Zerumen ist zu entfernen, wenn es Symptome verursacht oder das Trommelfell verdeckt — nicht routinemäßig. Das Ohrenschmalz hat eine Schutzfunktion, und die häufigste Komplikation der Ohrspülung ist, dass jemand ein Ohr spült, das nicht gespült werden musste. Die zweithäufigste ist, dass an einem bereits perforierten Trommelfell gespült wird.

Indikationen

Otoskopie: Ohrenschmerzen, Hörminderung, Ohrsekretion, Schwindel, Tinnitus, Fieber bei Kindern ohne offensichtlichen Fokus sowie vor jeder Ohrspülung.

Zerumenentfernung:

Hörminderung, Druckgefühl, Juckreiz, Ohrenschmerz oder Schwindel, die sich auf einen Zerumenpfropf zurückführen lassen.
Das Trommelfell lässt sich nicht inspizieren, und die Untersuchung wird für die Diagnostik benötigt.
Vor einer Hörprüfung oder der Anpassung eines Hörgeräts.
Rezidivierende Otitis externa, bei der das Zerumen Feuchtigkeit zurückhält.

Kontraindikationen

Absolut gegen die Spülung:

Bekannte oder vermutete Trommelfellperforation — einschließlich einer Anamnese mit Paukenröhrchen, Ohrsekretion oder Schmerzen bei Wasserkontakt.
Ohroperation in der Anamnese, bei der das Mittelohr offen stehen kann (Radikalhöhle, Mastoidektomie).
Einziges hörendes Ohr.

Relativ (manuelle Technik wählen oder an die HNO überweisen):

Zustand	Begründung
Diabetes, Immunsuppression	Gefahr einer nekrotisierenden Otitis externa
Antikoagulation	Blutung im Gehörgang
Frühere Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich	Empfindliche Haut, schlechte Heilung
Gehörgangsstenose oder Exostosen	Eng, schwer zugänglich
Bestehende Otitis externa	Schmerz, Ausbreitung der Infektion
Kleines oder unkooperatives Kind	Bewegung führt zu Verletzungen

Vorbereitung und Material

Otoskopie: Otoskop mit geladener Batterie und saubere Einmaltrichter in mehreren Größen. Den größten Trichter verwenden, der hineinpasst — er gibt das meiste Licht und die beste Übersicht.

Spülung: 30–60-ml-Spritze mit weichem Spülkatheter oder eine elektrische Ohrspülvorrichtung mit Druckbegrenzung, körperwarmes Wasser oder Kochsalzlösung (36–37 °C), Nierenschale, Handtuch, Absaugung.

Manuelle Technik: Operationsotoskop oder Stirnlampe mit Lupe, Zerumenkürette oder Öse, Winkelhäkchen, Alligatorzange, Absaugkatheter (Frazier oder Baron, 5 Fr).

Zerumenolytika (Docusat-Natrium, Natriumbicarbonattropfen, Olivenöl, Carbamidperoxid) werden 15–30 Minuten vor dem Eingriff instilliert oder bei hartem Pfropf über einige Tage zu Hause angewendet. Den Patienten nach der Instillation 5 Minuten mit dem Ohr nach oben liegen lassen.

Durchführung

Otoskopie

Das äußere Ohr, den Tragus und den Bereich hinter der Ohrmuschel inspizieren, bevor das Otoskop eingeführt wird — eine Rötung über dem Mastoid und ein abstehendes Ohr gehören nicht zum Trommelfell, sind aber der wichtigste Befund, wenn sie vorliegen.
Den Gehörgang strecken: die Ohrmuschel bei Erwachsenen nach oben und hinten, bei kleinen Kindern nach unten und hinten ziehen.
Die Hand an der Wange des Patienten abstützen, damit das Otoskop einer Kopfbewegung folgt.
Den Trichter unter Sicht einführen, höchstens etwa 8 mm.
Einer systematischen Reihenfolge folgen: Haut des Gehörgangs → Farbe und Transparenz des Trommelfells → Lichtreflex → Hammergriff und Processus brevis → Pars flaccida → Zeichen eines Ergusses (Spiegel, Bläschen, Retraktion oder Vorwölbung).
Bei Bedarf pneumatische Otoskopie: eine leichte Druckänderung mit dem Blasebalg zeigt, ob das Trommelfell beweglich ist — ein unbewegliches Trommelfell spricht für einen Mittelohrerguss.

Zwei Teilbilder: beim Erwachsenen wird die Ohrmuschel nach oben und hinten gezogen, beim Kleinkind nach unten und hinten, in beiden Fällen mit dem gestreckten Gehörgang im Querschnitt — Abbildung 1. Der Gehörgang ist in Ruhe S-förmig und muss gestreckt werden, damit das Trommelfell sichtbar wird. Links der Erwachsene: der obere hintere Rand der Ohrmuschel wird zwischen Daumen und Zeigefinger gefasst und nach oben und hinten gezogen. Rechts das Kleinkind, dessen Gehörgang kürzer und stärker nach unten-vorn gerichtet ist: hier wird die Ohrmuschel stattdessen nach unten und hinten gezogen. Der Querschnitt unter der Haut zeigt, wie sich der Kanal von der Mündung bis zum Trommelfell streckt.

Untersucher hält das Otoskop wie einen Stift, während kleiner Finger und Ringfinger an der Wange des Patienten ruhen und die andere Hand die Ohrmuschel nach oben und hinten zieht — Abbildung 2. Der Otoskopgriff. Das Otoskop wird wie ein Stift gehalten, mit dem Griff nahe am Instrumentenkopf, und kleiner Finger und Ringfinger ruhen an der Wange oder am Jochbein des Patienten. Hand und Instrument folgen dann einer plötzlichen Kopfbewegung, statt dass der Trichter gegen das Trommelfell gestoßen wird. Die andere Hand zieht gleichzeitig die Ohrmuschel nach oben und hinten. Der Griff ist bei Kindern besonders wichtig.

Spülung

Ein intaktes Trommelfell bestätigen, sofern es überhaupt einsehbar ist, und aktiv nach einer früheren Perforation oder Paukenröhrchen fragen.
Ein Zerumenolytikum instillieren, 15–30 Minuten warten.
Der Patient sitzt aufrecht mit einem Handtuch über der Schulter und hält die Nierenschale unter dem Ohr an den Hals.
Die Katheterspitze höchstens 0,5 cm in den Gehörgang einführen, nicht über die behaarte Haut hinaus.
Den Strahl nach oben und hinten entlang der oberen Gehörgangswand richten, am Pfropf vorbei — nicht direkt darauf. Das Wasser soll hinter das Zerumen gelangen und es herausdrücken.
Mäßigen Druck verwenden. In mehreren Durchgängen wiederholen und dazwischen jeweils inspizieren.
Den Gehörgang trocknen und das Trommelfell kontrollieren. Bei intaktem Trommelfell können einige Tropfen Isopropylalkohol das Abtrocknen beschleunigen.

Querschnitt des Gehörgangs mit einen halben Zentimeter eingeführtem Spülkatheter und dem entlang der oberen hinteren Wand am Zerumenpfropf vorbei gerichteten Wasserstrahl, der den Pfropf nach außen drückt — Abbildung 3. Die Spülrichtung bei der Ohrspülung. Die Katheterspitze wird höchstens 0,5 cm eingeführt, also nicht über die behaarte Haut im äußeren Drittel des Gehörgangs hinaus. Der Strahl wird nach oben und hinten entlang der oberen hinteren Kanalwand am Zerumenpfropf vorbei gerichtet, sodass das Wasser hinter den Pfropf gelangt und ihn nach außen zur Mündung drückt (Pfeil). Wird der Strahl stattdessen direkt auf den Pfropf gerichtet, wird er tiefer zum Trommelfell hin verkeilt, das hier intakt am Grund des Kanals mit schwach sichtbarem Hammergriff zu sehen ist.

Manuelle Entfernung

Liegt der Patient mit abgestütztem Kopf, wird die Arbeit stabiler. Unter direkter Sicht: weiches Zerumen wird mit der Absaugung oder einer löffelförmigen Kürette entfernt, hartes Zerumen mit einer Öse oder einem Winkelhäkchen, das am Pfropf vorbeigeführt wird und ihn nach außen zieht. Niemals mit einem Instrument arbeiten, dessen Spitze nicht sichtbar ist.

Konsistenz des Zerumens	Beste Technik
Weich, flüssig	Absaugung
Fest, aber nachgiebig	Kürette oder Löffel
Hart, impaktiert	Zerumenolytikum über einige Tage, danach Öse oder Häkchen
Zerumen um einen Fremdkörper	Keine Spülung — siehe eigene Anleitung

Interpretation der Trommelfellbefunde

Stets vier Dinge beurteilen: Farbe, Transparenz, Position (retrahiert, normal oder vorgewölbt) und Beweglichkeit. Die Kombination ergibt die Diagnose — eine Rötung allein genügt nicht, denn ein schreiendes oder fieberndes Kind kann auch ohne Mittelohrentzündung ein gerötetes Trommelfell haben.

Otoskopische Ansicht eines normalen Trommelfells: perlgrau und halbdurchscheinend, mit dem Hammergriff als hellem Streifen und einem dreieckigen Lichtreflex unterhalb der Mitte — Abbildung 4. Normales Trommelfell durch das Otoskop gesehen. Das Trommelfell ist perlgrau, halbdurchscheinend und leicht konkav. Der Hammergriff verläuft als schmaler heller Streifen schräg nach oben-vorn vom Umbo in der Mitte und endet oben am Processus brevis, der sich als kleiner Höcker vorwölbt. Vom Umbo geht der dreieckige Lichtreflex nach vorn und unten in den vorderen unteren Quadranten. Am Rand verläuft der Annulus fibrosus als heller Ring; oberhalb der Malleolarfalten liegt die weniger gespannte Pars flaccida, der Rest ist die Pars tensa. Durch die Membran ist der lange Schenkel des Incus zu erahnen.

Otoskopische Ansicht bei akuter Otitis media: stark gerötetes, undurchsichtiges, nach außen vorgewölbtes Trommelfell mit ausgelöschtem Lichtreflex und verdecktem Hammergriff — Abbildung 5. Akute Otitis media. Das Trommelfell ist undurchsichtig, stark gerötet und wölbt sich dem Betrachter entgegen, sodass die normale Konkavität ausgelöscht ist — die Vorwölbung ist der Befund mit dem größten Gewicht, eine Rötung allein kann durch Weinen oder Fieber bedingt sein. Der Hammergriff ist durch die Schwellung teilweise verdeckt, und der Processus brevis ist nicht abgrenzbar. Der Lichtreflex fehlt oder ist in verstreute Glanzflecken aufgebrochen. Eine radiäre Gefäßzeichnung verläuft entlang des Hammergriffs und entlang des Annulus, und hinter der Membran ist purulenter Inhalt zu erahnen.

Befund	Typisches Bild	Interpretation
Normal	Perlgrau, durchscheinend, Lichtreflex nach vorn-unten, beweglich	Keine Mittelohrpathologie
Akute Otitis media	Undurchsichtig, gerötet, vorgewölbt, unbeweglich	Frage nach einer Antibiotikaindikation gemäß nationaler Empfehlung
Seromukotympanon	Matt, gelblich oder bernsteinfarben, retrahiert, Flüssigkeitsspiegel oder Bläschen, verminderte Beweglichkeit	Erguss ohne akute Infektion — Hörkontrolle und Verlaufskontrolle
Perforation	Dunkler Defekt mit scharfem Rand, meist in der Pars tensa	Spülung kontraindiziert
Paukenröhrchen	Ein kleines Kunststoffröhrchen im Trommelfell, meist im vorderen unteren Quadranten	Spülung kontraindiziert
Myringitis	Bläschen auf der Oberfläche des Trommelfells	Schmerzhaft, häufig viral
Cholesteatom	Weiße schuppende Masse oder Retraktionstasche in der Pars flaccida	Überweisung an die HNO

Das Trommelfell lässt sich überhaupt nicht beurteilen, wenn Zerumen es verdeckt. Ein Trommelfell zu beschreiben, das man nicht gesehen hat, ist ein Dokumentationseintrag, der gefährlich werden kann — stattdessen schreiben, dass es nicht inspiziert werden konnte, und warum.

Komplikationen

Trommelfellperforation — meist durch zu hohen Spüldruck oder zu tiefe Instrumentierung.
Vestibuläre Reaktion mit Schwindel, Übelkeit und Bradykardie, wenn die Spülflüssigkeit nicht körperwarm ist (kalorische Stimulation).
Otitis externa, insbesondere wenn Wasser hinter verbliebenem Zerumen zurückbleibt.
Nekrotisierende Otitis externa bei Diabetikern und Immunsupprimierten — selten, aber schwerwiegend.
Blutung und Lazeration im Gehörgang, Tinnitus, Hörminderung.

Sofort abbrechen bei starkem Schmerz, Schwindel, Tinnitus, plötzlicher Hörminderung oder Blutung.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Das Gehör nach dem Eingriff kontrollieren — möglichst mit derselben Methode wie zuvor. Darüber aufklären, dass Wattestäbchen das Zerumen tiefer stopfen und zu meiden sind. Bei wiederkehrenden Zerumenpfröpfen können 2–3 Tropfen Olivenöl pro Woche prophylaktisch verwendet werden.

Bei Verdacht auf eine Perforation nach der Spülung: das Ohr trocken halten, neomycinhaltige Tropfen meiden und nach 3–4 Wochen kontrollieren. Eine fortbestehende Perforation oder Hörminderung wird an die HNO überwiesen.

Häufige Fallstricke

Spülung bei unvollständiger Anamnese. Ausdrücklich nach Paukenröhrchen, früherer Perforation und Ohroperationen fragen — sonst erfährt man es hinterher.
Kalte oder heiße Spülflüssigkeit löst Schwindel und Übelkeit aus. Körpertemperatur, jedes Mal.
Zu tiefe Instrumentierung. Ohne einwandfreie Sicht innerhalb von 8 mm bleiben.
Neomycinhaltige Tropfen verursachen bei bis zu 13 % eine Kontaktdermatitis — ein anderes Präparat wählen.
Munddusche oder Wasserstrahlreiniger als Spülgerät — der Druck genügt, um das Trommelfell zu sprengen.
Endlos weiterzumachen. Vorab festlegen, wie viele Versuche vertretbar sind; ein harter Pfropf löst sich mit einigen Tagen Aufweichen besser als mit zehn Spülungen.
Symptomloses Zerumen zu entfernen — ohne Indikation bleibt nur das Risiko.

Otoskopie und Ohrspülung