Massivblutung und Transfusion: Kurzübersicht

Sofortmaßnahmen

Bei einer Massivblutung entscheidet die rasche Blutungskontrolle über den Ausgang. Die Transfusion stellt zirkulierendes Volumen, Sauerstofftransport und hämostatische Kapazität wieder her, kann eine unkontrollierte Blutungsquelle aber nicht ausgleichen. Die Zeit bis zur Chirurgie, Endoskopie, geburtshilflichen Maßnahme oder Angiointervention ist deshalb zu minimieren. Anästhesie, operierende Fachrichtung, Blutbank und bei Bedarf hämostaseologische Kompetenz gleichzeitig rufen [1].

Das lokale Protokoll für die Massivblutung frühzeitig aktivieren. Protokolle verbessern vor allem Logistik, Kommunikation und die gleichzeitige Bereitstellung von Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten. Beobachtungsdaten aus der Traumaversorgung sprechen nach Einführung solcher Protokolle für eine niedrigere Gesamtsterblichkeit, auch wenn der Effekt auf die 24-Stunden-Sterblichkeit unsicher ist und die Datenlage für nichttraumatische Blutungen schwächer ist [2,3,4].

Sofort Folgendes tun:

1. Mit den Worten Massivblutung alarmieren und den Ort des Patienten, seine Identität, die vermutete Blutungsursache und den Lieferweg der Produkte angeben.
2. Einen Teamleiter benennen sowie eine Person, die für Transfusionsdokumentation, Probengewinnung, eingehende Produkte und den Kontakt zur Blutbank verantwortlich ist.
3. Großlumige Zugänge oder rasch einen zentralen Zugang sichern, Transfusion und Blutungskontrolle aber nicht verzögern, um einen zentralen Venenkatheter zu legen.
4. Blutgruppenbestimmung und Verträglichkeitsprobe vor der Transfusion abnehmen, sofern das ohne Verzögerung möglich ist.
5. Die aktive Erwärmung beginnen und einen Blutwärmer verwenden.
6. Blutgase mit Laktat, pH, Basenüberschuss, Hämoglobin und ionisiertem Calcium sowie Blutbild, INR, aPTT und Fibrinogen abnehmen.
7. Tranexamsäure geben, wenn eine Indikation besteht.
8. Parallel zur definitiven Blutungskontrolle übergehen.

Das Protokoll aktivieren bei

Die Aktivierung muss auf einer Gesamtbeurteilung beruhen, nicht auf einem einzelnen Grenzwert. Die Kombination aus Physiologie, Blutungsgeschwindigkeit, Verletzungs- oder Krankheitsmuster, Ansprechen auf die initiale Behandlung und der erwarteten weiteren Blutung ist wichtiger als ein exakt geschätzter Blutverlust [1].

Starke Aktivierungsindikationen

• Anhaltende Blutung mit hämodynamischer Instabilität, beispielsweise ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, schmale Pulsdruckamplitude, periphere Vasokonstriktion, Bewusstseinsbeeinträchtigung, steigendes Laktat oder zunehmende Azidose.
• Ein geschätzter Bedarf von mindestens 4 Erythrozytenkonzentraten innerhalb von 1 Stunde.
• Ein tatsächlicher Bedarf von mehr als 3 Erythrozytenkonzentraten während einer zusammenhängenden Stunde. Das entspricht der sogenannten Critical Administration Threshold und erkennt eine rasche Blutung besser als die retrospektive Definition von mindestens 10 Erythrozytenkonzentraten in 24 Stunden [5].
• Fortbestehender Transfusionsbedarf, während die definitive Blutungskontrolle noch nicht erreicht ist.
• Penetrierende Rumpfverletzung mit Schock.
• Positive FAST bei einem instabilen Traumapatienten.
• Instabile Beckenfraktur mit Kreislaufbeeinträchtigung.
• Rupturiertes Aortenaneurysma oder eine andere größere Gefäßblutung.
• Perioperative Blutung, die Sauger, Kompressen oder Operationsfeld rasch füllt und wiederholte Erythrozytenkonzentrate erfordert.
• Gastrointestinale Blutung mit Schock und anhaltender Hämatemesis, Hämatochezie oder weiterhin raschem Transfusionsbedarf.
• Geburtshilfliche Blutung von etwa 1500 ml oder mehr mit anhaltender Blutung oder ein geringerer gemessener Blutverlust bei physiologischer Beeinträchtigung.

Bei jungen, schwangeren oder zuvor gut trainierten Patienten nicht auf eine Hypotonie warten. Betablockade, Schrittmacher und autonome Neuropathie können zugleich die erwartete Tachykardie verbergen.

Hilfsmittel für die Beurteilung

Der Schockindex berechnet sich als Herzfrequenz geteilt durch systolischen Blutdruck. Ein Wert um 0,9 bis 1,0 oder höher spricht bei einem erwachsenen Traumapatienten für eine erhebliche Hypovolämie und einen erhöhten Transfusionsbedarf. Schwangerschaft, Arzneimittel und Arrhythmien beeinflussen die Interpretation. Der Schockindex darf die klinische Beurteilung niemals ersetzen [1].

Beim Trauma kann der ABC-Score als Entscheidungshilfe dienen. Je einen Punkt gibt es für:

• einen penetrierenden Verletzungsmechanismus
• einen systolischen Blutdruck von höchstens 90 mmHg
• eine Herzfrequenz von mindestens 120 pro Minute
• eine positive FAST

Zwei oder mehr Punkte sprechen für ein hohes Risiko einer Massivtransfusion, eine niedrige Punktzahl schließt eine schwere Blutung jedoch nicht aus, und die ärztliche Einschätzung allein kann die Aktivierung begründen [5].

Nicht routinemäßig 1000 ml Kristalloid als diagnostischen Test geben, bevor das Protokoll aktiviert wird. Das kann Blutprodukte verzögern, Gerinnungsfaktoren verdünnen und die Hypothermie verschlimmern.

Während der laufenden Massivblutung

Blutungskontrolle nach Ursache

Trauma

Äußere Blutungen mit direkter Kompression, hämostatischem Verband und einem Tourniquet kontrollieren, wenn die Kompression nicht ausreicht. Bei Verdacht auf einen instabilen Beckenring einen Beckengurt in Höhe der Trochanteren anlegen. Ein instabiler Patient mit eindeutiger Blutungsquelle darf nicht unnötig durch eine umfangreiche Bildgebung verzögert werden. Eine negative FAST schließt eine retroperitoneale, beckenbezogene oder frühe intraabdominelle Blutung nicht aus [1].

Perioperative Blutung

Die chirurgische Exposition optimieren, packen, komprimieren und die technische Blutung korrigieren. Zugleich prüfen, ob die Blutung diffus ist und für eine Koagulopathie spricht. Die Blutbank informieren, wenn sich die Blutungsgeschwindigkeit ändert. Eine maschinelle Autotransfusion erwägen, wo sie technisch möglich und lokal etabliert ist.

Gastrointestinale Blutung

Endoskopische Kompetenz früh hinzuziehen und bei fortbestehender Instabilität die interventionelle Radiologie oder die Chirurgie erwägen. Das Massivtransfusionsprotokoll darf eine rasche endoskopische oder radiologische Hämostase nicht ersetzen. Tranexamsäure gehört nicht routinemäßig zur Behandlung der akuten gastrointestinalen Blutung, allein wegen der Blutungslokalisation.

Geburtshilfliche Blutung

Die Ursache parallel nach den vier T behandeln:

• Tone: Uterusatonie, mit Uterotonika, Uterusmassage und bei Bedarf bimanueller Kompression behandeln.
• Trauma: Risse, Hämatome, Uterusruptur oder Inversion inspizieren und versorgen.
• Tissue: an Plazentareste oder ein Placenta-accreta-Spektrum denken.
• Thrombin: eine Koagulopathie erkennen, beispielsweise bei vorzeitiger Plazentalösung, Fruchtwasserembolie, Sepsis oder Präeklampsie.

Bei fortbestehender Atonieblutung kann eine Ballontamponade als uteruserhaltende Maßnahme eingesetzt werden. Ohne Verzögerung zu Embolisation, Kompressionsnähten, Gefäßligatur oder Hysterektomie eskalieren, wenn konservative Maßnahmen die Blutung nicht kontrollieren [10,11].

Komponententherapie

Balancierte initiale Transfusion

In der frühen, unkontrollierten Blutungsphase werden üblicherweise Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten in einem balancierten Verhältnis gemäß lokalem Protokoll verwendet. Ein übliches schwedisches Paket umfasst etwa 4 Erythrozytenkonzentrate, 4 Plasmaeinheiten und 1 Erwachsenendosis Thrombozyten. Die genaue Zusammenstellung und die Berechnung der Thrombozytendosis unterscheiden sich zwischen den Blutbanken.

Die PROPPR-Studie verglich Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten im Verhältnis 1:1:1 mit 1:1:2 bei 680 schwer verletzten Patienten. Die Gesamtsterblichkeit nach 24 Stunden und 30 Tagen unterschied sich statistisch nicht, doch 1:1:1 führte häufiger zur Hämostase und zu weniger Todesfällen durch Verbluten [5]. Eine spätere Cochrane-Übersicht fand keinen sicheren Sterblichkeitsunterschied zwischen den Strategien und bewertete die Evidenz für ein exakt optimales Verhältnis weiterhin als begrenzt [6].

Praktische Schlussfolgerung:

• Balanciert beginnen, solange die Blutung rasch ist und noch keine Laborwerte vorliegen.
• Es vermeiden, viele Erythrozytenkonzentrate zu geben, bevor Plasma und Thrombozyten eintreffen.
• So bald wie möglich auf eine gezielte Therapie nach Laborwerten, Klinik und gegebenenfalls ROTEM oder TEG übergehen.
• Die empirische Komponententherapie beenden, sobald die Blutung kontrolliert ist.

Vollblut

Low-Titer-Gruppe-O-Vollblut wird an einzelnen Traumazentren verwendet und kann die frühe balancierte Transfusion vereinfachen. Eine Metaanalyse überwiegend aus Beobachtungsstudien fand für die Kombination aus Vollblut und Komponenten eine niedrigere 24-Stunden-Sterblichkeit als für Komponenten allein sowie einen geringeren Erythrozytenbedarf unter Vollblut. Die Datengrundlage ist jedoch heterogen, und randomisierte Daten sind weiterhin unzureichend [27]. Dem lokalen Protokoll und der Verfügbarkeit der Blutbank folgen.

Notfallblut

Ist die Blutgruppenbestimmung noch nicht abgeschlossen, wird Notfallblut gemäß hausinternem Standard gegeben. Initial werden Erythrozyten der Gruppe O verwendet, häufig RhD-negativ bei Kindern, Frauen im gebärfähigen Alter und anderen Patienten, bei denen eine RhD-Immunisierung besonders zu vermeiden ist. Auf blutgruppengleiche Produkte wechseln, sobald die Blutbank es zulässt.

Eine Probe für die Blutgruppenbestimmung vor der ersten Transfusion einsenden, sofern das die Behandlung nicht verzögert. Die Probe am Patienten beschriften. Eine Fehlidentifikation ist ein unmittelbar lebensbedrohliches Transfusionsrisiko.

Tranexamsäure

Tranexamsäure hemmt die Fibrinolyse. Die Wirkung ist stark zeitabhängig, und das Arzneimittel darf die Blutungskontrolle nicht verzögern.

Trauma mit relevanter Blutung oder hohem Blutungsrisiko

Geben:

• 1 g intravenös über 10 Minuten so bald wie möglich
• danach 1 g intravenös über 8 Stunden

CRASH-2 umfasste 20 211 Traumapatienten. Tranexamsäure senkte die 28-Tage-Sterblichkeit von 16,0 auf 14,5 Prozent und den Tod durch Blutung von 5,7 auf 4,9 Prozent. Die Behandlung innerhalb von 1 Stunde hatte den größten Effekt. Eine Behandlung zwischen 1 und 3 Stunden war weiterhin günstig, während eine Behandlung später als 3 Stunden mit einer höheren Blutungssterblichkeit verbunden war [7]. Eine Cochrane-Übersicht stützt die frühe Behandlung und fand keine sichere Zunahme gefäßverschließender Ereignisse [8].

Tranexamsäure daher geben, ohne ROTEM, TEG oder eine laborbestätigte Hyperfibrinolyse abzuwarten, wenn eine traumatische Massivblutung vermutet wird und seit der Verletzung weniger als 3 Stunden vergangen sind.

Schädel-Hirn-Trauma

Beim Schädel-Hirn-Trauma innerhalb von 3 Stunden, mit einem GCS von höchstens 12 oder einer intrakraniellen Blutung in der Computertomografie kann dieselbe Dosierung erwogen werden. CRASH-3 zeigte den wahrscheinlich größten Nutzen bei leichter bis mittelschwerer Hirnverletzung und reagiblen Pupillen. Bei sehr schwerer Hirnverletzung, bei der häufig bereits ein ausgedehnter irreversibler Schaden vorliegt, war kein eindeutiger Nutzen zu sehen [9].

Postpartale Blutung

Geben:

• 1 g intravenös über etwa 10 Minuten, sobald eine postpartale Blutung diagnostiziert ist
• weitere 1 g, wenn die Blutung nach 30 Minuten anhält oder innerhalb von 24 Stunden erneut auftritt

Die WOMAN-Studie zeigte eine Verringerung der Todesfälle durch Blutung, insbesondere wenn Tranexamsäure innerhalb von 3 Stunden nach der Entbindung gegeben wurde [10]. Die FIGO empfiehlt die Behandlung, sobald eine postpartale Blutung diagnostiziert ist, spätestens jedoch innerhalb von 3 Stunden nach der Geburt [11]. Eine Metaanalyse auf Individualdatenbasis von 2024 fand ein vermindertes Risiko lebensbedrohlicher postpartaler Blutungen ohne nachgewiesene Zunahme thromboembolischer Ereignisse [28].

Sonstige chirurgische Blutungen

Tranexamsäure kann bei mehreren chirurgischen Eingriffen indiziert sein, Dosierung und Evidenz variieren jedoch zwischen den Fachgebieten. Ein eingriffsspezifisches oder lokales Protokoll verwenden. Die Traumadosierung darf nicht automatisch auf alle anderen Blutungssituationen übertragen werden.

Volumen und Blutdruck

Kristalloide

Große Kristalloidvolumina erhöhen das Risiko einer Verdünnungskoagulopathie, eines Gewebsödems, einer Hypothermie und eines verschlechterten Sauerstofftransports. Blutprodukte daher früh geben, wenn ein hämorrhagischer Schock wahrscheinlich ist. Steht noch kein Blut zur Verfügung, können kleine Boli balancierten Kristalloids als Überbrückung dienen.

Hydroxyethylstärke darf beim blutenden Traumapatienten nicht verwendet werden. Albumin hat in der initialen Kreislauftherapie des hämorrhagischen Schocks keine etablierte Rolle.

Permissive Hypotension

Bei einem blutenden Traumapatienten ohne Hirnverletzung kann ein systolischer Blutdruck um 80 bis 90 mmHg oder ein arterieller Mitteldruck um 50 bis 60 mmHg akzeptiert werden, bis die größere Blutung kontrolliert ist, vorausgesetzt der Patient hat einen tastbaren zentralen Puls und eine ausreichende Vigilanz oder ein anderes Zeichen zerebraler Perfusion [1].

Eine Metaanalyse von fünf randomisierten Studien sprach für eine niedrigere Sterblichkeit und einen geringeren Blutverlust unter hypotensiver gegenüber konventioneller Kreislauftherapie, die Studien waren jedoch klein und teilweise methodisch schwach [12].

Die permissive Hypotension ist ungeeignet oder erfordert besondere Vorsicht bei:

• Schädel-Hirn-Trauma
• Rückenmarkverletzung mit Perfusionsanforderung
• Schwangerschaft, in der die uteroplazentare Perfusion noch relevant ist
• ausgeprägter chronischer Hypertonie
• ischämischer Herzkrankheit
• bestehender myokardialer Ischämie
• langem Transport oder langer Verzögerung bis zur Hämostase

Beim schweren Schädel-Hirn-Trauma sollte der systolische Blutdruck in der Regel bei mindestens etwa 100 bis 110 mmHg gehalten werden, angepasst an Alter, zerebrale Perfusion und lokales Neurotraumaprotokoll [1].

Zielwerte bei Massivblutung

Die Zielwerte sind als praktische Sicherheitsgrenzen zu verstehen. Die klinische Blutungsgeschwindigkeit und der Trend sind wichtiger als ein isolierter Laborwert.

Hämoglobin

Das Hämoglobin kann trotz eines großen akuten Blutverlusts früh normal sein, da Erythrozyten und Plasma gleichzeitig verloren gehen. Ein einzelner normaler Hämoglobinwert darf daher die Transfusion bei einem Patienten mit klinischem hämorrhagischem Schock nicht verzögern.

Ein Ziel von 80 bis 100 g/l (8,0 bis 10,0 g/dl) ist nach kontrollierter Blutung häufig unnötig hoch. Für hämodynamisch stabile Erwachsene empfehlen internationale Leitlinien allgemein eine restriktive Transfusionsstrategie, üblicherweise mit der Erwägung einer Transfusion unterhalb von 70 g/l (7,0 g/dl). Höhere Schwellen können bei bestimmten Herzoperationen, in der orthopädischen Chirurgie oder bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung begründet sein [21].

Fibrinogen

Fibrinogen ist häufig der erste Gerinnungsfaktor, der ein kritisch niedriges Niveau erreicht. Fibrinogenkonzentrat oder Kryopräzipitat gemäß lokalem Algorithmus geben bei einem Fibrinogen unter 1,5 bis 2,0 g/l oder entsprechenden viskoelastischen Zeichen eines Fibrinogenmangels [1].

Die FEISTY-Studie zeigte, dass Fibrinogenkonzentrat Patienten mit gesicherter Hypofibrinogenämie schneller gegeben werden konnte als Kryopräzipitat, die Studie war jedoch nicht auf Sterblichkeit ausgelegt und zeigte nicht, dass eines der Präparate die klinischen Ergebnisse verbesserte [14]. CRYOSTAT-2 zeigte, dass empirisch hochdosiertes Kryopräzipitat für alle Traumapatienten mit aktiviertem Protokoll die 28-Tage-Sterblichkeit nicht senkte [15]. Eine systematische Übersicht von 2025 fand ebenfalls keinen sicheren Sterblichkeitsvorteil einer generellen frühen Fibrinogensubstitution [16].

Praktische Schlussfolgerung:

• Einen gesicherten oder stark vermuteten Fibrinogenmangel rasch behandeln.
• Nicht routinemäßig hochdosiertes Fibrinogen allen blutenden Patienten unabhängig von Laborwerten geben.
• Plasma ist zu volumenintensiv, um einen isolierten ausgeprägten Fibrinogenmangel wirksam zu korrigieren.

Viskoelastische Testung

ROTEM und TEG können rasch Folgendes erkennen:

• eine niedrige fibrinbasierte Gerinnselfestigkeit
• den Thrombozytenanteil an einer niedrigen Gerinnselfestigkeit
• eine verlängerte Gerinnungsinitiierung
• eine Hyperfibrinolyse
• eine fortbestehende Koagulopathie nach Komponententherapie

Einen validierten lokalen Algorithmus verwenden. Einzelne Präparate nicht allein anhand einer Kurvenform geben, ohne aktive Blutung, bereits verabreichte Produkte und den Zeitpunkt der Probengewinnung einzubeziehen.

ITACTIC verglich eine viskoelastisch gesteuerte Behandlung mit einer durch konventionelle Gerinnungswerte gesteuerten Behandlung zusätzlich zu einem balancierten Massivtransfusionsprotokoll. Die viskoelastische Testung führte zu früheren und häufigeren gezielten hämostatischen Interventionen, ergab aber keine sichere Verbesserung des Überlebens oder der Freiheit von einer Massivtransfusion [13]. Auch die Cochrane-Bewertung von 2025 fand keinen sicheren Sterblichkeitsvorteil [6].

ROTEM oder TEG sind also zur raschen Individualisierung und zur Verminderung einer blinden Komponententherapie zu verwenden, nicht als Ersatz für die klinische Beurteilung oder die Blutungskontrolle.

Calcium

Das Citrat in Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten bindet ionisiertes Calcium. Bei rascher Transfusion kann die Citratbelastung die Metabolisierungskapazität der Leber und anderer Gewebe überschreiten, besonders bei Schock, Hypothermie, Azidose und Leberversagen. Eine Hypokalzämie verschlechtert Gerinnung, Thrombozytenfunktion, Gefäßtonus und Myokardkontraktilität [17].

Das ionisierte Calcium in der Blutgasanalyse verfolgen:

• bei der Aktivierung
• nach jedem Transfusionspaket
• nach größerer Calciumsubstitution
• bei Hypotonie, verlängertem QT-Intervall, Arrhythmie oder unerwartet schlechter Gerinnung

Eine retrospektive Studie an schwer verletzten Patienten fand, dass das niedrigste ionisierte Calcium am ersten Tag unabhängig mit der 28-Tage-Sterblichkeit assoziiert war. Ein Wert um 0,95 mmol/l kennzeichnete ein erhöhtes Risiko, die Studie zeigt jedoch nicht, dass eine bestimmte Substitutionsdosis das Überleben verbessert [18]. Eine Hypokalzämie ist auch bei großer intraoperativer Transfusion häufig und trat in einer chirurgischen Kohorte in 70 Prozent der Fälle auf [19].

Mit Calciumchlorid oder Calciumgluconat gemäß lokalem Protokoll substituieren. Die Präparate enthalten unterschiedliche Mengen elementaren Calciums und sind dosismäßig nicht austauschbar. Calciumchlorid ist bei Paravasat gewebsreizend und wird möglichst über einen sicheren venösen Zugang gegeben. Sowohl eine fortbestehende Hypokalzämie als auch eine unkontrollierte Überkorrektur vermeiden.

Temperatur, Azidose und der letale Diamant

Die klassische letale Trias besteht aus:

• Hypothermie
• Azidose
• Koagulopathie

Die Hypokalzämie ist als vierte Komponente zu betrachten, was den Zustand zu einem letalen Diamanten macht. Alle vier Teile verstärken einander [17].

Hypothermie

Die Hypothermie verschlechtert die Thrombozytenfunktion und die enzymatischen Gerinnungsreaktionen. Sie vermindert zudem den Citratmetabolismus. Von Anfang an vorbeugen:

• nasse Kleidung entfernen
• die Raumtemperatur erhöhen
• eine Warmluftdecke oder eine andere aktive externe Erwärmung verwenden
• alle Blutprodukte und größeren Flüssigkeitsvolumina erwärmen
• nur den Körperteil freilegen, der untersucht oder operiert werden muss

Azidose

Eine schwere Azidose vermindert die Aktivität der Gerinnungsenzyme und ist vor allem Ausdruck einer unzureichenden Gewebeperfusion. Die wichtigste Behandlung sind die Blutungskontrolle und die mit Blutprodukten wiederhergestellte Zirkulation. Bicarbonat korrigiert die zugrunde liegende Sauerstoffschuld nicht und kann eine adäquate Perfusion nicht ersetzen.

Koagulopathie

Die traumainduzierte Koagulopathie ist nicht allein eine Verdünnung. Schock, eine Endothel- und Glykokalyxschädigung, ein Fibrinogenabbau, eine Hyperfibrinolyse und eine Thrombozytendysfunktion können bereits bei Aufnahme bestehen. Azidose, Hypothermie, Kristalloide und Antikoagulanzien verschlimmern den Zustand danach [29].

Eine Massivtransfusion kann zudem eine Hyperkaliämie, eine Hypomagnesiämie, eine transfusionsassoziierte akute Lungenschädigung, eine transfusionsassoziierte Kreislaufüberlastung, eine Hämolyse und später eine Thromboembolie oder ein Organversagen verursachen [20].

Antagonisierung von Antikoagulanzien

Die Antikoagulation stoppen und Präparat, Dosis, Zeitpunkt der letzten Gabe, Nierenfunktion und eine etwaige gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmung klären. Die Antagonisierung erfolgt parallel zu Blutungskontrolle und Transfusion, nicht an deren Stelle. Nach Möglichkeit mit der diensthabenden Hämostaseologie besprechen, ein akutes Antidot bei lebensbedrohlicher Blutung aber nicht verzögern [22].

ANNEXA-4 war eine unkontrollierte Kohorte, in der Andexanet die Anti-Faktor-Xa-Aktivität für Apixaban und Rivaroxaban um etwa 92 Prozent senkte. Eine gute oder exzellente Hämostase wurde bei 82 Prozent verzeichnet, 10 Prozent erlitten jedoch innerhalb von 30 Tagen ein thrombotisches Ereignis [23].

In ANNEXA-I, die Faktor-Xa-Hemmer-assoziierte intrazerebrale Blutungen umfasste, kontrollierte Andexanet die Hämatomexpansion besser als die übliche Behandlung, die meist aus Prothrombinkomplexkonzentrat bestand. Dagegen nahmen thrombotische Ereignisse zu, insbesondere ischämische Schlaganfälle, und bei 30-Tage-Sterblichkeit und Funktion zeigte sich kein eindeutiger Unterschied [24]. Vergleichende Metaanalysen sind widersprüchlich und beruhen weitgehend auf Beobachtungsdaten [25]. Die Wahl muss sich daher nach Blutungslokalisation, letzter Dosis, Thromboserisiko, Verfügbarkeit und lokalem Protokoll richten.

Thrombozytenaggregationshemmer

Eine routinemäßige Thrombozytentransfusion darf nicht allein deshalb gegeben werden, weil der Patient Acetylsalicylsäure oder einen P2Y12-Hemmer einnimmt. In der PATCH-Studie verschlechterte die Thrombozytentransfusion das Ergebnis bei spontaner intrazerebraler Blutung unter vorbestehender Thrombozytenaggregationshemmung [26]. Das Ergebnis lässt sich nicht unmittelbar auf traumatische Blutungen oder Patienten übertragen, die eine notfallmäßige Neurochirurgie benötigen, spricht aber deutlich gegen eine routinemäßige Transfusion.

Bei lebensbedrohlicher chirurgischer Blutung können Thrombozyten, Desmopressin oder andere Maßnahmen individuell nach Präparat, letzter Dosis, Thrombozytenzahl, Nierenfunktion und geplantem Eingriff erwogen werden.

Fortlaufende Labordiagnostik und Beurteilung

Abzunehmen und zu wiederholen:

• Blutgase mit pH, Laktat, Basenüberschuss, Hämoglobin, Kalium und ionisiertem Calcium
• Blutbild
• INR
• aPTT
• Fibrinogen
• ROTEM oder TEG, wo verfügbar
• Kreatinin und Leberwerte, wenn die Wahl des Antikoagulans oder der Citratmetabolismus betroffen ist
• Temperatur kontinuierlich oder engmaschig
• Diurese, wenn die Situation es zulässt

Nach jedem größeren Transfusionspaket oder alle 30 bis 60 Minuten während einer raschen Blutung Proben abnehmen. Vor den zuletzt gegebenen Produkten abgenommene Proben können bei Eintreffen des Ergebnisses bereits überholt sein.

Zugleich beurteilen:

• ob die Blutungsquelle tatsächlich kontrolliert ist
• ob der Transfusionsbedarf abnimmt
• ob der Vasopressorbedarf abnimmt
• ob sich periphere Perfusion und Bewusstsein bessern
• ob Laktat und Basenüberschuss sich in die richtige Richtung bewegen
• ob der Patient ein Lungenödem, eine Hämolyse, eine Hyperkaliämie oder eine andere Transfusionskomplikation entwickelt

Ein Vasopressor kann bei lebensbedrohlicher Hypotonie als kurze Überbrückung nötig sein, insbesondere während der Narkoseeinleitung, darf aber nicht dazu dienen, einen unzureichenden Volumenersatz oder eine fortbestehende Blutung zu verschleiern.

Wann das Protokoll zu beenden ist

Das Massivtransfusionsprotokoll beenden oder pausieren, wenn:

• eine chirurgische, endoskopische, geburtshilfliche oder radiologische Hämostase erreicht ist
• der Patient keinen raschen Transfusionsbedarf mehr hat
• sich der Kreislauf stabilisiert
• Labor- oder viskoelastische Ergebnisse die weitere Behandlung steuern können
• eine weitere Transfusion als aussichtslos beurteilt wird

Der Blutbank ausdrücklich mitteilen, dass das Protokoll beendet wird. Nicht verwendete Produkte gemäß hausinternem Standard zurückgeben, damit Plasma und Thrombozyten nicht unnötig verworfen werden. Die gezielte Korrektur von Fibrinogen, Thrombozyten, Calcium und Temperatur bei Bedarf fortsetzen.

Nach der Hämostase soll die Transfusionsstrategie restriktiv werden. Prüfen, dass unnötige Verordnungen gestoppt werden, und einen Plan für die Thromboseprophylaxe und das Wiederansetzen der Antikoagulation erstellen, sobald das Blutungsrisiko es zulässt. Das Thromboserisiko ist nach einer großen Blutung wie nach einer Antagonisierung häufig hoch.

Red Flags und Fallstricke

• Ein normaler Blutdruck schließt eine anhaltende Blutung nicht aus. Junge und schwangere Patientinnen können lange kompensieren und sich dann rasch verschlechtern.
• Ein initial normales Hämoglobin schließt einen großen Blutverlust nicht aus.
• Nicht 1000 ml Kristalloid abwarten, bevor aktiviert wird.
• Betablockade oder ein Schrittmacher können eine Tachykardie verbergen.
• Eine negative FAST schließt eine schwere Blutung nicht aus.
• Bei rascher Blutung nicht ein Erythrozytenkonzentrat nach dem anderen anfordern. Die Blutbank anrufen und das Protokoll aktivieren.
• Nicht über längere Zeit Erythrozyten allein geben. Die balancierte Komponententherapie früh beginnen.
• Die Tranexamsäure nicht vergessen. Beim Trauma ist die Behandlung zeitkritisch und normalerweise innerhalb von 3 Stunden zu beginnen.
• Die Traumadosis der Tranexamsäure nicht routinemäßig bei allen anderen Blutungen geben.
• Das Calcium nicht vergessen. Das ionisierte Calcium kann nach Plasma und Thrombozyten rasch abfallen.
• Das Fibrinogen nicht vergessen. Ein akzeptabler INR schließt einen Fibrinogenmangel nicht aus.
• Nicht allen empirisch hochdosiertes Fibrinogen geben. Die Behandlung nach Möglichkeit am Fibrinogen oder an der viskoelastischen Untersuchung ausrichten.
• Von Anfang an wärmen. Eine Hypothermie lässt sich leichter verhindern als korrigieren.
• Operation oder Intervention nicht verzögern, um Laborwerte zu normalisieren.
• Keinen Vasopressor als Ersatz für Blut und Blutungskontrolle verwenden.
• Eine Thrombozytentransfusion antagonisiert Thrombozytenaggregationshemmer nicht sicher und kann bei spontaner intrazerebraler Blutung schaden.
• Die geburtshilfliche Blutung erfordert die gleichzeitige Ursachenbehandlung. Uterotonika, Uteruskompression, die Versorgung von Verletzungen und die Entfernung von Plazentaresten dürfen nicht auf die Transfusion warten.
• Mitteilen, wenn das Protokoll beendet wird. Sonst taut die Blutbank weiter Produkte auf und liefert sie, obwohl sie nicht mehr benötigt werden.
• Die Produkte in Echtzeit dokumentieren. Eine Nachdokumentation unter Stress erhöht das Fehlerrisiko und erschwert die Entscheidung über das nächste Paket.

Quellen

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