Mikrovaskuläre Angina und INOCA: Diagnostik mittels CFR und IMR

Definition und Pathophysiologie

Angina bei nichtobstruktiven Koronararterien (ANOCA) beschreibt Angina-Symptome bei Patienten, deren epikardiale Koronararterien normal sind oder keine obstruktive Erkrankung aufweisen. Ischämie bei nichtobstruktiven Koronararterien (INOCA) bezeichnet die Untergruppe, bei der eine objektive myokardiale Ischämie nachgewiesen wird. ANOCA kann bei bis zu 70% der Patienten auftreten, die sich einer invasiven Koronarangiografie unterziehen, während bei etwa 25% dieser Patienten eine Ischämie dokumentiert ist. Unter den Patienten, die zur invasiven Angiografie überwiesen werden, ist ANOCA/INOCA bei Frauen häufiger und betrifft etwa 50–70% der Frauen gegenüber 30–50% der Männer.

Die mikrovaskuläre Angina (MVA) ist eine myokardiale Ischämie, die durch strukturelle oder funktionelle Anomalien der koronaren Mikrozirkulation verursacht wird. Diese Anomalien können die koronare Flussreserve (CFR) beeinträchtigen, die Leitfähigkeit der Mikrozirkulation vermindern oder eine abnorme Vasokonstriktion der Koronararteriolen verursachen. Strukturelle und funktionelle Mechanismen können gleichzeitig vorliegen.

Das formale diagnostische Konzept der MVA umfasst vier Komponenten:

• Symptome, die auf eine myokardiale Ischämie hindeuten.

• Objektiver Nachweis einer myokardialen Ischämie.

• Fehlen einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit, definiert als keine Stenose mit einer Durchmesserreduktion von mehr als 50% und/oder einem FFR >0.80.

• Nachweis einer verminderten CFR und/oder eines induzierbaren mikrovaskulären Spasmus.

Die mikrovaskuläre Zirkulation kann beim Menschen in vivo nicht direkt dargestellt werden. Daher beruht die Diagnostik auf einer funktionellen Beurteilung. Eine koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) ist invasiv durch eine reduzierte CFR und einen erhöhten mikrovaskulären Widerstand charakterisiert, gemessen anhand des Index des mikrozirkulatorischen Widerstands (IMR), des hyperämischen mikrovaskulären Widerstands (HMR) oder der mikrovaskulären Widerstandsreserve (MRR).

Mikrovaskuläre Endotypen

Zwei breite CMD-Muster wurden beschrieben:

• Funktionelle CMD: Der vaskuläre Ruhetonus ist im Allgemeinen normal, der Anstieg des koronaren Blutflusses unter Belastung jedoch unzureichend.

• Strukturelle CMD: Der vaskuläre Ruhetonus ist erhöht, möglicherweise infolge einer Kapillarrare­fizierung, Fibrose oder linksventrikulären Hypertrophie. Hypertonie, Diabetes und erhöhte NT-proBNP-Werte treten bei diesem Muster häufiger auf.

Eine endotheliale Dysfunktion kann sowohl zu mikrovaskulären als auch zu epikardialen vasomotorischen Störungen beitragen. Die endotheliale Aktivierung kann die Freisetzung von Adhäsionsmolekülen, inflammatorischen Zytokinen und vasokonstriktorischen Mediatoren fördern, abnorme vaskuläre Reaktionen hervorrufen und möglicherweise das zukünftige Risiko einer obstruktiven koronaren Erkrankung erhöhen.

ANOCA/INOCA ist heterogen. Zu den möglichen Mechanismen zählen:

• CMD;

• epikardialer Koronarspasmus;

• mikrovaskulärer Spasmus;

• endotheliale Dysfunktion;

• okkulte diffuse Atherosklerose;

• Myokardbrücken;

• metabolische Anomalien des Myokards; und

• eine abnorme Schmerzempfindung bei Patienten ohne nachweisbare Ischämie.

Das Fehlen einer obstruktiven Erkrankung begründet daher nicht die Annahme einer benignen Diagnose. ANOCA/INOCA ist mit rezidivierenden Symptomen, eingeschränkter Lebensqualität, wiederholten Krankenhausvorstellungen und Angiografien sowie erhöhten kurz- und langfristigen Risiken unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse verbunden.

Klinische Präsentation und Symptome

Die Symptome können denen einer obstruktiven epikardialen koronaren Erkrankung oder einer vasospastischen Angina ähneln. Die klinische Präsentation ist nicht hinreichend spezifisch, um den zugrunde liegenden Mechanismus zu identifizieren. Mikrovaskuläre, vasospastische und obstruktive Angina können überlappende Symptommuster verursachen.

Patienten können sich präsentieren mit:

• belastungsabhängiger Angina oder anginaähnlichen thorakalen Beschwerden;

• Symptomen, die trotz normaler oder nichtobstruktiver Koronararterien auf eine myokardiale Ischämie hindeuten;

• Dyspnoe;

• Fatigue; und

• rezidivierenden Symptomen mit Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Frauen mit Verdacht auf Angina weisen im Vergleich zu Männern häufiger nichtanginöse Symptome wie Dyspnoe und Fatigue sowie eine höhere Prävalenz der MVA auf. Die Symptome können persistieren oder episodisch auftreten und müssen nicht dem klassischen Muster einer stabilen belastungsabhängigen Angina folgen.

Eine vasospastische Angina sollte vermutet werden, wenn Patienten wiederholt Angina in Ruhe entwickeln, insbesondere wenn die Symptome mit transienten ST-Strecken-Veränderungen einhergehen, die auf Nitrate oder Kalziumkanalantagonisten sistieren.

Auch psychosozialer Stress wurde mit koronaren vasomotorischen Störungen in Verbindung gebracht. Bei einigen Patienten treten thorakale Beschwerden ohne objektiven Nachweis einer Ischämie auf und können auf eine abnorme Schmerzverarbeitung oder -empfindlichkeit zurückzuführen sein.

Abklärung und körperliche Untersuchung

Die initiale klinische Abklärung sollte klären, ob die Symptome auf eine myokardiale Ischämie hindeuten, und die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven epikardialen koronaren Erkrankung einschätzen. Ein normales oder nichtobstruktives Koronarangiogramm schließt eine myokardiale Ischämie oder CMD nicht aus.

Zu den mit CMD assoziierten Risikofaktoren und Begleiterkrankungen zählen:

• Rauchen;

• höheres Alter;

• Diabetes;

• Hypertonie;

• Dyslipidämie;

• linksventrikuläre Hypertrophie;

• entzündliche Erkrankungen einschließlich systemischem Lupus erythematodes und rheumatoider Arthritis;

• infiltrative Herzerkrankungen; und

• psychosozialer Stress.

Auch kleine Koronargefäßdurchmesser oder ein reduziertes Koronarlumenvolumen können die Wahrscheinlichkeit einer CMD erhöhen.

Das verfügbare Ausgangsmaterial beschreibt keine spezifischen körperlichen Untersuchungsbefunde, die MVA, CMD oder INOCA zuverlässig von einer obstruktiven koronaren Erkrankung unterscheiden. Die körperliche Untersuchung trägt daher zur allgemeinen kardiovaskulären Beurteilung und zur Evaluation von Begleiterkrankungen bei; zur Bestimmung des koronaren Endotyps ist jedoch eine funktionelle Koronardiagnostik erforderlich.

Diagnostische Strategie

Initiale Erkennung

Die Kombination aus einer myokardialen Ischämie in der funktionellen Bildgebung und nichtobstruktiven Koronararterien in der Koronar-CT-Angiografie (CCTA) oder invasiven Koronarangiografie sollte Anlass geben, ANOCA/INOCA in Betracht zu ziehen.

Die Erstabklärung eines vermuteten chronischen Koronarsyndroms sollte eine nichtinvasive anatomische oder funktionelle Bildgebung umfassen. Die CCTA wird zum Ausschluss einer obstruktiven Erkrankung und zur Erkennung einer nichtobstruktiven koronaren Atherosklerose bevorzugt. Die funktionelle Bildgebung ist hilfreich, um Symptome mit einer myokardialen Ischämie zu korrelieren, die myokardiale Vitalität einzuschätzen und die Behandlung zu steuern.

Bei Vorliegen einer intermediären epikardialen Stenose reicht der anatomische Schweregrad allein zur Feststellung der funktionellen Relevanz nicht aus. Wo angezeigt, sollten eine invasive FFR oder iFR eingesetzt werden. ANOCA/INOCA kann gemeinsam mit einer diffusen Atherosklerose oder intermediären Läsionen auftreten, die funktionell nicht relevant sind.

Nichtinvasive Beurteilung der mikrovaskulären Funktion

Nichtinvasive Verfahren können die koronare oder myokardiale Flussreserve beurteilen, stellen die koronare Mikrozirkulation jedoch nicht direkt dar.

Mit der PET kann der myokardiale Blutfluss in Millilitern pro Minute pro Gramm Myokard quantifiziert werden. Die myokardiale Flussreserve beschreibt den Anstieg des myokardialen Blutflusses, der durch eine maximale Vasodilatation, typischerweise mit Adenosin oder Regadenoson, hervorgerufen wird. Da die Mikrozirkulation der wichtigste Bestimmungsfaktor des vaskulären Widerstands ist, ermöglicht die myokardiale Flussreserve eine Beurteilung der vasodilatatorischen Funktion der kleinen Gefäße.

Ein MFR-Wert unter 2.0 wird in der PET häufig als pathologisch angesehen, obwohl bei Patienten mit nichtobstruktiver KHK ein Schwellenwert von 2.5 verwendet wurde. Die Schwellenwerte variieren je nach Bildgebungsverfahren, und die Übereinstimmung zwischen den Modalitäten ist nur mäßig. Bei der transthorakalen Doppler-Untersuchung weist eine CFR unter 2.5 bei nichtobstruktiver KHK auf eine abnorme mikrozirkulatorische Reaktion hin. Andere Quellen weisen darauf hin, dass eine CFR unter 2.0 eine geringe Sensitivität für CMD besitzt, während die Verwendung eines Schwellenwerts unter 2.5 eine angemessenere diagnostische Genauigkeit bietet.

Bei Patienten mit bekannter ANOCA/INOCA bleiben Stress-SPECT oder PET, Stress-CMR und Stress-Echokardiografie Untersuchungen der ersten Wahl, obwohl die diagnostische Ausbeute begrenzt sein kann. Der derzeitige Standard für eine umfassende Charakterisierung des Endotyps ist die invasive funktionelle Koronardiagnostik.

Invasive funktionelle Koronardiagnostik

Begründung

Die invasive Diagnostik ist der definitive Ansatz zur Identifizierung des Mechanismus von ANOCA/INOCA, da keine verfügbare Technik die koronare Mikrozirkulation in vivo direkt darstellt.

Die Untersuchung kann kombiniert werden mit:

• intrakoronaren Druckmessungen;

• Messungen des koronaren Blutflusses;

• der Beurteilung von FFR oder iFR bei epikardialen Läsionen;

• CFR;

• IMR, HMR oder MRR;

• einem Acetylcholin-Test zur Beurteilung der endothelialen Dysfunktion und von Spasmen; und

• der Beurteilung der Reaktionen auf intrakoronares Nitroglyzerin und Adenosin.

Dieser kombinierte Ansatz wird häufig als funktionelle Koronarangiografie bezeichnet.

Koronare Flussreserve

Die CFR beschreibt die Fähigkeit der Koronardurchblutung, den Blutfluss während einer maximalen Vasodilatation zu steigern. Sie kann gemessen werden mittels:

• Bolus-Thermodilution;

• kontinuierlicher Thermodilution; oder

• Doppler-Flussgeschwindigkeit.

Bei der Doppler-Messung wird die CFR als Quotient aus hyperämischer und basaler Flussgeschwindigkeit berechnet. Bei der Bolus-Thermodilution wird sie anhand der basalen und hyperämischen Transitzeiten berechnet. Bei der kontinuierlichen Thermodilution wird das Verhältnis des hyperämischen zum absoluten koronaren Ruhefluss verwendet.

Eine reduzierte CFR kann resultieren aus:

• einer strukturellen mikrovaskulären Erkrankung;

• einer funktionellen mikrovaskulären Dysfunktion;

• einer endothelialen Dysfunktion;

• einem erhöhten Ruhefluss; oder

• einer gleichzeitig bestehenden epikardialen Erkrankung.

Daher sollte die CFR nicht isoliert interpretiert werden. Ein niedriger Wert kann eine beeinträchtigte Vasodilatationsfähigkeit, einen erhöhten Ruhefluss oder beides widerspiegeln.

Eine mittels Doppler bestimmte CFR unter 2.5 bei nichtobstruktiver KHK gilt als pathologisch. In verschiedenen Studien und bei unterschiedlichen Modalitäten wurden Schwellenwerte zwischen etwa 2.0 und 2.5 verwendet; ein universell gültiger modalitätsübergreifender Schwellenwert existiert jedoch nicht.

Index des mikrozirkulatorischen Widerstands

Der IMR quantifiziert den mikrovaskulären Widerstand während maximaler Hyperämie. Er wird als Produkt aus dem distalen Koronardruck während maximaler Hyperämie und der mittleren hyperämischen Transitzeit berechnet.

Ein IMR ≥25 Einheiten weist auf eine CMD hin. Ein erhöhter IMR ist besonders hilfreich zur Identifizierung eines erhöhten mikrovaskulären Widerstands, wenn epikardiale Stenosen fehlen oder funktionell nicht relevant sind.

Die kontinuierliche Thermodilution bietet bei wiederholten Messungen eine höhere Reproduzierbarkeit als die Bolus-Thermodilution. Ein angiografisch abgeleiteter IMR kann eine Beurteilung ohne Druckdraht ermöglichen.

Weitere invasive Widerstandsparameter

Zu den zusätzlichen Indizes zählen:

• HMR: ein Doppler-basierter Parameter; ein Wert >2.5 mmHg/cm/s weist auf einen erhöhten mikrovaskulären Widerstand hin.

• MRR: gilt bei einem Wert <2.7 als pathologisch.

• CFR: Reduzierte Werte weisen auf eine beeinträchtigte Vasodilatationsfähigkeit hin, identifizieren jedoch nicht unabhängig den strukturellen oder funktionellen Mechanismus.

Ein typisches pathologisches CMD-Profil ist daher durch eine reduzierte CFR und/oder einen erhöhten mikrovaskulären Widerstand, insbesondere einen IMR ≥25, gekennzeichnet.

Provokationstest mit Acetylcholin

Die epikardiale und mikrovaskuläre vasomotorische Funktion kann mit intrakoronarem Acetylcholin beurteilt werden, das als niedrig dosierter Bolus oder als stufenweise gesteigerte Infusion verabreicht wird, gefolgt von höheren Dosen oder Stufen, sofern erforderlich.

Der Test kann beurteilen:

• endotheliale Dysfunktion;

• mikrovaskulären Spasmus;

• epikardialen Koronarspasmus; und

• eine endothelabhängige Vasodilatation.

Im Allgemeinen wird die LAD ausgewählt, da sie ein beträchtliches Myokardareal versorgt. Eine Untersuchung der Zirkumflexarterie kann angemessen sein, wenn Acetylcholin in den linken Hauptstamm verabreicht wird. Eine zusätzliche Untersuchung der rechten Koronararterie kann erwogen werden, wenn die initiale Untersuchung negativ ausfällt, der klinische Verdacht jedoch weiterhin hoch ist.

Acetylcholin kann aufgrund seiner cholinergen Wirkung am Atrioventrikularknoten eine klinisch relevante Bradykardie verursachen, insbesondere bei Verabreichung in die rechte Koronararterie oder eine dominante Zirkumflexarterie. Die Bradykardie kann durch eine selektive Verabreichung in die LAD, prophylaktisches ventrikuläres Pacing oder eine Verringerung der Konzentration oder Dosis abgeschwächt werden. Bei Bedarf kann Atropin die bradykarde Reaktion antagonisieren.

Die Reaktion ist rasch reversibel. Intrakoronares Nitroglyzerin kann einen durch Acetylcholin induzierten Spasmus aufheben und auch zur Beurteilung der endothelunabhängigen epikardialen Vasodilatation eingesetzt werden.

Ein positiver Test auf einen epikardialen Spasmus erfordert:

• die Reproduktion der Symptome;

• ischämische EKG-Veränderungen; und

• eine angiografische Reduktion des Koronarlumendurchmessers um ≥90%.

Wenn Symptome und ischämische EKG-Veränderungen ohne eine epikardiale Lumeneinengung von ≥90% auftreten, wird ein mikrovaskulärer Spasmus diagnostiziert.

Intrakoronare Acetylcholin-Boli bis zu einer Maximaldosis von 200 µg wurden bei Anwendung eines geeigneten Protokolls als sicher beschrieben. Die Anwendung von Acetylcholin erfolgt parenteral und außerhalb der Zulassung; die Untersuchung sollte nach Aufklärung und Einwilligung durch einen erfahrenen interventionellen Kardiologen durchgeführt werden.

Nach der vasomotorischen Testung wird intravenös Adenosin zur Beurteilung der endothelunabhängigen Vasodilatation sowie zur Messung von CFR, IMR, HMR oder MRR eingesetzt. Bei Kontraindikation gegen Adenosin kann Papaverin verwendet werden, wobei aufgrund des Risikos einer polymorphen ventrikulären Tachykardie entsprechende Vorsichtsmaßnahmen erforderlich sind.

Integrierte Interpretation des Endotyps

Nachfolgend ist ein vereinfachtes invasives Schema dargestellt.

Die spezifischen Schwellenwerte und ihre Interpretation hängen von der Messtechnik ab. CFR und IMR sollten daher im vollständigen anatomischen, physiologischen, symptomatischen und EKG-Kontext interpretiert werden.

Biomarker und Laborbefunde

Das verfügbare Ausgangsmaterial liefert kein routinemäßiges Biomarkerprofil für MVA oder INOCA. Eine CMD wurde bei Patienten mit struktureller mikrovaskulärer Erkrankung, insbesondere im Vergleich zur funktionellen CMD, mit erhöhten NT-proBNP-Werten in Verbindung gebracht; NT-proBNP wird jedoch nicht als diagnostisches Kriterium dargestellt.

Die Risikofaktordiagnostik sollte die Beurteilung und Behandlung von Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes und Rauchen umfassen. Das Ausgangsmaterial nennt keine zusätzlichen Laboruntersuchungen oder diagnostischen Grenzwerte für diese Erkrankungen bei der Abklärung einer MVA.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Das Management sollte patientenzentriert und multidisziplinär erfolgen. Ziele sind:

• die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität;

• die Reduktion wiederholter Inanspruchnahmen des Gesundheitswesens;

• die Behandlung der endothelialen Dysfunktion und des atherosklerotischen Risikos;

• die Verhinderung einer myokardialen Ischämie; und

• die möglichst weitgehende Reduktion unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse.

Die Behandlung sollte sich nach dem identifizierten funktionellen Koronarendotyp und nicht allein nach dem angiografischen Erscheinungsbild richten.

Eine Beratung zu Lebensstilmaßnahmen ist angezeigt, da auch bei Patienten ohne obstruktive Erkrankung eine koronare Atherosklerose und endotheliale Dysfunktion häufig sind. Die Behandlung von Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes und Rauchen sollte gemäß den einschlägigen Leitlinien erfolgen. Empfehlungen zur körperlichen Aktivität sollten mit denjenigen für lang bestehende chronische Koronarsyndrome übereinstimmen.

Die Evidenzbasis für eine pharmakologische Behandlung ist weiterhin begrenzt; für viele Therapieansätze fehlen randomisierte Studien. Eine stratifizierte antianginöse Strategie auf der Grundlage einer invasiven funktionellen Koronardiagnostik wurde im Vergleich zu einer standardisierten, nicht stratifizierten Behandlung mit einer Verbesserung von Angina und Lebensqualität in Verbindung gebracht.

Behandlung nach Endotyp

CMD mit reduzierter CFR und/oder erhöhtem IMR

Bei Patienten mit MVA und reduzierter CFR und/oder erhöhtem IMR werden unter anderem folgende Therapien eingesetzt:

• Betablocker;

• Kalziumkanalblocker;

• Ranolazin; und

• ACE-Hemmer.

Die antiischämische Behandlung sollte darauf abzielen, eine bedarfsbedingte myokardiale Ischämie zu verhindern. Amlodipin oder Ranolazin wurde in dieser Situation mit einer Verlängerung der Belastungsdauer in Verbindung gebracht.

Endotheliale Dysfunktion

Bei Patienten mit endothelialer Dysfunktion sollten ACE-Hemmer zur Symptomkontrolle erwogen werden. Die Modifikation von Risikofaktoren und eine präventive Therapie bleiben wichtig, da eine endotheliale Dysfunktion gemeinsam mit einer diffusen oder nichtobstruktiven Atherosklerose auftreten kann.

Epikardialer oder mikrovaskulärer Spasmus

Kalziumkanalantagonisten sind die Therapie der ersten Wahl, wenn durch den Acetylcholin-Test ein epikardialer oder mikrovaskulärer Spasmus nachgewiesen wurde. Sie werden zur Symptomkontrolle und zur Verhinderung von Ischämien und potenziell tödlichen Komplikationen empfohlen.

Bei schwerer vasospastischer Angina können wesentlich höhere Dosen erforderlich sein. Diltiazem kann in einer Dosis von 200 mg zweimal täglich verabreicht oder bis auf 960 mg täglich gesteigert werden. Eine Kombinationstherapie mit einem Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker wie Diltiazem und einem Dihydropyridin wie Amlodipin kann erforderlich sein.

Zur Verhinderung rezidivierender Episoden sollten Nitrate erwogen werden. Nicorandil, das nitratähnliche Eigenschaften mit einer Aktivierung von Kaliumkanälen verbindet, kann eine Alternative darstellen, obwohl Nebenwirkungen häufig sind.

Überlappende Endotypen

Wenn mehr als ein Mechanismus vorliegt, kann eine Kombinationstherapie mit Nitraten, Kalziumkanalblockern und anderen Vasodilatatoren erwogen werden. Die Behandlung sollte auf die dokumentierte Physiologie, die Symptomlast, den Blutdruck, die Herzfrequenz und die Verträglichkeit abgestimmt werden.

Therapierefraktäre Symptome

Ranolazin kann zur antianginösen Behandlung eingesetzt werden. Der beschriebene Wirkmechanismus besteht in einer Verbesserung der Myozytenrelaxation und der ventrikulären Compliance durch eine Reduktion der Natrium- und Kalziumüberladung.

Eine Rückenmarkstimulation ist eine Option für Patienten, bei denen trotz medikamentöser Behandlung eine Therapieresistenz besteht.

Ein Koronarsinus-Reducer kann in erfahrenen Zentren bei Patienten mit stark beeinträchtigender Angina und obstruktiver KHK erwogen werden, wenn diese trotz optimaler medikamentöser Therapie und Revaskularisationsstrategien therapierefraktär bleibt. Dieser Eingriff wird nicht als routinemäßige Behandlung einer MVA oder INOCA ohne obstruktive Erkrankung dargestellt.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Beziehung zu MINOCA

INOCA sollte vom Myokardinfarkt mit nichtobstruktiven Koronararterien (MINOCA) unterschieden werden. MINOCA ist eine klinische Arbeitsdiagnose bei Patienten mit auf ein akutes Koronarsyndrom hindeutenden Symptomen, erhöhten Troponinwerten und einer Angiografie ohne epikardiale Stenose ≥50%.

MINOCA kann zahlreiche koronare und nichtkoronare Ursachen haben. Wenn die invasive Angiografie die Ursache nicht klärt, kann die weitere Abklärung Folgendes umfassen:

• Linksventrikulografie;

• Messung des linksventrikulären enddiastolischen Drucks;

• Untersuchung der koronaren Mikrozirkulation und der Vasoreaktivität;

• intravaskuläre Bildgebung;

• Echokardiografie;

• CT; und

• CMR.

Die CMR ist eine zentrale Untersuchung und sollte so bald wie möglich, idealerweise während des Indexaufenthalts, durchgeführt werden, wenn die Diagnose nach der Angiografie weiterhin unklar ist. Die Behandlung sollte sich nach der letztlich gesicherten Diagnose und nicht nach der anfänglichen Arbeitsdiagnose MINOCA richten.

Prognose und Verlaufskontrolle

ANOCA/INOCA ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität, eingeschränkter Lebensqualität, rezidivierender Angina, wiederholten Hospitalisierungen und einer häufigeren Durchführung von Koronarangiografien verbunden. Die Prognose ist heterogen und hängt vom zugrunde liegenden Endotyp ab.

Eine reduzierte CFR besitzt prognostische Bedeutung. Bei Patienten mit Angina und angiografisch unauffälliger Koronaranatomie war eine beeinträchtigte CFR mit einer erhöhten Rate kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert. Eine epikardiale Vasokonstriktion wurde mit Hospitalisierungen wegen Angina in Verbindung gebracht.

Bei persistierend symptomatischer Erkrankung sollten erneut beurteilt werden:

• Symptomlast und Lebensqualität;

• Adhärenz und Ansprechen auf die endotypgerichtete Behandlung;

• Blutdruck, Diabetes, Dyslipidämie und Rauchen;

• unerwünschte Arzneimittelwirkungen;

• rezidivierende Beschwerden in Ruhe oder transiente EKG-Veränderungen; und

• die Notwendigkeit einer weiteren funktionellen Diagnostik.

Bei einem weiterhin symptomatischen Patienten mit eingeschränkter Lebensqualität trotz medikamentöser Behandlung sollte eine invasive funktionelle Koronardiagnostik durchgeführt werden, sofern dies noch nicht erfolgt ist. Die Bestimmung des Endotyps ist wichtig, da eine unbehandelte CMD oder ein unbehandelter Spasmus zu rezidivierenden Symptomen, wiederholten Untersuchungen und einer unangemessenen oder unwirksamen Therapie führen kann.

Die langfristige Nachsorge sollte eine symptomorientierte antianginöse Behandlung mit kardiovaskulärer Prävention, Beratung zu Lebensstilmaßnahmen und einer patientenzentrierten gemeinsamen Entscheidungsfindung verbinden.