Perikardiozentese

Die Perikardiozentese richtet sich nach der Hämodynamik, nicht nach der Flüssigkeitsmenge. Ein langsam angesammelter Liter kann symptomfrei bleiben, während 150 ml, die sich in einer Stunde angesammelt haben, eine Tamponade verursachen. Die Indikation wird anhand des klinischen Bildes zusammen mit echokardiografischen Tamponadezeichen gestellt — nicht danach, wie breit der Flüssigkeitssaum aussieht. Unter Ultraschallführung wird die Stelle gewählt, an der die Flüssigkeit am oberflächlichsten liegt, und die Nadel wird auf dem gesamten Weg verfolgt, was den Eingriff deutlich sicherer gemacht hat als die blinde subxiphoidale Technik, die in älterer Literatur noch beschrieben wird.

Indikationen

• Herzbeuteltamponade — die einzige absolute Indikation und immer dringlich.
• Großer Perikarderguss mit Symptomen trotz medikamentöser Behandlung.
• Diagnostische Punktion bei Verdacht auf eine purulente Perikarditis, Tuberkulose oder Malignität.

Die Tamponade ist eine klinische Diagnose, die von der Echokardiografie gestützt wird:

flowchart TD
  A[Schock mit Verdacht auf einen Perikarderguss] --> B[Echokardiografie am Bett]
  B --> C{Perikarderguss mit Tamponadezeichen?}
  C -- Nein --> D[Nach einer anderen Schockursache suchen]
  C -- Ja --> E{Verdacht auf Aortendissektion, Myokardruptur oder Trauma?}
  E -- Ja --> F[Notfallmäßige Thoraxchirurgie, keine Perikardiozentese]
  E -- Nein --> G[Volumen intravenös, eine Intubation nach Möglichkeit vermeiden]
  G --> H[Ultraschallgesteuerte Perikardiozentese mit Pigtailkatheter]
  H --> I[Punktieren, bis sich die Hämodynamik bessert, den Katheter belassen]

Kontraindikationen

Bei manifester Tamponade mit Schock bestehen keine absoluten Kontraindikationen außer den Zuständen, in denen der Eingriff die falsche Behandlung ist:

• Aortendissektion mit Hämoperikard — die Punktion kann die Blutung verstärken und die Prognose verschlechtern. Der Patient gehört in die Thoraxchirurgie. Bei ausgeprägtem Schock kann eine sehr begrenzte Entlastung in Absprache mit der Thoraxchirurgie erwogen werden.
• Myokardruptur nach Myokardinfarkt und traumatisches Hämoperikard — chirurgische Versorgung; die Perikardiozentese ist bestenfalls eine Überbrückung dorthin.
• Ein kleiner (unter 10 mm), gekammerter oder ausschließlich posterior gelegener Erguss ohne sicheren Punktionsweg — stattdessen chirurgische Drainage oder Perikardiotomie.

Relativ: nicht korrigierte Koagulopathie, Thrombozytopenie und laufende Antikoagulation. Bei Tamponade mit Schock wird die Gerinnung parallel zum Eingriff korrigiert, nicht vorher.

Vorbereitung und Material

• Ultraschall mit Sektorschallkopf (derselbe Schallkopf wie bei der Echokardiografie) und steriler Schallkopfhülle.
• Kontinuierliche EKG-, Blutdruck- und Sättigungsüberwachung; Defibrillator bereit.
• Sterile Abdeckung, alkoholische Chlorhexidinlösung 5 mg/ml, großes Lochtuch.
• Lidocain 10 mg/ml zur Lokalanästhesie, 25-G- und 21-G-Kanüle.
• Punktionsnadel 18 G, 7–9 cm (Spinalnadel oder Nadel aus einem Perikardiozentese-Set), 10-ml- und 20-ml-Spritzen, Dreiwegehahn.
• Seldinger-Set mit Führungsdraht, Dilatator und Pigtailkatheter 5–8 F sowie Auffangbeutel.
• Probenröhrchen für Zellzahl, Chemie, Kultur und Zytologie, Blutkulturflaschen.
• Vorbereitete intravenöse Volumenlösung und Vasopressor.

Der Patient wird in halbsitzender Position mit 30–45 Grad Oberkörperhochlage gelagert — die Flüssigkeit sammelt sich dann anterior und inferior, was sie subxiphoidal leichter erreichbar macht. Sedierung und Überdruckbeatmung vor der Entlastung nach Möglichkeit vermeiden: Anästhesie und Intubation können bei einem tamponierten Patienten einen Kreislaufkollaps auslösen, da der positive Atemwegsdruck den venösen Rückstrom zusätzlich vermindert.

Durchführung

Wahl des Zugangs

Der Ultraschall, nicht die Tradition, bestimmt die Punktionsstelle. Subxiphoidal, parasternal und apikal schallen und die Stelle wählen, an der der Flüssigkeitssaum am breitesten ist und am oberflächlichsten liegt, an der der Abstand zur Haut am kürzesten ist und an der weder Leber, Lunge noch Gefäße im Weg der Nadel liegen.

Ultraschallgesteuerte Punktion in Seldinger-Technik

1. Steriles Desinfizieren und Abdecken. Die Flüssigkeitstasche mit sterilem Schallkopf erneut bestätigen und den Abstand von der Haut zur Flüssigkeit messen sowie die Breite des Flüssigkeitssaums in der Diastole notieren.
2. Haut und darunterliegendes Gewebe großzügig betäuben; während des gesamten Vorschiebens der Betäubungsnadel aspirieren.
3. Die Punktionsnadel entlang der geplanten Bahn unter kontinuierlicher Aspiration einführen. Beim subxiphoidalen Zugang wird die Nadel flach dicht an der Unterseite des Brustbeins geführt.
4. Die Nadelspitze auf dem Bildschirm durchgehend verfolgen. Ist die Spitze nicht sichtbar: innehalten, den Schallkopf anpassen, nicht nach Gefühl weitermachen.
5. Sobald Flüssigkeit aspiriert wird — die Nadel mit der am Patienten abgestützten Hand fixieren und den Griff nicht lösen.
6. Die Lage bestätigen, bevor der Führungsdraht eingeführt wird. 5–10 ml aufgeschüttelte Kochsalzlösung injizieren und im Ultraschall sehen, dass die Bläschen im Perikardraum landen und nicht in den Herzhöhlen. Das ist der mit Abstand wichtigste Schritt, um zu vermeiden, in den rechten Ventrikel zu dilatieren.
7. Den Führungsdraht einführen, die Nadel entfernen, mit dem Dilatator erweitern und den Pigtailkatheter einführen. Die Katheterlage mit Ultraschall kontrollieren.
8. Mit Spritze und Dreiwegehahn portionsweise aspirieren. Bereits 20–50 ml führen bei einer Tamponade oft zu einer dramatischen hämodynamischen Besserung — nicht warten, bis alles abgelassen ist, bevor der Blutdruck beurteilt wird.
9. Den Katheter an den Auffangbeutel anschließen und mit Naht und Verband fixieren.
10. EKG und Blutdruck kontinuierlich registrieren, das abgelassene Volumen und das Aussehen der Flüssigkeit notieren.

EKG-Überwachung während des Eingriffs

Bei der klassischen Technik wurde eine Brustwandableitung an die Punktionsnadel angeschlossen und eine ST-Hebung als epikardialer Kontakt gedeutet. Die Methode ist unzuverlässig und wird durch die Ultraschallführung ersetzt, eine kontinuierliche EKG-Überwachung ist dennoch erforderlich: neu auftretende ventrikuläre Extrasystolen oder eine Kammertachykardie während des Vorschiebens bedeuten, dass die Nadel das Myokard reizt und zurückgezogen werden muss.

Wenn die Flüssigkeit blutig ist

Perikardflüssigkeit gerinnt beim Hämoperikard in der Regel nicht, während aus einer Herzhöhle aspiriertes Blut in der Spritze gerinnt. Eine Portion einige Minuten stehen lassen. Zusätzlich den Hämatokrit mit dem des Patienten vergleichen. Die Kochsalzinjektion unter Ultraschall ist jedoch die schnellste und sicherste Kontrolle.

Komplikationen

Das Dekompressionssyndrom ist selten, aber schwerwiegend. Nicht mehr als etwa 1 Liter auf einmal ablassen und portionsweise entlasten, mit hämodynamischer Beurteilung dazwischen.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Den Katheter belassen und intermittierend drainieren, bis die Fördermenge unter etwa 25–30 ml pro Tag liegt. Eine liegende Drainage verringert das Rezidivrisiko.
• Echokardiografie unmittelbar nach dem Eingriff und danach täglich oder bei Verschlechterung, um zu kontrollieren, dass die Flüssigkeit nicht wiederkehrt.
• Röntgenaufnahme des Thorax nach apikalem oder parasternalem Zugang, um einen Pneumothorax auszuschließen.
• Am ersten Tag auf einer Einheit mit kontinuierlicher EKG- und Blutdrucküberwachung versorgen.
• Die Flüssigkeit einsenden für Zellzahl und Differenzierung, Protein und LDH, allgemeine Kultur einschließlich Blutkulturflaschen, Mykobakterienkultur und PCR bei Verdacht sowie Zytologie in reichlicher Menge.
• Die zugrunde liegende Ursache abklären: Malignität, Tuberkulose, Urämie, bakterielle Infektion, Autoimmunerkrankung, Hypothyreose, Zustand nach Herzoperation oder Strahlentherapie.
• Ein rezidivierender Erguss trotz adäquater Drainage wird gemeinsam mit Kardiologie und Thoraxchirurgie behandelt: Perikardfenster, Ballonperikardiotomie oder intraperikardiale Therapie.

Häufige Fallstricke

• Bei einem Patienten im Tamponadeschock Bildgebung oder Transport abzuwarten. Die Echokardiografie am Bett und die Entlastung vor Ort retten Leben.
• Vor der Entlastung zu intubieren und mit Überdruck zu beatmen. Das kann einen Herzstillstand auslösen. Wenn möglich zuerst entlasten.
• Eine Perikardiozentese bei Aortendissektion oder Myokardruptur statt einer Notfalloperation.
• Eine blinde subxiphoidale Punktion, obwohl Ultraschall verfügbar ist.
• Die Nadellage vor der Dilatation nicht mit aufgeschüttelter Kochsalzlösung zu bestätigen — der häufigste Weg zu einem Pigtailkatheter im rechten Ventrikel.
• Ein zu steiler Winkel subxiphoidal, der die Nadel zu Leber und Magen statt unter den Rippenbogen führt.
• Eine parasternale Punktion zu nah am Sternalrand mit Verletzung der A. thoracica interna.
• Eine zu rasche und zu vollständige Entleerung bei einem Patienten mit lange bestehendem, großem Erguss.
• Den Katheter unmittelbar nach der Punktion zu ziehen und damit das Rezidiv zu übersehen.