Umrechnungstabellen sind Näherungswerte. Beim Wechsel zwischen Opioiden besteht eine unvollständige Kreuztoleranz: die berechnete äquianalgetische Dosis um 25-50 Prozent reduzieren und titrieren. Bei hoher Dosis, hohem Alter oder Niereninsuffizienz stärker reduzieren.
Startdosen bei akuten Schmerzen beim opioidnaiven Erwachsenen
| Präparat | Weg | Startdosis | Kommentar |
|---|---|---|---|
| Morphin | i.v. | 2,5-5 mg, bei Bedarf nach 5-10 min wiederholen | Bei älteren Menschen und bei Niereninsuffizienz halbieren |
| Morphin | p.o. | 5-10 mg bei Bedarf | Der aktive Metabolit akkumuliert bei Niereninsuffizienz |
| Oxycodon | i.v. | 2,5-5 mg | |
| Oxycodon | p.o. | 5-10 mg bei Bedarf | Bei Niereninsuffizienz unter den gängigen Substanzen erste Wahl |
| Ketobemidon | i.v. | 2,5-5 mg | Orale Bioverfügbarkeit etwa 35 Prozent. In Schweden gebräuchlich; im deutschsprachigen Raum nicht im Handel |
| Paracetamol | p.o. oder i.v. | 1 g x 4 | Basisanalgetikum, sofern nicht kontraindiziert stets begleitend geben |
| NSAR | p.o. | Je nach Präparat | Bei Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, Ulkusanamnese und hohem Alter meiden |
Nach Wirkung und Atemfrequenz titrieren, nicht nach Schema. Gleichzeitig mit dem Opioid stets ein Laxans und bei Bedarf ein Antiemetikum verordnen.
Äquianalgetische Umrechnung, näherungsweise
| Opioid | Orale Tagesdosis | Parenterale Tagesdosis |
|---|---|---|
| Morphin | 30 mg | 10 mg |
| Oxycodon | 20 mg | 10 mg |
| Hydromorphon | 4 mg | 2 mg |
| Ketobemidon | 30 mg | 10 mg |
Fentanylpflaster: 12 Mikrogramm/Stunde entsprechen etwa 25-30 mg oralem Morphin pro Tag, 25 Mikrogramm/Stunde etwa 40-50 mg oralem Morphin pro Tag. Pflaster gehören nicht in die akute, instabile Schmerzsituation: der Wirkeintritt dauert 12 bis 24 Stunden, das Abklingen ebenso lange.
Bedarfsdosis bei Durchbruchschmerz
Unter laufender Opioidtherapie: eine Bedarfsdosis von etwa 1/6 der Tagesdosis in derselben Zubereitungsform, bei Bedarf alle 4 Stunden. Die Tagesdosis neu berechnen, wenn mehr als drei Bedarfsdosen pro Tag erforderlich sind.
Dosisanpassung
| Situation | Anpassung |
|---|---|
| eGFR <30 ml/min | Morphin meiden (der aktive Metabolit akkumuliert). Oxycodon in reduzierter Dosis und größeren Abständen |
| Alter >75 Jahre | Mit der halben Erwachsenendosis beginnen, das Intervall verlängern |
| Leberinsuffizienz | Für sämtliche Opioide reduzierte Dosis und verlängertes Intervall |
| Adipositas | Nach Wirkung dosieren, nicht nach dem Gesamtkörpergewicht |
| Gleichzeitiges Benzodiazepin | Deutlich erhöhtes Risiko einer Atemdepression. Die Kombination meiden oder beide reduzieren |
Red Flags und Fallstricke
- Eine Atemfrequenz <8/min oder ein steigender Sedierungsgrad sind Zeichen einer Überdosierung. Die Sedierung geht der Atemdepression voraus, sie ist zu verfolgen.
- Naloxon wird auf die Eigenatmung titriert, nicht auf die Vigilanz. Kurze Halbwertszeit, der Patient muss danach überwacht werden.
- Ein Retardpräparat anzusetzen, bevor der Tagesbedarf bekannt ist.
- Doppelverordnung. Prüfen, dass der Patient nicht bereits gleichzeitig ein Opioid als Pflaster, als Retardtablette und als Bedarfsmedikation hat.
- Opioide bei Bauchschmerzen unklarer Ursache verzögern die Diagnostik nicht und sind zu geben, der Untersuchungsbefund ist aber vor der Dosis zu dokumentieren.
- Ein Absetzplan muss bereits beim Ansetzen dokumentiert sein.
Quellen
- AWMF-S3-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.
- AWMF-S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patientinnen und Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung (Leitlinienprogramm Onkologie).
- Fachinformationen der verwendeten Opioidpräparate.
