Zwei Situationen werden häufig verwechselt: die Substitution bei Nebennierenrindeninsuffizienz (muss unter Stress erhöht werden) und die pharmakologische antiinflammatorische Therapie (muss kontrolliert ausgeschlichen werden). Das Vorgehen ist gegenläufig.
Äquivalenzdosen
| Präparat | Äquivalente Glukokortikoiddosis | Mineralokortikoide Wirkung | Biologische Halbwertszeit |
|---|---|---|---|
| Hydrocortison (Cortisol) | 20 mg | Ausgeprägt | Kurz, 8-12 Stunden |
| Prednisolon | 5 mg | Mäßig | Mittellang, 12-36 Stunden |
| Methylprednisolon | 4 mg | Gering | Mittellang |
| Betamethason | 0,6 mg | Keine | Lang, 36-54 Stunden |
| Dexamethason | 0,75 mg | Keine | Lang, 36-54 Stunden |
Die Äquivalenzen gelten für die antiinflammatorische Wirkung. Sie sagen nichts über die mineralokortikoide Wirkung oder über die Suppression der HPA-Achse aus, bei der eine lange Halbwertszeit zu einer ausgeprägteren Suppression führt.
Stressdosis bei bekannter Nebennierenrindeninsuffizienz
Ein Patient mit primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison), sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz oder langdauernder Kortisontherapie kann seine eigene Cortisolproduktion nicht steigern.
| Situation | Maßnahme |
|---|---|
| Fieber, Infektion, Gastroenteritis zu Hause | Die orale Tagesdosis an den Krankheitstagen verdoppeln oder verdreifachen (die Krankheitsregeln des Patienten) |
| Erbrechen oder Durchfall, Tabletten werden nicht behalten | Parenterales Hydrocortison. Der Patient soll eine Notfallspritze zu Hause haben |
| Akute Erkrankung, Trauma, Operation | Hydrocortison parenteral, Dosis gemäß hausinternem Standard. Üblicherweise ein Bolus, gefolgt von wiederholten Dosen oder einer Infusion |
| Verdacht auf eine Nebennierenkrise | Kortison sofort geben. Nicht auf Laborergebnisse warten. Serumcortisol und ACTH zuvor abnehmen, sofern das die Behandlung nicht verzögert. Dazu Volumen und Glukose |
Nebennierenkrise: eine Hypotonie, die auf Volumengabe nicht anspricht, Bauchschmerz, Erbrechen, Fieber, Hyponatriämie, Hyperkaliämie, Hypoglykämie. Hydrocortison und ein isotones Kristalloid geben. Die genauen Dosen gemäß hausinternem Standard.
Ausschleichen nach pharmakologischer Therapie
| Behandlungsdauer und Dosis | Risiko einer HPA-Suppression | Ausschleichen |
|---|---|---|
| <3 Wochen, unabhängig von der Dosis | Gering | Kann direkt beendet werden |
| >3 Wochen, Prednisolon <5 mg/Tag | Gering bis mäßig | Kann meist ohne langes Ausschleichen beendet werden |
| >3 Wochen, Prednisolon ≥5 mg/Tag | Erheblich | Schrittweises Ausschleichen. Rascher bis auf das physiologische Niveau, danach langsam |
| Monate bis Jahre | Ausgeprägt | Langsames Ausschleichen, oft über Monate. Vor dem Absetzen einen ACTH-Test erwägen |
Während und nach dem Ausschleichen: der Patient ist über die Stressdosisregeln und über die Symptome einer Nebennierenrindeninsuffizienz aufzuklären.
Prophylaxe bei längerer Kortisontherapie
| Risiko | Maßnahme |
|---|---|
| Osteoporose | Calcium und Vitamin D. Bisphosphonat bei längerer Behandlung und Risikofaktoren, gemäß Leitlinie |
| Hyperglykämie | Glukosemessung, vor allem nachmittags und abends. Siehe die Kurzübersicht zum Insulin auf der Normalstation |
| Ulkus | Protonenpumpenhemmer bei gleichzeitigem NSAR oder Ulkusanamnese, nicht routinemäßig |
| Infektion | Eine Pneumocystis-Prophylaxe bei hohen Dosen über längere Zeit erwägen, gemäß hausinternem Standard |
| Psychische Symptome | Schlafstörung, Hypomanie, Verwirrtheit. Am häufigsten früh und bei hohen Dosen |
| Muskelschwäche | Steroidmyopathie, proximale Schwäche |
Red Flags und Fallstricke
- Kortison nach längerer Behandlung abrupt abzusetzen.
- Einem Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz bei akuter Erkrankung keine Stressdosis zu geben.
- Dexamethason 0,75 mg mit Prednisolon 0,75 mg zu verwechseln. Ein Faktor zehn in der Wirkung.
- Die Morgendosis spät am Tag zu geben, was zu Schlafstörungen und einer stärkeren HPA-Suppression führt.
- Auch inhalative und topische Steroide in hoher Dosis können eine systemische Suppression verursachen.
- Kortison maskiert Fieber und Peritonitis. Das Abdomen eines mit Kortison behandelten Patienten kann trotz Perforation unauffällig sein.
Quellen
- Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), Empfehlungen zur Nebennierenrindeninsuffizienz und zur Nebennierenkrise.
- European Society of Endocrinology und Endocrine Society, Clinical Practice Guidelines zur Nebennierenrindeninsuffizienz.
- Fachinformationen der verwendeten Glukokortikoidpräparate.
