Nasenbluten — Kompression, Kauterisation und vordere Nasentamponade

Nahezu jedes Nasenbluten stammt aus dem Locus Kiesselbachi am vorderen Septum und steht bei korrekt ausgeführter Kompression. Dass die Kompression dennoch so oft misslingt, liegt daran, dass sie falsch ausgeführt wird: der Patient drückt auf das Nasenbein statt auf den weichen Teil und lässt nach zwei Minuten los. Das Vorgehen ist eine Stufenleiter — Kompression, Kauterisation, vordere Tamponade — und jede Stufe setzt voraus, dass die vorherige richtig ausgeführt wurde.

Indikationen

• Anhaltendes Nasenbluten, das nicht spontan gestanden ist.
• Rezidivierende Blutung aus einem sichtbaren Gefäß am Septum (Kauterisation).
• Fortbestehende Blutung trotz Kompression und Kauterisation (Tamponade).

Kontraindikationen

Kauterisation:

Vordere Tamponade:

• Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur oder eine relevante Mittelgesichts-/Nasenfraktur (absolut).
• Nicht gesicherter Atemweg oder hämodynamische Instabilität — zuerst stabilisieren.
• Ausgeprägte Septumdeviation zur blutenden Seite (relativ).

Vorbereitung und Material

Schutzausrüstung (Handschuhe, Visier, Schürze), Absaugung mit Frazier-Ansatz, Nasenspekulum, Stirnlampe, Bajonettpinzette, Zungenspatel, Nierenschale.

• Lokalanästhesie und Vasokonstriktion: Lidocain 4 % mit Oxymetazolin 0,5 % (oder Xylometazolin) auf Wattetupfern.
• Kauterisation: Silbernitratstäbchen; Elektrokauter als zweite Wahl.
• Tamponade: komprimierter Nasenschwamm (Polyvinylacetat) mit Zugfaden, resorbierbare Alternativen (oxidierte Zellulose, Gelatine-Thrombin-Matrix), Ballonkatheter oder vaselingetränkte Streifengaze.
• Antibiotische Salbe (z. B. Mupirocin oder Bacitracin), Kochsalzlösung, Verweilkanüle zum Expandieren des Schwamms.
• Tranexamsäure lokal auf einem Tupfer oder als Lösung wirkt bei vorderer Blutung gut.

Den Stuhl so hoch stellen, dass die Nase des Patienten auf Augenhöhe des Untersuchers ist. Der Patient sitzt aufrecht und neigt den Kopf nach vorn, nicht nach hinten.

Durchführung

flowchart TD
  A[Anhaltendes Nasenbluten] --> B[Koagel ausschnäuzen, abschwellendes Spray, Kopf nach vorn]
  B --> C[Die weiche Nasenspitze ununterbrochen mindestens 10 Minuten komprimieren]
  C --> D{Blutung gestillt?}
  D -- Ja --> E[Den Patienten instruieren, ASS und NSAR für 4 Tage meiden]
  D -- Nein --> F[Betäuben und Gefäße verengen, absaugen, die Blutungsquelle mit dem Spekulum suchen]
  F --> G{Sichtbare Blutungsquelle am vorderen Septum?}
  G -- Ja --> H[Mit Silbernitrat kauterisieren, höchstens zwei Versuche, niemals beidseits am selben Tag]
  H --> I{Blutung gestillt?}
  I -- Ja --> E
  I -- Nein --> J[Vordere Tamponade mit Nasenschwamm oder Vaselingaze]
  G -- Nein --> J
  J --> K{Läuft weiterhin Blut in den Rachen?}
  K -- Nein --> L[Beobachten, Antibiotikaprophylaxe, Tamponade nach 3-5 Tagen entfernen]
  K -- Ja --> M[Posteriore Blutung vermuten: Ballontamponade, HNO kontaktieren, stationär aufnehmen]

Schritt 1 — Kompression

Den Patienten die Koagel ausschnäuzen lassen. Der Griff wird auf das untere Drittel der Nase, den weichen Teil, gelegt und mindestens 10 Minuten ununterbrochen gehalten, ohne zum Nachsehen loszulassen. Der Kompression kann eine Gabe abschwellendes Spray vorausgehen. Dies allein stillt die Mehrzahl aller vorderen Blutungen.

Schritt 2 — Kauterisation

1. Absaugen und die Blutungsquelle mit Nasenspekulum und Stirnlampe identifizieren. Ohne sichtbare Quelle keine Kauterisation.
2. 2–3 Tupfer mit Lidocain und Vasokonstriktor senkrecht in die Nase einlegen. 10–15 Minuten warten.
3. Das Silbernitratstäbchen mit leichtem Druck rollend 4–5 Sekunden gegen das Gefäß halten, bis sich ein grauer Schorf bildet. Peripher um die Blutungsquelle herum beginnen und nach innen zum Zentrum arbeiten.
4. Überschüssiges Silbernitrat abtupfen, damit die angrenzende Schleimhaut nicht verätzt wird.
5. Nach 10–15 Minuten erneut inspizieren. Besteht die Blutung nach zwei Versuchen fort — zur Tamponade übergehen.
6. Antibiotische Salbe auf das kauterisierte Areal auftragen.

Schritt 3 — vordere Tamponade

Komprimierter Nasenschwamm:

1. Den Schwamm mit antibiotischer Salbe bestreichen und auf die Länge der Nasenhöhle zuschneiden.
2. Ihn senkrecht zum Gesicht und danach parallel zum Nasenboden in einer einzigen gleichmäßigen Bewegung einführen — niemals schräg nach oben zum Auge.
3. Mit 5–10 ml Kochsalzlösung über die Verweilkanüle expandieren.
4. Den Zugfaden mit einer Kompresse an der Wange fixieren, damit die Tamponade nicht nach hinten rutscht.
5. Bei Bedarf einen zweiten Schwamm einlegen, sodass die Nasenhöhle vollständig ausgefüllt ist.
6. 10 Minuten beobachten und den Rachen kontrollieren — Blut, das in den Rachen läuft, bedeutet, dass die Blutung nicht kontrolliert ist.

Vaselingaze erzeugt oft einen besseren Druck, erfordert aber mehr Übung und schmerzt stärker: eine Analgesie erwägen (Fentanyl 0,5–1 µg/kg i.v.). Den Streifen etwa 10 cm vom Ende mit der Bajonettpinzette fassen, parallel zum Nasenboden einführen und schichtweise, ziehharmonikaartig einlegen, jede Lage etwas vor der vorherigen. Von unten nach oben packen. Eine vollständige vordere Tamponade verbraucht etwa 180 cm Gaze — wird deutlich weniger benötigt, liegt die Tamponade wahrscheinlich anterior aufgebauscht, ohne die Blutungsquelle zu erreichen.

Kinder

Bei Kindern ist die Blutung nahezu immer anterior und stammt aus dem Locus Kiesselbachi, meist nach Nasebohren, trockener Schleimhaut oder einer Infektion. Eine korrekte Kompression genügt in den allermeisten Fällen. Eine Kauterisation kann bei einem kooperativen Kind nach guter Lokalanästhesie erfolgen, jedoch niemals an beiden Septumseiten zum selben Zeitpunkt — das Septum ist dünn und die Perforationsgefahr größer als bei Erwachsenen. Eine vordere Tamponade wird schlecht toleriert und sollte nach Möglichkeit der HNO überlassen werden.

Zwei Befunde lenken den Gedanken weg von einer gewöhnlichen Epistaxis: eine einseitige Blutung mit übelriechendem, eitrigem Sekret spricht für einen Fremdkörper in der Nase, und eine Blutung bei Kindern unter zwei Jahren, eine Blutung ohne lokale Erklärung oder wiederholte starke Blutungen begründen eine Abklärung der Blutungsneigung.

Wann eine posteriore Blutung zu vermuten ist

Blut, das trotz korrekter vorderer Tamponade weiter in den Rachen läuft, eine starke Blutung aus beiden Nasenlöchern oder eine Blutung bei älteren Menschen mit Hypertonie und Antikoagulation. Die posteriore Blutung erfordert eine Ballontamponade und eine stationäre Aufnahme — diese Patienten dürfen nicht nach Hause geschickt werden.

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• ASS und NSAR für 4 Tage nach behandelter Epistaxis meiden.
• Nach der Kauterisation: Vaseline oder eine pflegende Salbe 2–3 Mal täglich über 3–5 Tage auf das Areal auftragen.
• Eine nicht resorbierbare Tamponade bleibt 3–5 Tage liegen, wird dreimal täglich mit Kochsalzlösung befeuchtet und bei der Wiedervorstellung entfernt. In dieser Zeit eine Antibiotikaprophylaxe geben.
• Eine resorbierbare Tamponade löst sich durch Feuchtigkeit auf; dreimal täglich Kochsalzspray geben.
• Den Patienten instruieren: bei einer erneuten Blutung — die Koagel ausschnäuzen, abschwellendes Spray sprühen, den weichen Teil 20 Minuten zusammendrücken. Bei fortbestehender oder starker Blutung ärztliche Hilfe suchen.
• Bei wiederholten Blutungen die zugrunde liegende Ursache abklären: Hypertonie, Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer, Leberinsuffizienz, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie und — bei einseitiger Blutung beim Erwachsenen — ein Tumor der Nase oder der Nasennebenhöhlen.

Häufige Fallstricke

• Kompression auf dem Nasenbein statt auf der weichen Nasenspitze. Nachfragen, wo der Patient tatsächlich gedrückt hat.
• Eine zu kurze Kompression. Zehn Minuten ohne Unterbrechung, mit der Uhr.
• Der Kopf nach hinten — das führt zu Blut im Rachen und zu Erbrechen.
• Eine Kauterisation ohne sichtbare Quelle verätzt gesunde Schleimhaut, ohne die Blutung zu stillen.
• Beidseitige Septumkauterisation zum selben Zeitpunkt — vermeiden, die Perforationsgefahr ist erheblich.
• Die Tamponade nach oben zum Nasenrücken zu richten statt nach hinten entlang des Bodens — das schmerzt und sitzt falsch.
• Einen Patienten mit Blut im Rachen nach Hause zu schicken. Das ist eine posteriore Blutung, bis das Gegenteil gezeigt ist.
• Die Antikoagulationsanamnese zu vergessen und bei starker oder lang anhaltender Blutung das Hämoglobin nicht zu kontrollieren.