Augenuntersuchung und Fremdkörper der Hornhaut

Die mit Abstand wichtigste Maßnahme bei jeder Augenverletzung ist, den Visus zu messen und zu dokumentieren, bevor irgendetwas anderes geschieht. Die zweitwichtigste ist, nach Perforationszeichen zu suchen — Seidel-Zeichen, unregelmäßige Pupille, weicher Bulbus —, denn ein perforiertes Auge darf niemals instrumentiert, tonometriert oder palpiert werden.

Indikationen

• Fremdkörpergefühl im Auge, Tränenfluss, Lichtscheu und Rötung nach Arbeit mit Schleifmaschine, Bohrer, Rasenmäher oder bei Wind.
• Verdacht auf eine Hornhauterosion.
• Rotes Auge, dessen Diagnose nicht offensichtlich ist.
• Verdacht auf ein akutes Glaukom (Tonometrie).

Kontraindikationen

Absolut für die instrumentelle Entfernung:

• Verdacht auf eine perforierende Verletzung oder einen intraokularen Fremdkörper — das Auge mit einer starren Schutzkappe schützen, ein systemisches Antibiotikum geben und umgehend die Augenheilkunde kontaktieren.
• Positives Seidel-Zeichen.
• Fremdkörper zentral in der Sehachse, der ein Operationsmikroskop erfordert.

Relativ:

• Ein Patient, der den Blick nicht ruhig halten kann.
• Tief eingebetteter Fremdkörper, der das Stroma oder tiefere Schichten erreicht.
• Fehlende Spaltlampe — ohne Vergrößerung sollte die Hornhaut nicht instrumentiert werden.

Bei Verdacht auf eine Verätzung gilt die umgekehrte Reihenfolge: zuerst spülen, mindestens 30 Minuten, und den pH-Wert im Bindehautsack messen, bevor irgendetwas anderes geschieht.

Vorbereitung und Material

• Sehprobentafel, Stenopäische Lücke (Pinhole).
• Spaltlampe mit Kobaltblaufilter; alternativ Lupe und Wood-Lampe.
• Oxybuprocain- oder Tetracaintropfen (topische Anästhesie).
• Fluoreszeinstreifen.
• Sterile Wattestäbchen.
• Augenmeißel (Spud) oder eine 25–27-G-Kanüle auf einer 2-ml-Spritze als Griff.
• Niedertouriger Rostringfräser, sofern vorhanden.
• Sterile Kochsalzlösung mit Spritze zum Spülen.
• Augenschutzkappe (bei Perforationsverdacht niemals ein drückender Verband).
• Tonometer: Applanationstonometer an der Spaltlampe oder ein Handgerät (iCare, Tono-Pen).

Durchführung

Systematische Untersuchung

1. Visus für jedes Auge getrennt, mit der gewohnten Brille des Patienten und danach durch die stenopäische Lücke. Das erfolgt vor den Tropfen.
2. Lider, Bindehaut, Hornhaut und Vorderkammer inspizieren. Pupillengröße, -form und Lichtreaktion notieren. Eine tropfenförmige oder verzogene Pupille spricht für eine Perforation. Nach einem Hyphäma suchen — Blut mit Spiegelbildung in der Vorderkammer, das beim sitzenden Patienten am besten sichtbar ist.
3. Augenmotilität in alle Richtungen; Schmerzen beim Blick nach oben können für eine Orbitabodenfraktur sprechen.
4. Topische Anästhesie in den unteren Bindehautsack.
5. Das Oberlid ektropionieren. Den Patienten nach unten blicken lassen. Die Wimpern fassen, mit einem Wattestäbchen leicht auf den Oberrand der Tarsalplatte nach unten drücken und gleichzeitig den Lidrand nach oben und hinten zur Stirn umschlagen. Das doppelte Ektropionieren erfolgt, indem das Stäbchen weiter nach unten geführt wird, bis der obere Fornix sichtbar ist.
6. Fluoreszein und Kobaltblaulicht. Der Farbstoff haftet dort, wo das Epithel fehlt. Vertikale, lineare Kratzspuren sprechen für einen Fremdkörper unter dem Oberlid.
7. Seidel-Zeichen: reichlich Fluoreszein auftragen und im blauen Licht betrachten. Ein dunkler Strom von Kammerwasser, der durch den grünen Film dringt, bedeutet eine Perforation — alles Weitere abbrechen.
8. Tonometrie bei Verdacht auf ein akutes Glaukom (normal 10–21 mmHg). Die Tonometrie ist bei Verdacht auf eine Perforation oder eine Infektion kontraindiziert.

Entfernung

Von der am wenigsten zur invasivsten Technik vorgehen.

1. Mit steriler Kochsalzlösung spülen — lose aufliegende Partikel werden oft mitgespült.
2. Ein angefeuchtetes Wattestäbchen kann mit rollender Bewegung einen oberflächlichen Fremdkörper von der Bindehaut oder der Hornhaut abheben. Bei einem eingebetteten kornealen Fremdkörper niemals ein Wattestäbchen verwenden — es schabt ein großes Epithelareal ab.
3. Eingebetteter Fremdkörper: der Patient wird an der Spaltlampe positioniert, die Stirn am Band und das Kinn in der Stütze. Die arbeitende Hand am Jochbein oder Nasenrücken des Patienten abstützen.
4. Sich tangential von der Peripherie nähern, niemals durch die Sehachse, mit Spud oder Kanüle, den Schliff nach oben.
5. Den Fremdkörper mit der Spitze heraushebeln oder ausschaben. Parallel zur Hornhautoberfläche arbeiten.
6. Ein Rostring nach einem Eisenpartikel kann mit einem niedertourigen Fräser entfernt werden, muss aber nicht notfallmäßig entfernt werden — er kann von der Augenheilkunde bei der 24-Stunden-Kontrolle versorgt werden, und aggressives Fräsen richtet mehr Schaden an als der Rost.
7. Nach dem Eingriff Visus und Seidel-Zeichen kontrollieren.

Komplikationen

• Hornhauterosion, oft größer als die ursprüngliche Verletzung.
• Hornhautnarbe mit bleibender Sehbeeinträchtigung, wenn die Verletzung zentral liegt.
• Infektiöse Keratitis und in seltenen Fällen eine Endophthalmitis.
• Perforation bei zu tiefer Instrumentierung.
• Zurückgelassener Rostring mit fortbestehender Entzündung.
• Ein übersehener intraokularer Fremdkörper — die schwerwiegendste und die einzige Komplikation, die durch die Anamnese (Hochgeschwindigkeitsverletzung, Metall auf Metall) und eine Röntgenaufnahme oder CT bei Verdacht vollständig vermeidbar ist.

Wann die Augenheilkunde zu kontaktieren ist

Die Augenheilkunde ist umgehend, noch am selben Tag, zu kontaktieren bei einem der folgenden Punkte:

• Verdacht auf eine perforierende Verletzung oder einen intraokularen Fremdkörper — positives Seidel-Zeichen, tropfenförmige oder verzogene Pupille, weicher Bulbus, prolabiertes dunkles Gewebe im Wundrand oder eine Anamnese mit Metall auf Metall, Schleifmaschine, Winkelschleifer oder Hammer. Nicht instrumentieren, nicht tonometrieren, nicht palpieren; eine starre Schutzkappe aufsetzen, den Patienten nüchtern lassen, ein systemisches Antibiotikum geben und den Transport organisieren.
• Hyphäma — Blut in der Vorderkammer nach stumpfer Gewalt. Halbsitzende Lagerung, kein ASS und kein NSAR und eine augenärztliche Beurteilung am selben Tag; das Risiko sind Nachblutung und Druckanstieg.
• Sehminderung, die sich nicht durch einen Refraktionsfehler erklärt und sich durch die stenopäische Lücke nicht bessert.
• Ein verbliebener Rostring nach einem Eisenpartikel oder ein Fremdkörper, der sich nicht entfernen ließ.
• Dendritische Fluoreszeinaufnahme oder ein Hornhautinfiltrat, insbesondere bei Kontaktlinsenträgern.
• Eine zentrale Verletzung in der Sehachse, eine Verätzung oder ein fortbestehender Epitheldefekt bei der 24-Stunden-Kontrolle.

flowchart TD
  A[Augenverletzung oder rotes Auge nach Trauma] --> B{Verätzung?}
  B -- Ja --> C[Mindestens 30 Minuten spülen, pH im Bindehautsack messen, Augenheilkunde kontaktieren]
  B -- Nein --> D[Visus für jedes Auge getrennt messen und dokumentieren]
  D --> E{Perforationszeichen: Seidel-Zeichen, tropfenförmige Pupille,<br/>weicher Bulbus, prolabiertes Gewebe, tiefer Lazerationskanal?}
  E -- Ja --> F[Nicht instrumentieren, keinen Druck messen, nicht palpieren.<br/>Starre Augenschutzkappe, Nüchternheit, systemisches Antibiotikum,<br/>Tetanusschutz und sofortiger Transport in die Augenklinik]
  E -- Nein --> G{Hochgeschwindigkeitsverletzung, Metall auf Metall,<br/>Schleifmaschine oder Hammer?}
  G -- Ja --> H[Intraokularen Fremdkörper vermuten:<br/>CT der Orbita und augenärztliche Beurteilung am selben Tag]
  G -- Nein --> I{Hyphäma, Sehminderung, dendritische<br/>Fluoreszeinaufnahme oder zentrale Verletzung?}
  I -- Ja --> J[Augenärztliche Beurteilung am selben Tag]
  I -- Nein --> K{Oberflächlicher Fremdkörper, der sich entfernen ließ?}
  K -- Ja --> L[Antibiotische Salbe und Kontrolle,<br/>ein verbliebener Rostring wird innerhalb von 24 Stunden beurteilt]
  K -- Nein, er sitzt fest oder ist tief eingebettet --> J

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Niemals topische Anästhetika für den Hausgebrauch verschreiben — sie verzögern die Heilung und können zu einer Hornhauteinschmelzung führen. Topische Steroide dürfen ohne augenärztliche Beurteilung nicht gegeben werden.

Dem Patienten klare Anweisungen geben, sich bei zunehmenden Schmerzen, verschlechtertem Sehen, zunehmender Rötung oder eitriger Sekretion sofort vorzustellen. Den Tetanusimpfschutz kontrollieren.

Häufige Fallstricke

• Der Visus wurde vor der Behandlung nicht gemessen — rechtlich und klinisch nicht vertretbar.
• Das Oberlid wurde nicht ektropioniert. Vertikale Kratzspuren auf der Hornhaut ohne sichtbaren Fremdkörper bedeuten, dass er unter dem Lid sitzt.
• Das Seidel-Zeichen wurde vor der Instrumentierung nicht geprüft.
• Ein Wattestäbchen auf einem eingebetteten kornealen Fremdkörper.
• Die Anamnese einer Hochgeschwindigkeitsverletzung wurde übersehen — Metall auf Metall erfordert eine CT der Orbita.
• Tonometrie an einem perforierten Auge.
• Anästhesietropfen für zu Hause oder Steroidtropfen ohne augenärztliche Rücksprache.
• Eine Verätzung, die vor dem Spülen untersucht wird. Zuerst spülen, dann untersuchen.