Periphervenöser Zugang und intraossärer Zugang

Beim akuten Kreislaufversagen entscheidet nicht die Zahl der Zugänge, sondern der Fluss pro Zeiteinheit. Ein großlumiger, kurzer Katheter in einer großen Vene liefert einen um ein Vielfaches höheren Fluss als eine dünne Kanüle, und bei kollabierten Venen ist die dünne Kanüle zudem die einzige, die sich noch legen lässt. Die Regel, die Zeit spart, ist einfach: zwei Versuche oder 90 Sekunden — dann intraossär.

Indikationen

Periphere Venenverweilkanüle (PVK):

• Intravenöse Arzneimitteltherapie, Volumengabe oder Blutprodukte.
• Kontrastmittel bei der Computertomografie (erfordert einen großlumigen Katheter in einem geeigneten Gefäß).
• Vorsorglicher Zugang bei Patienten mit Risiko einer raschen Verschlechterung.

Intraossärer Zugang:

• Herzstillstand ohne unmittelbar verfügbaren Venenzugang.
• Schock, schweres Trauma, Verbrennung oder Status epilepticus, wenn der periphere Zugang misslingt oder aussichtslos erscheint.
• Kinder in der Akutsituation, bei denen ein peripherer Venenzugang oft zu lange dauert.

Der intraossäre Zugang nimmt alle Arzneimittel, Lösungen und Blutprodukte auf, die intravenös gegeben werden können, in derselben Dosis. Bei der Anlage können Blutproben gewonnen werden; Blutgase und Elektrolyte sind interpretierbar, doch nicht jedes Labor akzeptiert Markblut in seinen Analysatoren — das ist vor Ort zu klären.

Kontraindikationen

PVK:

• Infektion, Verbrennung oder Trauma an der Punktionsstelle.
• Arm mit AV-Fistel, stattgehabter Axilladissektion oder Lymphödem.
• Extremität mit Parese oder starker Schwellung.
• Vene mit Thromboseverdacht oder früherer Thrombophlebitis.

Intraossärer Zugang (absolut für den betreffenden Knochen):

• Fraktur des zu punktierenden Knochens oder eine größere Verletzung proximal der Punktionsstelle.
• Gelenkprothese oder Osteosynthesematerial in der Region.
• Ein intraossärer Versuch am selben Knochen innerhalb des letzten Tages — die Flüssigkeit läuft durch das alte Loch aus.
• Infektion oder Verbrennung über der Punktionsstelle.
• Osteogenesis imperfecta und schwere Osteoporose (relativ).
• Die Landmarken lassen sich nicht identifizieren.

Wahl des Gefäßes und der Kanülengröße

Für eine geplante Therapie die Unterarmvenen wählen: sie sind stabil, stören den Patienten am wenigsten und sparen die Ellenbeuge für das nächste Mal. Die Ellenbeuge liefert einen hohen Fluss, aber der Katheter knickt beim Beugen des Arms ab. Der Handrücken eignet sich für dünnere Katheter. Die untere Extremität bei Erwachsenen meiden. Bei Schock und kollabierten Gefäßen sind die Ellenbeuge oder die V. jugularis externa meist noch punktierbar — und der Ultraschall macht tiefe Unterarmvenen für Geübte zugänglich.

Die Flussraten gelten für Wasser bei freier Fallhöhe nach der Standardmessung der Hersteller. Blut und Kolloide fließen langsamer, und jede zusätzliche Leitung, jeder Hahn und jeder Filter senkt den Fluss weiter — es ist das gesamte System und nicht nur die Kanüle, das darüber entscheidet, wie schnell das Volumen beim Patienten ankommt.

flowchart TD
  A[Akutes Kreislaufversagen] --> B{Periphere Vene sichtbar oder tastbar?}
  B -- Ja --> C[Großlumige PVK 14-16 G in Ellenbeuge oder Unterarm]
  B -- Nein --> F[Zwei Versuche oder 90 Sekunden vergangen]
  C --> D{Funktioniert der Zugang?}
  D -- Ja --> E[Behandlung fortsetzen, möglichst eine zweite PVK]
  D -- Nein --> F
  F --> G[Intraossärer Zugang: proximale Tibia oder Humeruskopf]
  G --> H{Patient stabilisiert?}
  H -- Ja --> I[Einen sicheren Venenzugang anlegen und die intraossäre Nadel innerhalb von 24 Stunden entfernen]
  H -- Nein --> J[Zentraler Venenkatheter durch einen erfahrenen Operateur, femoral bei laufender Reanimation]

Vorbereitung und Material

• PVK in mehreren Größen, Stauschlauch, alkoholische Chlorhexidinlösung 5 mg/ml, Kompressen, transparenter Verband, Verlängerungsleitung mit Dreiwegehahn und Kochsalzlösung zum Spülen.
• Intraossäres Bohrsystem mit Nadeln in drei Längen: kurz für Kinder und schmale Extremitäten, mittellang für die meisten Erwachsenen, lang bei kräftigem Weichteilmantel und für den Humeruskopf.
• Druckbeutel oder eine 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn — der intraossäre Fluss erfordert Druck, die freie Fallhöhe genügt nicht.
• Lidocain 10 mg/ml zur Betäubung der Markhöhle beim wachen Patienten.
• Fixiermaterial für die intraossäre Nadel.

Durchführung

Periphere Venenverweilkanüle

1. Den Stauschlauch 10–15 cm proximal der geplanten Punktionsstelle anlegen, den Arm hängen lassen, den Patienten mit der Hand pumpen lassen und eine Vene tasten, die nachgiebig ist und zurückfedert — ein harter, dünner Strang ist eine thrombosierte Vene.
2. Desinfizieren und antrocknen lassen.
3. Die Haut distal der Vene mit dem Daumen spannen und in einem Winkel von 10–30 Grad mit dem Schliff nach oben punktieren.
4. Bei Blutfüllung der Kammer: den Winkel absenken, einige Millimeter weiter vorschieben, sodass sowohl Nadel als auch Katheter im Gefäß liegen, dann die Nadel ruhig halten und den Katheter vorschieben.
5. Den Stauschlauch lösen, über der Katheterspitze komprimieren, die Nadel entfernen und sofort im Abwurfbehälter für spitze Gegenstände entsorgen.
6. Die Verlängerung konnektieren, mit Kochsalzlösung spülen und prüfen, dass es leicht und schmerzfrei ohne Schwellung geht.
7. Mit transparentem Verband so fixieren, dass die Punktionsstelle sichtbar bleibt, und Größe, Lage und Datum dokumentieren.

Intraossärer Zugang

Proximale Tibia (Erwachsene): die Punktionsstelle liegt auf der flachen medialen Fläche der Tibia, etwa zwei Zentimeter medial und zwei Zentimeter unterhalb der Tuberositas tibiae. Bei Kindern: ein bis zwei Zentimeter unterhalb und medial der Tuberositas, und bei kleinen Kindern, bei denen die Tuberositas nicht tastbar ist, ein bis zwei Zentimeter unterhalb des unteren Patellarandes auf der flachen medialen Fläche des Knochens. Die Nadel wird senkrecht zur Knochenoberfläche und leicht von der Wachstumsfuge weg gerichtet.

Humeruskopf (Erwachsene und größere Kinder): der Arm wird adduziert mit der Hand auf dem Bauch gelagert, sodass der Humerus nach innen rotiert. Den prominenten Knochenhöcker an der Vorderseite des Humeruskopfes tasten, ein bis zwei Zentimeter oberhalb des Collum chirurgicum. Die Nadel wird schräg nach unten in etwa 45 Grad zur gegenüberliegenden Hüfte gerichtet. Diese Lage liefert einen höheren Fluss und weniger Schmerz bei der Infusion, löst sich beim Umlagern aber leichter.

Distaler Femur (vor allem bei Kindern): in der Mittellinie an der Vorderseite des Oberschenkels, etwa ein bis zwei Zentimeter oberhalb des oberen Patellarandes, mit der Nadel leicht nach oben vom Gelenk weg gerichtet.

1. Die Nadellänge nach der Weichteildicke wählen. Desinfizieren. Beim wachen Patienten die Haut betäuben.
2. Die Nadel ohne zu bohren durch die Haut führen, bis die Spitze auf Knochen trifft. Prüfen, dass mindestens eine Markierung der Nadel außerhalb der Haut sichtbar ist — andernfalls ist die Nadel zu kurz und muss gewechselt werden.
3. Mit gleichmäßigem, leichtem Druck bohren, bis der Widerstand plötzlich nachlässt. Nicht weiterbohren.
4. Den Bohrer abnehmen, den Mandrin abschrauben und entsorgen. Die Nadel fixieren.
5. Die Lage bestätigen: die Nadel steht von selbst fest im Knochen, und das Spülen gelingt, ohne dass die Weichteile anschwellen. Die Aspiration von Mark gelingt nicht immer und ist für eine korrekte Lage nicht erforderlich.
6. Beim wachen Patienten: Lidocain 10 mg/ml langsam in die Markhöhle geben und etwa eine Minute einwirken lassen, bevor gespült wird — das Spülen ist andernfalls sehr schmerzhaft.
7. Kräftig mit Kochsalzlösung spülen, etwa 10 ml beim Erwachsenen und 5 ml beim Kind. Ohne dieses Spülen öffnet sich die Markhöhle nicht, und die Infusion läuft nicht.
8. Die Infusion an einen Druckbeutel anschließen oder Arzneimittel als Bolus mit der Spritze geben. Nach jedem Arzneimittel nachspülen.

Komplikationen

PVK: Paravasat mit Gewebeschädigung (besonders bei gefäßreizenden Arzneimitteln), Thrombophlebitis, Infektion und in seltenen Fällen ein Katheterfragment, das embolisiert. Schmerz bei der Infusion ist ein Paravasat, bis das Gegenteil gezeigt ist — abhängen und inspizieren, nicht kräftiger spülen.

Intraossärer Zugang: das Paravasat in die Weichteile mit dem Risiko eines Kompartmentsyndroms ist die wichtigste Komplikation und beruht fast immer darauf, dass die Nadel die gegenüberliegende Kortikalis durchstoßen hat oder sich gelöst hat. Weitere: Fraktur, Osteomyelitis (bei kurzer Liegedauer selten), Fettembolie und eine Schädigung der Wachstumsfuge bei falsch gerichteter Nadel im Kindesalter. Wade beziehungsweise Oberarm während der laufenden Infusion wiederholt inspizieren und tasten.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Die PVK mindestens einmal pro Schicht auf Rötung, Schwellung, Druckschmerz und Leckage inspizieren; beim geringsten Zeichen einer Thrombophlebitis entfernen und in ein anderes Gefäß wechseln.
• Eine unter akuten, nicht kontrollierten Bedingungen gelegte PVK ist zu wechseln, sobald die Lage es zulässt. Die Vorgaben für geplante Wechsel nach Liegedauer unterscheiden sich zwischen Regionen — der lokalen Leitlinie folgen.
• Die intraossäre Nadel ist zu entfernen, sobald ein sicherer Venenzugang vorliegt, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden. Sie wird mit einer am Konus befestigten Spritze in einer geraden, drehenden Bewegung gezogen; danach komprimieren und einen Verband anlegen.
• Punktionsstelle, Zeitpunkt der Anlage und Zeitpunkt der Entfernung der intraossären Nadel sowie die darüber gegebenen Arzneimittel dokumentieren.

Häufige Fallstricke

• Bei einem Patienten im Schock weiter die PVK zu versuchen. Vor Beginn eine Zeitgrenze setzen und sie einhalten.
• Eine dünne Kanüle zu wählen, „weil sie hineingeht", wenn die Indikation der Volumenersatz ist.
• Den Stauschlauch liegen zu lassen — eine häufige Ursache dafür, dass die Infusion nicht läuft.
• Die intraossäre Nadel vor der Infusion nicht kräftig zu spülen.
• Einem wachen Patienten Lidocain in die Markhöhle zu geben, aber die Wirkung nicht abzuwarten.
• Beim wachen Patienten gar nicht zu betäuben — die Anlage wird toleriert, das Spülen nicht.
• Die intraossäre Nadel liegen zu lassen, nachdem der Patient einen zentralen Zugang erhalten hat.
• Zu übersehen, dass die Nadel in den Weichteilen steht, weil die Lage nur mit einem Aspirationsversuch bestätigt wurde.