Drei der häufigsten kleinen Eingriffe in der hausärztlichen Praxis betreffen die Nägel, und alle drei beruhen auf derselben Grundlage: einer funktionierenden Leitungsanästhesie und einem Tourniquet. Ohne blutleeres Feld arbeitet man nach Gefühl, und nach Gefühl bleiben Nagelspikula zurück — die häufigste Rezidivursache.

Indikationen

Zustand	Maßnahme
Akute Paronychie mit Fluktuation oder sichtbarem Eiter	Inzision und Drainage
Akute Paronychie ohne Eiterbildung	Nur Antibiotika und Bäder
Eingewachsener Nagel mit leichter Entzündung	Schienung mit Wattetupfer
Eingewachsener Nagel mit mäßiger Entzündung	Schienung mit Nahtmaterialstreifen oder Drainagestück
Eingewachsener Nagel, ausgeprägt oder rezidivierend	Partielle Nagelextraktion, häufig mit chemischer Matrixverödung
Abgespaltenes Nagelspikulum	Entfernung des Spikulums
Schmerzhaftes subunguales Hämatom bei intakter Nagelplatte und intakten Nagelwällen	Trepanation, unabhängig von der Größe des Hämatoms
Subunguales Hämatom mit gesprungener, gelockerter oder abgerissener Nagelplatte oder verletztem Nagelwallrand	Nagelextraktion und Inspektion des Nagelbetts, Naht einer Nagelbettlazeration

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen bestehen nicht, doch Zurückhaltung und eine Überweisung sind zu erwägen bei:

Diabetes mit Neuropathie oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit — Gefahr einer Osteomyelitis und schlechter Heilung. Vor einem Eingriff an der Zehe Knöchel-Arm-Index und Fußstatus prüfen.
Kritischer Ischämie.
Immunsuppression.
Verdacht auf eine andere Diagnose: Gicht, Panaritium (Pulpaabszess), herpetisches Panaritium (ein herpetisches Panaritium niemals inzidieren), subunguales Melanom (pigmentierter Längsstreifen des Nagels, der sich verbreitert, mit Pigment im Nagelhäutchen — Hutchinson-Zeichen).
Offener Fraktur der Endphalanx beim subungualen Hämatom — wie eine offene Fraktur behandeln.

Anatomie des Nagelorgans

Die Terminologie ist ohne Bild schwer nachzuvollziehen, und mehrere der nachstehenden Schritte beziehen sich auf Strukturen, die beim Blick auf den Nagel nicht sichtbar sind.

Die Nagelplatte ist der harte, sichtbare Nagel.
Das Nagelbett ist das Gewebe unter der Nagelplatte; eine Lazeration heilt hier mit einem deformierten Nagel aus, wenn sie nicht genäht wird.
Die Matrix liegt ganz proximal, größtenteils verborgen unter dem proximalen Nagelwall, und ist das einzige Gewebe, das neuen Nagel bildet. Ihr sichtbarer distaler Anteil ist die Lunula.
Die Matrixhörner sind die lateralen Ausläufer der Matrix, die sich unter den Nagelwällen zur Seite erstrecken. Sie müssen bei der Matrixbehandlung verödet werden — wird das Horn verfehlt, kehrt die Nagelspitze in derselben Ecke zurück.
Die Nagelwälle sind die Hautfalten proximal und lateral der Platte, und das Nagelhäutchen ist die Hautlamelle, die sich vom proximalen Wall über die Basis der Platte legt.

Das Nagelorgan im Längsschnitt neben demselben Nagel von oben, mit der Matrix proximal unter dem Nagelwall und den Matrixhörnern in den proximalen Ecken — Abbildung 1. Links ein Längsschnitt durch die Fingerkuppe: unten der Knochen der Endphalanx, darüber das Nagelbett als dünne Schicht und ganz oben die Nagelplatte. Ganz proximal, verborgen unter dem proximalen Nagelwall und dem Nagelhäutchen, liegt die Matrix — die violette Zone —, in der die Nagelplatte gebildet und nach vorn geschoben wird. Der Ansatz der Strecksehne liegt unmittelbar oberhalb der Matrix, weshalb proximal nicht tiefer als nötig gegangen werden darf. Rechts derselbe Nagel von oben, wo die lateralen Ausläufer der Matrix, die Matrixhörner, in beiden proximalen Ecken unter den Nagelwällen hervortreten. Die Nagelplatte wächst nur so lange in ihrer vollen Breite nach, wie die Hörner intakt sind, und es ist das Horn auf der eingewachsenen Seite, das das Phenol erreichen muss.

Vorbereitung und Material

Alkoholische Chlorhexidinlösung oder Jodlösung.
Lidocain 10 mg/ml ohne Adrenalin für die Leitungsanästhesie (Adrenalin ist nach neueren Daten an Fingern und Zehen sicher, es gibt aber selten einen Grund, es zu verwenden, wenn ohnehin ein Tourniquet angelegt wird), 27-G-Kanüle, 5-ml-Spritze.
Tourniquet: eine Penrose-Drainage mit Klemme oder der abgeschnittene Finger eines sterilen Handschuhs, der heruntergerollt wird.
Nagelzange oder kräftige spitze Schere, Freer-Elevatorium oder kleine Klemme, chirurgische Pinzette.
Skalpell Nr. 11.
Chemische Verödung: Phenol 88 %, Natriumhydroxid 10 % oder Silbernitrat.
Elektrokauter oder erhitzte Büroklammer für die Trepanation.
Antibiotische Salbe, nicht haftender Verband, Kompressen.

Leitungsanästhesie am Finger

Von dorsal betäuben, je eine Injektion medial und lateral der Basis der Phalanx, 2–3 ml auf jeder Seite, mit der Kanülenspitze nach palmar gerichtet, bis sich über dem palmaren Nerv eine Quaddel bildet. 10 Minuten warten — eine zu kurze Wartezeit ist die häufigste Ursache dafür, dass der Patient den Eingriff als schmerzhaft erlebt. Vor Beginn mit der Nadelspitze prüfen.

Das Tourniquet erst nach Wirkungseintritt der Anästhesie anlegen und die Zeit notieren. Es soll nicht länger als 20–30 Minuten liegen.

Finger von der Handrückenseite mit zwei beidseits der Grundphalanxbasis eingeführten Kanülen und Ausbreitungszonen um die palmaren Nervenbündel — Abbildung 2. Leitungsanästhesie des Fingers. Die Kanüle wird von der Handrückenseite beidseits der Basis der Grundphalanx dicht am Knochen eingeführt und nach palmar gerichtet. Die vier Nerven des Fingers verlaufen in den Ecken: die beiden kräftigen palmaren Nerven mit je einer benachbarten Arterie und die beiden dünneren dorsalen Nerven. Das Depot auf jeder Seite muss daher so gesetzt werden, dass es sowohl den palmaren als auch den dorsalen Nerv erreicht — wird es nur dorsal gesetzt, bleibt die Fingerbeere empfindlich. Langsam injizieren und es vermeiden, große Volumina rund um den gesamten Finger einzupressen, denn es ist der Druck selbst und nicht das Adrenalin, der die Durchblutung gefährdet.

Durchführung

Paronychie — Inzision und Drainage

Leitungsanästhesie, wenn der Abszess mehr als oberflächlich ist.
Ein Freer-Elevatorium, eine kleine Klemme oder den Rücken einer Skalpellklinge Nr. 11 zwischen Nagel und Nagelwall parallel zum Nagel einführen und den Wall von der Nagelplatte abheben.
Eine Hautinzision ist meist nicht erforderlich. Bei einem großen Abszess, der sich in der Haut vorwölbt, kann eine Inzision parallel zum Nagelwall gesetzt werden.
Den Eiter entleeren und eine Kultur abnehmen.
Bei Bedarf für 24–48 Stunden einen dünnen Kompressendocht unter den Wall legen.
Reicht der Abszess unter die Nagelplatte (subunguale Ausbreitung), muss der proximale oder laterale Teil des Nagels entfernt werden.

Antibiotika werden bei umgebender Zellulitis, Immunsuppression oder Diabetes gegeben; erste Wahl ist Flucloxacillin, mit Ergänzung gegen Anaerobier bei Nagelbeißen oder Mundkontakt.

Eingewachsener Nagel — Schienung

Den lateralen Nagelrand mit einer Klemme anheben und einen Wattetupfer, einen Nahtmaterialstreifen oder ein 1 cm langes Stück einer 2–3 mm starken Drainage mit sägender Bewegung unter den Rand schieben, bis der Nagel frei vom Wall liegt. Täglich nach dem Waschen wechseln, entfernen, wenn die Entzündung abgeklungen und der Nagel über den Wall hinausgewachsen ist.

Eingewachsener Nagel — partielle Extraktion

Leitungsanästhesie und Tourniquet.
Die lateralen 3–4 mm der Nagelplatte mit einem Elevatorium vom Nagelbett lösen, bis durch das Nagelhäutchen hindurch zur Matrix.
Den Nagel mit der Nagelzange längs bis zur Basis durchtrennen. Fehlt die Nagelzange, wird eine kräftige spitze Schere mit nach oben gerichtetem Druck verwendet, um das Nagelbett zu schonen.
Das Segment nahe der Wurzel mit einer Klemme fassen und drehend vom Nagelbett lösen, bis es sich aus Wall und Nagelhäutchen löst.
Prüfen, dass keine Spikula zurückbleiben.
Bei rezidivierenden Beschwerden: den entsprechenden Teil der Matrix mit Phenol 88 % auf einem Wattestäbchen 3 × 30 Sekunden veröden, mit Trocknen zwischen den Anwendungen, und danach reichlich mit Kochsalzlösung oder Alkohol spülen. Phenol darf nicht mit der umgebenden Haut in Kontakt kommen.
Das Tourniquet lösen, die Durchblutung kontrollieren, antibiotische Salbe und einen nicht haftenden Verband anlegen.

Drei Teilbilder der partiellen Nagelextraktion an der Großzehe: Elevatorium unter dem Nagelrand, Nagelzange beim Längsschnitt und das gelöste Segment, das herausgedreht wird, während ein Wattestäbchen zum Matrixhorn geführt wird — Abbildung 3. Partielle Nagelextraktion in drei Schritten. Zuerst werden die lateralen 3–4 mm der Nagelplatte mit einem Elevatorium vom Nagelbett gelöst, das nach proximal bis unter das Nagelhäutchen geführt wird — geht man nicht den ganzen Weg, bleibt die Wurzel zurück. Danach wird die Platte mit der Nagelzange in gerader Linie längs bis zur Basis durchtrennt. Zuletzt wird das Segment nahe der Wurzel mit der Klemme gefasst und nach außen gedreht, sodass es sich aus dem Wall löst, woraufhin das freiliegende Nagelbett und das laterale Matrixhorn sichtbar werden; dorthin, unter den proximalen Nagelwall, muss das Wattestäbchen mit Phenol reichen. Das Phenol wird auf trockener Fläche aufgebracht und anschließend reichlich abgespült.

Subunguales Hämatom — Trepanation

Mit dem Elektrokauter oder einer glühend gemachten Büroklammer mitten über dem Hämatom ein Loch durch die Nagelplatte brennen. Die Nagelplatte hat keine Nervenversorgung; eine Leitungsanästhesie ist selten nötig. So lange halten, bis das Blut abgelaufen ist. Bei gleichzeitiger Fraktur der Endphalanx ist die Trepanation weiterhin indiziert, die Wunde ist dann jedoch als offene Fraktur zu betrachten.

Die Grenze verläuft an der Nagelplatte, nicht an der Größe des Hämatoms. Die ältere Regel, dass ein Hämatom über 25 oder 50 % der Nagelfläche eine Nagelextraktion und eine Naht des Nagelbetts erfordert, hat sich in Nachfolgestudien nicht gehalten: solange die Nagelplatte und die Ränder der Nagelwälle intakt sind, wird das Erscheinungsbild des Nagels nach alleiniger Trepanation ebenso gut, unabhängig von der Ausdehnung des Hämatoms und davon, ob eine zugrunde liegende Endgliedfraktur vorliegt. Eine Nagelextraktion mit Inspektion und Naht des Nagelbetts ist dagegen indiziert, wenn

die Nagelplatte gesprungen, teilweise gelöst oder abgerissen ist,
der Rand des Nagelwalls abgerissen ist oder die Basis der Nagelplatte auf dem Nagelwall liegt,
eine dislozierte Fraktur der Endphalanx vorliegt, die reponiert werden muss.

Fingerkuppe mit dunklem subungualem Hämatom und einer Kauterspitze über der Nagelmitte sowie ein Querschnitt, der das Loch durch die Nagelplatte und das ablaufende Blut zeigt — Abbildung 4. Trepanation beim subungualen Hämatom. Das Loch wird senkrecht durch die Nagelplatte direkt über dem dunkelsten, am stärksten gespannten Teil des Hämatoms gebrannt. Der Querschnitt rechts zeigt, warum der Eingriff Linderung bringt: das Koagel liegt eingeschlossen zwischen Nagelbett und Nagelplatte und hebt die Platte an, und der Druck im geschlossenen Raum ist das, was Schmerzen bereitet. Der Kauter muss stoppen, sobald die Platte durchbohrt ist — **er darf nicht bis in das Nagelbett reichen**, was vor allem bei dünnen Nägeln und bei Kindern droht. Ein Loch genügt meist; entleeren, bis der Blutfluss aufhört, und leicht auf die Nagelplatte drücken.

Komplikationen

Infektion, im schlimmsten Fall eine Osteomyelitis der Endphalanx — besonders bei Diabetikern.
Nagelbettverletzung mit bleibender Nageldeformität.
Rezidiv des eingewachsenen Nagels (10–30 % ohne Matrixverödung, unter 5 % mit Phenol).
Einschlusszyste im Nagelwall.
Hyperkeratose, Ödem und fortbestehende Rötung des Nagelwalls.
Digitale Ischämie bei vergessenem Tourniquet — Instrumente und Tourniquet zum Abschluss zählen.
Chemische Verätzung der umgebenden Haut bei verschüttetem Phenol.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Antibiotische Salbe und nicht haftender Verband. Nach partieller Extraktion: Fußbäder in lauwarmem Wasser 2–3 Mal täglich ab dem ersten Tag, täglicher Verbandwechsel. Hochlagerung und Entlastung am ersten Tag. Weite Schuhe.

Nach 2–3 Tagen im Hinblick auf eine Infektion inspizieren. Mit Phenol behandelte Wunden nässen häufig 2–4 Wochen — das ist zu erwarten und für sich genommen kein Infektionszeichen.

Über das gerade Schneiden der Nägel aufklären, nicht rund in den Ecken, und über Schuhe, die nicht drücken. Bei Diabetikern: Überweisung zur medizinischen Fußpflege.

Häufige Fallstricke

Eine zu kurze Wartezeit nach der Leitungsanästhesie — stets mit der Nadelspitze prüfen.
Kein Tourniquet führt zu einem blutgefüllten Feld und zurückgelassenen Spikula.
Der Nagel wird nicht bis zur Basis durchtrennt — die mit Abstand häufigste Rezidivursache.
Inzision eines herpetischen Panaritiums. Gruppierte Bläschen und starke Schmerzen ohne Eiter — mit Aciclovir behandeln, nicht inzidieren.
Ein übersehenes subunguales Melanom hinter einem „Hämatom", das nicht mit dem Nagel herauswächst.
Nagelextraktion allein wegen der Größe des Hämatoms. Sind Nagelplatte und Wallrand intakt, genügt die Trepanation; sind sie verletzt, genügt sie nicht, wie klein das Hämatom auch sei.
Phenol auf gesunder Haut oder unzureichendes Spülen danach.
Ein diabetischer Fuß ohne Gefäßbeurteilung — der Eingriff kann eine chronische Wunde in Gang setzen.

Nageleingriffe — Paronychie, eingewachsener Nagel und subunguales Hämatom