusslimitierend. Das Management sollte umfassen:

• Abklärung nichtatherosklerotischer Mechanismen der Beschwerden

• Modifikation der Risikofaktoren

• Präventive Pharmakotherapie, sofern angemessen

• Intensivierte Prävention bei ausgedehnten Plaques oder Vorliegen von Hochrisikomerkmalen

Der Nachweis von Plaques, insbesondere einer extensiven Plaquelast, sollte bei Patienten, die noch keine angemessene Prävention erhalten, die Einleitung oder Intensivierung einer Pharmakotherapie veranlassen. Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen Lebensstilziele, Lipidkonzentrationen, Medikamentendosen oder antithrombozytären Behandlungsschemata.

Mittelgradige und hochgradige Stenosen

Bei CAD-RADS-3-Läsionen kann eine weitere funktionelle Beurteilung mittels FFR-CT, CT-Perfusion oder Belastungsuntersuchung die Notwendigkeit einer invasiven Abklärung klären. Die Prävention sollte aggressiv erfolgen; eine antianginöse Therapie sollte entsprechend der leitliniengerechten Behandlung erwogen werden.

Bei CAD-RADS 4 sollte eine ICA oder funktionelle Beurteilung erwogen werden. Revaskularisationsoptionen sollten unter Berücksichtigung der Symptomlast, der Läsionsanatomie, der Plaquemerkmale und der Ergebnisse der funktionellen Beurteilung geprüft werden.

Bei CAD-RADS 5 können eine ICA, eine funktionelle Beurteilung und/oder eine Vitalitätsbeurteilung angezeigt sein. Bei Verdacht auf einen akuten Verschluss sollten invasive Angiografie und Revaskularisation beschleunigt durchgeführt werden.

Invasive Koronarangiografie

Obwohl die CCTA eine hochsensitive nichtinvasive anatomische Beurteilung ermöglicht, kann eine präzise Beurteilung der Koronaranatomie weiterhin eine ICA erfordern. Die invasive Angiografie ist insbesondere relevant, wenn:

• Die CCTA eine Hochrisikoanatomie zeigt

• Beschwerden trotz medikamentöser Therapie persistieren

• Nichtinvasive Untersuchungen nicht eindeutig sind

• Der Verdacht auf eine Hauptstamm- oder ausgedehnte Mehrgefäßerkrankung besteht

• Eine Revaskularisation erwogen wird

• CAD-RADS-4B- oder -5-Befunde vorliegen

• Der Verdacht auf einen akuten Koronarverschluss besteht

Das angiografische Risiko hängt von der Zahl der erkrankten Gefäße, dem Schweregrad und der Lokalisation der Stenose, der proximalen Beteiligung, einer Hauptstammerkrankung und der linksventrikulären Funktion ab. Eine schwere Hauptstammerkrankung und ihr anatomisches Äquivalent – eine schwere Erkrankung des proximalen LAD- und des proximalen RCX-Gefäßes – stellen besonders risikoreiche Subgruppen dar und bleiben Indikationen zur Revaskularisation.

Das Vorliegen einer myokardialen Ischämie bedeutet nicht zwangsläufig eine obstruktive epikardiale KHK. Ein erheblicher Anteil der Patienten mit Angina weist in der invasiven Angiografie keine obstruktive Erkrankung auf; eine Ischämie kann auch ohne epikardiale Stenose auftreten.

CCTA im Verhältnis zu anderen diagnostischen Strategien

CCTA und funktionelle Untersuchungen liefern komplementäre Informationen.

• Die CCTA identifiziert Plaques und anatomische Stenosen.

• Die funktionelle Bildgebung beurteilt die physiologischen Folgen der Erkrankung.

• Die FFR-CT ergänzt die CCTA um läsionsspezifische Informationen zum Blutfluss.

• Die CT-Perfusion kombiniert die anatomische und physiologische Beurteilung.

• Die invasive Angiografie liefert eine detaillierte Anatomie, kann jedoch für sich genommen nicht zuverlässig feststellen, ob eine Stenose hämodynamisch relevant ist.

Bei stabilen Thoraxschmerzen zeigten randomisierte Vergleiche ähnliche klinische Ergebnisse zwischen initialen CCTA- und funktionellen Untersuchungsstrategien, wobei die CCTA zu mehr Katheteruntersuchungen führen kann, gleichzeitig jedoch die Häufigkeit des Nachweises einer nichtobstruktiven Erkrankung bei invasiver Angiografie reduziert.

Ein wichtiger Vorteil der CCTA ist ihre Fähigkeit, nichtobstruktive Plaques nachzuweisen. In der zitierten Evidenz traten viele koronare Ereignisse bei Patienten mit einer Stenose von weniger als 70 % auf, einer Gruppe, die durch eine alleinige Perfusionsbildgebung möglicherweise nicht identifiziert wird. CCTA-Befunde können daher die präventive Behandlung beeinflussen, auch wenn keine Revaskularisation indiziert ist.

Prognose und Nachsorge

Prognostische Bedeutung

Eine normale CCTA, definiert als CAD-RADS 0, ist in dem beschriebenen Kontext mit einer ausgezeichneten Prognose verbunden. Eine zunehmende Plaquelast, Hochrisiko-Plaquemerkmale, eine obstruktive Erkrankung, eine proximale Erkrankung, eine Hauptstammbeteiligung, eine Mehrgefäßerkrankung und eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion sind mit einem progressiv höheren Risiko verbunden.

Die CCTA besitzt über den Nachweis schwerer Stenosen hinaus einen prognostischen Wert, da nichtobstruktive Plaques selbst mit zukünftigen kardiovaskulären Ereignissen assoziiert sind. Bei stabilen Thoraxschmerzen war die Anwendung der CCTA in der zitierten Evidenz mit einer Reduktion der Fünfjahresraten von koronarem Tod oder Myokardinfarkt verbunden, mit einer ähnlichen relativen Reduktion des Myokardinfarkts bei Patienten, deren Thoraxschmerzen letztlich als nichtkardial eingestuft wurden.

Nachsorge

Die Nachsorge sollte anhand der CCTA-Kategorie, der Plaquelast, der Symptome und der Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen festgelegt werden.

• CAD-RADS 0: Beruhigung des Patienten, lebensstilbasierte Prävention und bei persistierenden Beschwerden Abklärung nichtkoronarer Ursachen.

• CAD-RADS 1–2: Ambulante Modifikation der Risikofaktoren und präventive Pharmakotherapie; bei extensiver Plaquelast aggressive Prävention.

• CAD-RADS 3: Kardiologische Beurteilung und Erwägung einer FFR-CT, CT-Perfusion oder Belastungsuntersuchung; eine antianginöse Therapie kann ergänzt werden.

• CAD-RADS 4: Kardiologische Beurteilung mit Erwägung einer ICA oder funktionellen Beurteilung sowie Prüfung einer Revaskularisation.

• CAD-RADS 5: Dringliche kardiologische Beurteilung mit beschleunigter ICA und Revaskularisation bei Verdacht auf einen akuten Verschluss.

Serielle CCT-Untersuchungen werden zur routinemäßigen Beurteilung von Ventrikelgröße und -funktion im Allgemeinen nicht bevorzugt, da die Strahlenexposition höher und die zeitliche Auflösung gegenüber der CMR geringer ist. Das Ausgangsmaterial definiert keine routinemäßigen Intervalle für wiederholte CCTA-, CAC- oder Nachsorgeuntersuchungen.