Kryotherapie von Hautläsionen

Die Kryotherapie zerstört Gewebe durch intrazelluläre Eiskristallbildung und durch mikrovaskuläre Thrombosen im behandelten Areal. Das Verfahren ist schnell, kostengünstig und erfordert keine Betäubung — es hinterlässt aber kein Präparat. Damit wird die Auswahl der Läsion zum kritischen Punkt: niemals etwas vereisen, dessen Diagnose nicht gesichert ist.

Indikationen

Die Gefrierzeit wird ab dem Moment gerechnet, in dem die Eisfront den gewünschten Abstand erreicht hat, nicht ab dem Beginn des Sprühens. Das Gewebe zwischen den Zyklen vollständig auftauen lassen — es ist der Gefrier-Tau-Gefrier-Zyklus, der den Zelltod bewirkt, nicht die Kälte allein.

Die Temperatur am äußeren Rand des Gewebes ist entscheidend: benignes Gewebe erfordert für einen sicheren Zelltod etwa −25 °C, malignes Gewebe etwa −50 °C. Die äußere Grenze der Eisfront hat nur 0 °C — die letale Temperatur liegt ein Stück innerhalb der sichtbaren Eisfront, und deshalb ist der Sicherheitsabstand mitzuvereisen.

Kontraindikationen

Absolut:

• Verdacht auf ein Melanom oder eine andere pigmentierte Läsion mit unklarer Diagnose.
• Läsionen, bei denen die Histologie für das weitere Vorgehen benötigt wird.
• Kryoglobulinämie, Kälteagglutininkrankheit, Kälteurtikaria.

Relativ:

• Basalzellkarzinom und Plattenepithelkarzinom — können in ausgewählten Fällen von erfahrenen Behandlern kryotherapiert werden, die Chirurgie ist jedoch Standard.
• Dunkle Haut: Gefahr einer bleibenden Hypopigmentierung.
• Areale mit schlechter Durchblutung, vor allem der Unterschenkel bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Diabetes — nicht heilende Wunden.
• Über oberflächlichen Nerven (laterale Seiten der Finger, Sulcus nervi ulnaris, Fibulaköpfchen).
• Lidkanten, der Knorpel der Nasenspitze, der freie Rand der Ohrmuschel.
• Autoimmunerkrankungen mit Raynaud-Phänomen.

Vorbereitung und Material

• Flüssiger Stickstoff in einem Behälter (−196 °C) sowie eine Kryosprühpistole mit auswechselbaren Düsen oder eine Kryosonde für die Kontakttechnik.
• Wattestäbchen für kleine Läsionen (ergeben eine oberflächlichere und schlechter kontrollierbare Gefriertiefe).
• Skalpell Nr. 15 oder Bimsstein zum Abtragen hyperkeratotischer Läsionen.
• Ein Konus oder ein Otoskoptrichter als Begrenzung bei Behandlungen nahe am Auge oder auf unregelmäßiger Oberfläche.
• Vaseline um die Läsion zum Schutz der umgebenden Haut.
• Schutzbrille und Handschuhe für den Behandler.

Vor der Behandlung darüber aufklären, dass es beim Auftauen stark brennt, dass eine Blase (mitunter eine Blutblase) zu erwarten ist, dass das Areal etwa eine Woche lang gerötet und nässend ist und dass eine Hypopigmentierung bleibend sein kann. Die Einwilligung dokumentieren.

Durchführung

flowchart TD
  A[Hautläsion vor der Kryotherapie] --> B{Pigmentiert oder unklare Diagnose?}
  B -- Ja --> C[Dermatoskopie]
  C --> D{Sichere benigne Diagnose?}
  D -- Nein --> E[Biopsie oder Exzision - nicht vereisen]
  D -- Ja --> F{Wird die Histologie für das Vorgehen benötigt?}
  B -- Nein --> F
  F -- Ja --> E
  F -- Nein --> G{Risikolokalisation wie Unterschenkel mit Gefäßerkrankung, oberflächlicher Nerv, Lidkante oder Knorpel?}
  G -- Ja --> H[Anderes Verfahren oder Überweisung erwägen]
  G -- Nein --> I{Hyperkeratotische Oberfläche?}
  I -- Ja --> J[Zuerst mit dem Skalpell abtragen]
  I -- Nein --> K[Gemäß Tabelle vereisen]
  J --> K

1. Die Diagnose bestätigen. Bei der geringsten Unsicherheit: Dermatoskopie, und bei fortbestehender Unsicherheit stattdessen eine Biopsie.
2. Die Läsion fotografieren — sie verschwindet, und die Dokumentation ist alles, was bleibt.
3. Eine Hyperkeratose mit dem Skalpell abtragen; Stickstoff dringt nicht durch dicke Hornhaut.
4. Die Umgebung mit Vaseline und bei Bedarf mit einem begrenzenden Konus schützen.
5. Die Sprühdüse 1–2 cm von der Haut entfernt halten, senkrecht zur Oberfläche.
6. Intermittierend sprühen, bis die Eisfront den geplanten Abstand um die Läsion erreicht. Dann die Zeitmessung beginnen.
7. Vollständig auftauen lassen — die Auftauzeit soll mindestens so lang sein wie die Gefrierzeit, meist 30–60 Sekunden.
8. Den Zyklus wiederholen, wenn dies gemäß der obigen Tabelle indiziert ist.
9. Kontrollieren, dass die gesamte Läsion einschließlich des Sicherheitsabstands weiß war.

Die Kontakttechnik mit einer Kryosonde erzeugt auf ebenen Flächen eine tiefere und besser kontrollierte Vereisung; die Sprühtechnik ist auf unregelmäßigen Flächen und in der behaarten Kopfhaut besser geeignet.

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Die Blase als biologischen Verband belassen. Ist sie groß und prall, kann sie am Rand mit einer sterilen Nadel entleert werden, das Blasendach ist jedoch zu belassen. Mit Wasser und Seife waschen, trocken halten und einen Verband anlegen, wenn die Läsion an der Kleidung scheuert. Die Heilung dauert im Gesicht 1–2 Wochen und am Unterschenkel 3–6 Wochen.

Bei aktinischen Keratosen und tumornahen Fragestellungen eine Kontrolle nach 4–8 Wochen vereinbaren. Eine Läsion, die nicht abgeheilt ist oder rezidiviert, gehört biopsiert, nicht erneut vereist. Bei ausgedehnter aktinischer Schädigung — Feldtherapie mit 5-Fluorouracil, Imiquimod oder photodynamischer Therapie statt punktueller Kryotherapie.

Häufige Fallstricke

• Eine nicht diagnostizierte pigmentierte Läsion zu vereisen. Ein kryotherapiertes Melanom kostet Zeit und Stadieninformation.
• Eine zu kurze Gefrierzeit bei hypertrophen Läsionen — die Hauptursache für Rezidive.
• Fehlende Abtragung bei Plantarwarzen macht die Behandlung wirkungslos.
• Die Gefrierzeit ab Beginn des Sprühens statt ab der erreichten Eisfront zu rechnen.
• Eine zu tiefe Vereisung am Unterschenkel bei Patienten mit Gefäßerkrankung — aus einer Kryowunde kann ein chronisches Ulcus cruris werden.
• Über oberflächlichen Nerven zu vereisen, ohne an die Anatomie zu denken.
• Eine ausbleibende Kontrolle. Eine „aktinische Keratose", die nach acht Wochen nicht abgeheilt ist, ist ein Plattenepithelkarzinom, bis das Gegenteil gezeigt ist.