Weichteilinjektion mit Kortikosteroid

Die Kortisoninjektion in Weichteile bewirkt eine rasche, aber zeitlich begrenzte Schmerzlinderung und verändert den natürlichen Krankheitsverlauf selten. Bei der lateralen Epikondylitis ist die Wirkung auf Sicht eines Jahres sogar schlechter als gar keine Behandlung. Die Injektion ist daher ein Werkzeug, um die Rehabilitation zu ermöglichen, und kein Ersatz für sie. Siehe die eigene Anleitung zu Punktion und Injektion von Gelenken.

Indikationen

Eine Injektion wird erwogen, wenn eine 4–6-wöchige adäquate konservative Behandlung — Belastungsanpassung, exzentrisches Training, NSAR, Orthese — keine ausreichende Wirkung gezeigt hat.

Kontraindikationen

Absolut:

• Zellulitis, Hautwunde oder eine andere Infektion über der Injektionsstelle.
• Bakteriämie oder Verdacht auf eine septische Bursitis/Arthritis.
• Gelenkprothese im angrenzenden Gelenk.
• Bekannte Überempfindlichkeit gegen die Präparate.

Relativ:

• Schlecht eingestellter Diabetes — mit erhöhten Blutzuckerwerten über 2–5 Tage rechnen.
• Vermutete oder bekannte Sehnenruptur.
• Ausbleibendes Ansprechen auf frühere Injektionen an derselben Stelle.
• Mehr als drei Injektionen an derselben Lokalisation innerhalb eines Jahres.
• Achillessehne und Patellarsehne — weder in diese noch unmittelbar daneben injizieren.

Eine Antikoagulation ist bei diesen oberflächlichen Injektionen keine Kontraindikation.

Vorbereitung und Material

• Alkoholische Chlorhexidinlösung, Jodlösung oder Isopropylalkohol.
• Depot-Glukokortikoid: Triamcinolonhexacetonid (Lederspan 20 mg/ml) oder Methylprednisolonacetat (Depo-Medrol 40 mg/ml). Triamcinolonacetonid (Kenacort-T) ist in Schweden seit langem nicht lieferbar — die örtliche Verfügbarkeit prüfen. Betamethason (Betapred 4 mg/ml) ist wasserlöslich und kurz wirksam, kein Depotpräparat, und hat eine kürzere Wirkdauer.
• Lidocain 10 mg/ml ohne Adrenalin, 2–5 ml.
• Kanülen: 21–25 G, 40 mm für die subakromiale und die trochantäre Injektion; 25–27 G, 25 mm für Karpaltunnel, de Quervain und Schnappfinger.
• Spritzen 3, 5 und 10 ml, Klemme, Kompressen, Pflaster, Handschuhe.
• Kältespray oder Lidocainquaddel.

Die Dosen folgen den Fachinformationen: Lederspan gibt 10–20 mg periartikulär bei Bursitis, Tendinitis, Tendovaginitis und Epikondylitis an, Depo-Medrol 4–30 mg in eine Bursa und 4–40 mg bei Tendinitis und Epikondylitis. Höhere Dosen bringen keinen dokumentierten Zusatznutzen, erhöhen aber das Risiko einer Haut- und Fettatrophie. Lederspan gibt zudem an, dass das Dosisintervall vier Wochen nicht unterschreiten sollte.

Kortison und Lidocain in derselben Spritze mischen. Das Anästhetikum bestätigt, dass die Injektion richtig platziert ist — eine sofortige Schmerzlinderung ist ein diagnostischer Befund — und scheint das Risiko eines Postinjektions-Flares zu senken. Es wird Lidocain 10 mg/ml ohne Adrenalin verwendet; subakromial und trochantär sind größere Volumina erforderlich, um die Dosis in der Bursa zu verteilen, während Sehnenscheiden weniger als einen Milliliter aufnehmen.

Entscheidungsgang

Der erste Schritt ist stets, eine Infektion auszuschließen. Rötung, Überwärmung, Fieber oder eine Fluktuation über einer Bursa schließen Kortison aus — dann gilt: Punktion mit Kultur, keine Injektion.

flowchart TD
  A[Lokalisierter Weichteilschmerz] --> B{Rötung, Überwärmung, Fieber oder reduzierter Allgemeinzustand?}
  B -- Ja --> C[Verdacht auf septische Bursitis oder Arthritis]
  C --> D[Punktion mit Kultur, CRP und Blutkulturen. Antibiotika. Keine Kortisoninjektion]
  B -- Nein --> E{Hautinfektion, Wunde oder Gelenkprothese im angrenzenden Gelenk?}
  E -- Ja --> F[Auf die Injektion verzichten]
  E -- Nein --> G{Achillessehne, Patellarsehne oder Verdacht auf Sehnenruptur?}
  G -- Ja --> H[Nicht injizieren. Überweisung oder Sonografie]
  G -- Nein --> I{Konservative Behandlung über 4-6 Wochen durchgeführt?}
  I -- Nein --> J[Belastungsanpassung, exzentrisches Training, Orthese, Analgetika]
  I -- Ja --> K{Drei Injektionen an derselben Stelle im letzten Jahr?}
  K -- Ja --> L[Die Diagnose überprüfen. Bildgebung oder Überweisung]
  K -- Nein --> M[Kortison plus Lidocain injizieren. Nach 4-6 Wochen beurteilen]
  M --> N{Ausbleibende Wirkung?}
  N -- Ja --> L
  N -- Nein --> O[Rehabilitation fortsetzen. Neue Injektion frühestens nach 3 Monaten]

Durchführung

Subakromiale Injektion, lateraler Zugang

1. Der Patient sitzt mit dem Unterarm auf dem Schoß, sodass die Schwerkraft den Humerus distrahiert und den Subakromialraum erweitert. Den Patienten die Kante der Liege greifen und sich zur Gegenseite neigen lassen.
2. Den lateralen Rand des Akromions tasten und die Einstichstelle knapp unter dem Rand, oberhalb des Humeruskopfes markieren.
3. Desinfizieren, Kältespray oder eine kleine Lidocainquaddel.
4. Die Kanüle horizontal, leicht nach oben gerichtet, 2–3 cm unter das Akromion einführen.
5. Aspirieren, um eine intravasale Lage auszuschließen.
6. Langsam injizieren. Die Bursa muss die Flüssigkeit ohne Widerstand aufnehmen. Widerstand bedeutet Sehne oder Muskel — die Kanüle etwas zurückziehen und weiter superior einführen.
7. Die Wirkung bestätigen: nach einer korrekt platzierten Injektion ist der Schmerz im schmerzhaften Bogen innerhalb von Minuten nahezu verschwunden.

Posteriorer Zugang: 2 cm inferior der posterolateralen Ecke des Akromions, die Kanüle nach anterior zum Processus coracoideus gerichtet, mit 10° Neigung nach oben.

Trochantäre Injektion

Der Patient liegt auf der Seite, die schmerzende Hüfte oben, die Knie gebeugt. Den Punkt maximaler Druckschmerzhaftigkeit über dem Trochanter major tasten. Die Kanüle senkrecht bis zum Knochenkontakt vorschieben, 1–2 mm zurückziehen und fächerförmig injizieren.

Laterale Epikondylitis

Den druckschmerzhaftesten Punkt knapp distal des Epikondylus tasten, am Ursprung des Extensor carpi radialis brevis. Die Kanüle bis zum Knochenkontakt vorschieben, etwas zurückziehen und in mehreren Richtungen in der peritendinösen Ebene injizieren. Nicht gegen Widerstand in die Sehne selbst injizieren.

Karpaltunnel

Der Einstich erfolgt in der Handgelenksbeugefalte oder 1 cm proximal davon, knapp ulnar der Sehne des Palmaris longus. Die Kanüle wird in einem Winkel von 30–45° 1–1,5 cm nach distal vorgeschoben. 1,5 ml einer Mischung injizieren (z. B. Dexamethason 4 mg/ml 1,5 ml + Lidocain 10 mg/ml 1,5 ml). Bei ausstrahlendem Schmerz oder Parästhesien sofort abbrechen — die Kanüle liegt dann im N. medianus.

Tendovaginitis de Quervain

Das Handgelenk wird in leichte Ulnardeviation gebracht, der Daumen zur Handfläche. Das erste Strecksehnenfach über dem Processus styloideus radii tasten, wo Abductor pollicis longus und Extensor pollicis brevis in einer gemeinsamen Sehnenscheide verlaufen. Eine dünne Kanüle flach, etwa 30°, in Längsrichtung der Sehnen einführen und nach proximal richten, bis die Spitze in der Scheide liegt. 1 ml injizieren. Die Flüssigkeit muss ohne Widerstand einlaufen, und häufig ist beim Füllen eine spindelförmige Auftreibung entlang der Scheide zu sehen.

Zwei Fallstricke: das Kompartiment ist bei etwa einem Drittel durch ein Septum geteilt, sodass nur eine der beiden Sehnen erreicht wird — eine ausbleibende Wirkung spricht dafür und begründet eine sonografisch gesteuerte Injektion. Und der Ramus superficialis nervi radialis liegt oberflächlich über dem Areal; ausstrahlender Schmerz oder Taubheit am Handrücken bedeuten, dass die Kanüle zurückgezogen werden muss.

Schnappfinger

Der Einstich erfolgt über dem A1-Ringband in Höhe des Metakarpalköpfchens, in der distalen Hohlhandfalte für Mittel- und Ringfinger. Die Kanüle in einem Winkel von 30–45° nach distal gerichtet einführen, bis sie die Sehne erreicht; den Patienten den Finger vorsichtig beugen lassen — bewegt sich die Kanüle mit der Sehne, liegt die Spitze in der Sehne und muss einige Millimeter zurückgezogen werden, bevor in die Scheide injiziert wird. 0,5–1 ml ohne Widerstand injizieren.

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Relative Entlastung über 1–2 Wochen, aber keine Immobilisierung — an der Schulter riskiert das eine Frozen Shoulder. Beweglichkeitsübungen ab dem zweiten Tag, progressive Belastung nach zwei Wochen. Kälte und Paracetamol bei Bedarf.

Den Patienten anweisen, sich bei zunehmenden Schmerzen nach einigen Stunden, bei Fieber oder bei Schmerzen, die länger als 48 Stunden anhalten, vorzustellen — das kann für eine Infektion sprechen.

Nach 4–6 Wochen beurteilen. Bleibt die Wirkung vollständig aus, sollte eher die Diagnose überprüft als die Injektion wiederholt werden. Höchstens drei Injektionen pro Jahr an derselben Stelle, mit einem Abstand von mindestens drei Monaten.

Häufige Fallstricke

• Injektion gegen Widerstand — dann liegt die Kanüle in Sehne oder Muskel, und Kortison schwächt dort das Gewebe.
• Injektion statt Rehabilitation. Die Wirkung ist kurzfristig; das Training ist das, was trägt.
• Kortison in die Achilles- oder Patellarsehne. Die Rupturgefahr macht das unvertretbar.
• Eine übersehene septische Bursitis — Rötung, Überwärmung und Fieber müssen zu Punktion und Kultur führen, nicht zu Kortison.
• Subkutan deponiertes Kortison hinterlässt eine sichtbare Delle und einen hellen Fleck, an den sich der Patient jahrelang erinnert; die Kanüle in der Tiefe entleeren und sie herausziehen, ohne auf dem Weg zu injizieren.
• Eine zu hohe Kortisondosis. Periartikulär genügen 10–20 mg Triamcinolonhexacetonid; mehr bewirkt keine bessere Wirkung, aber mehr Atrophie.
• Fehlende Information von Diabetikern über den Blutzuckeranstieg.
• Wiederholte Injektionen ohne Überprüfung der Diagnose.