Perkutane Koronarintervention bei chronischen Totalverschlüssen: Indikationen und Ergebnisse

Definition und Pathophysiologie

Ein chronischer Totalverschluss (CTO) ist eine vollständige oder nahezu vollständige Obstruktion einer Koronararterie, die seit mindestens 30 Tagen besteht. CTOs sind bei Patienten, die sich einer Koronarangiografie unterziehen, häufig; die berichtete Prävalenz liegt zwischen 18 % und 52 %. Sie treten häufig bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit auf, die im Ausgangsmaterial als Stenose von mehr als 70 % definiert ist, und sind ein wichtiger Grund dafür, dass Patienten eher zur aortokoronaren Bypassoperation als zu einer perkutanen Koronarintervention (PCI) überwiesen werden.

Ein CTO kann bei einer aus anderer Indikation durchgeführten diagnostischen Angiografie zufällig entdeckt werden. Kollateralgefäße können die distale Perfusion aufrechterhalten und bei Injektion der durchgängigen Spenderarterie die Darstellung des Gefäßes distal des Verschlusses ermöglichen. Die Kollateralkreisläufe sind daher sowohl physiologisch als auch für die Durchführung des Eingriffs von Bedeutung.

Die wichtigsten anatomischen Determinanten der Komplexität einer CTO-PCI sind:

• Die Morphologie des proximalen Verschlusskaps.

• Länge, Verlauf und Zusammensetzung des verschlossenen Segments einschließlich Verkalkungen.

• Die Qualität des distalen Zielgefäßes.

• Konfiguration und ausreichende Ausprägung der Kollateralkanäle.

Zu den zusätzlichen Merkmalen, die mit einem höheren Schwierigkeitsgrad einhergehen, gehören ein vorausgegangener erfolgloser Versuch, ein stumpfer proximaler Gefäßstumpf, Gefäßkrümmungen, Verkalkungen und eine Verschlusslänge von mindestens 20 mm. Diese Charakteristika fließen in den J-CTO-Score ein, der die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen antegraden Passage des Führungsdrahts innerhalb von 30 Minuten schätzt.

Die klinische Begründung für eine CTO-PCI besteht vor allem in der Reduktion der myokardialen Ischämie sowie in der Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität. Die Wiederherstellung der Durchgängigkeit kann insbesondere dann relevant sein, wenn die verschlossene Arterie vitales Myokard mit nachweisbarer Ischämie versorgt. Randomisierte Studien haben jedoch bei routinemäßiger CTO-PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie keine Reduktion der Mortalität oder der Myokardinfarktrate gezeigt.

Klinische Präsentation und Symptome

Ein CTO kann asymptomatisch sein und bei einer aus anderer Indikation durchgeführten Angiografie entdeckt werden. Bei klinischer Relevanz kann er sich als chronische Angina pectoris, Anginaäquivalent oder Belastungsdyspnoe manifestieren. Trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie (GDMT) können bei den Patienten weiterhin alltagslimitierende Symptome bestehen, sodass eine Revaskularisation erwogen wird.

Die Wahrscheinlichkeit, dass die Symptome auf den CTO zurückzuführen sind, steigt, wenn nichtinvasive Untersuchungen eine signifikante induzierbare Ischämie und eine erhaltene Vitalität im vom verschlossenen Gefäß versorgten Myokardareal zeigen. Ein angiografisch nachgewiesener CTO ohne nachweisbare Ischämie oder vitales Myokard bietet dagegen eine weniger überzeugende Grundlage für eine Intervention.

Das Ausgangsmaterial beschreibt kein eigenständiges Symptomprofil, kein charakteristisches körperliches Untersuchungsmuster und keine spezifische Biomarkersignatur für CTOs.

Diagnostische Abklärung und körperliche Untersuchung

Die Abklärung sollte Folgendes erfassen:

• Schweregrad und funktionelle Beeinträchtigung durch Angina pectoris oder Anginaäquivalente.

• Ansprechen auf die GDMT.

• Ausmaß der myokardialen Ischämie.

• Vorliegen eines vom verschlossenen Gefäß versorgten vitalen Myokards.

• Linksventrikuläre Funktion.

• Anatomische Komplexität des CTO und Eignung des distalen Gefäßes.

• Prozedurales Risiko, Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten.

Bei Erwägung einer Revaskularisation ist ein multidisziplinärer Prozess mit gemeinsamer Entscheidungsfindung angezeigt. Die Entscheidung zwischen PCI, aortokoronarer Bypassoperation (CABG) und medikamentöser Therapie sollte das klinische Profil, die Koronaranatomie, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion, prozedurale Faktoren und die zu erwartenden Ergebnisse berücksichtigen.

Das vorliegende Material beschreibt keine spezifischen körperlichen Befunde bei CTO und keinen speziellen Algorithmus für die körperliche Untersuchung.

Diagnostik

Nichtinvasive Beurteilung von Ischämie und Vitalität

Vor einer elektiven CTO-PCI sind objektive Hinweise auf eine Ischämie wichtig. Der Nachweis sowohl einer signifikanten myokardialen Ischämie als auch einer erhaltenen Vitalität im Versorgungsgebiet der verschlossenen Arterie gilt allgemein als sinnvoll, um das prozedurale Risiko gegen den potenziellen Nutzen abzuwägen.

Die Radionuklid-Perfusionsbildgebung ist besonders geeignet, da sie Ausmaß und Schweregrad der Ischämie quantifizieren kann. Die Stress-Echokardiografie ist eine weitere relevante Methode. Die Positronen-Emissionstomografie (PET) liefert zusätzliche quantitative Informationen über den myokardialen Blutfluss und die myokardiale Flussreserve. Sie kann außerdem bei der Beurteilung der funktionellen Bedeutung anderer Koronarläsionen und bei der Bestimmung des erforderlichen Umfangs der Revaskularisation helfen.

Mit der Stressbildgebung können auch postischämische Funktionsstörungen charakterisiert und die Reversibilität von Auffälligkeiten beurteilt werden. Im Ausgangsmaterial wies ein Patient mit einem CTO der linken anterioren absteigenden Koronararterie schwere reversible Perfusionsdefekte im anterioren und anteroseptalen Bereich, eine erhaltene Vitalität und eine stark reduzierte myokardiale Flussreserve im CTO-Versorgungsgebiet auf.

Koronarangiografie

Die invasive Koronarangiografie definiert den Verschluss und die umgebende Anatomie. Die angiografische Beurteilung sollte Folgendes charakterisieren:

• Das proximale Verschlusskap.

• Länge und Verlauf des Verschlusses.

• Gefäßtortuosität und -krümmungen.

• Verkalkungen.

• Das distale Gefäß.

• Den Kollateralkreislauf.

• Das Ausmaß der Erkrankung in anderen Koronargebieten.

Sind Kollateralkanäle vorhanden, kann die Injektion der durchgängigen Spenderarterie das Gefäß distal des CTO darstellen und die Planung eines retrograden Vorgehens unterstützen.

Eine CT-Koronarangiografie (CTCA) kann ebenfalls vor einer CTO-PCI eingesetzt werden. Bei geeigneter Koregistrierung kann das angiografisch nicht dargestellte Segment mit den CT-Bildern integriert werden, um die Führung des Führungsdrahts zu unterstützen und den Verlauf der verschlossenen Arterie zu klären.

Elektrophysiologie

Das Ausgangsmaterial beschreibt keine spezifische elektrophysiologische Rolle bei der Diagnostik oder Behandlung im Rahmen einer CTO-PCI.

Prozedurale Planung und technische Strategie

CTOs gehören zu den komplexesten Koronarläsionen und tragen wesentlich zum SYNTAX-Score bei. Die antegrada Passage des Führungsdrahts bleibt eine zentrale Strategie; retrograde Techniken können jedoch eingesetzt werden, wenn das distale Gefäß über geeignete Kollateralkanäle erreicht werden kann.

Der J-CTO-Score unterstützt die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen antegraden Passage innerhalb von 30 Minuten. Ein höherer Score spiegelt Merkmale wie einen vorausgegangenen Misserfolg, einen stumpfen Stumpf, Gefäßkrümmungen, Verkalkungen und eine Verschlusslänge von mindestens 20 mm wider.

Der Erfolg hängt von der Läsionsanatomie, der Verfügbarkeit spezieller Ausrüstung, der Erfahrung des Operateurs und dem Einsatz komplexer antegrader oder retrograder Techniken ab. Moderne Ausrüstung und prozedurale Methoden haben die Erfolgsraten der CTO-Rekanalisation im vorliegenden Material auf etwa 70–80 % erhöht; eine andere Quelle beschreibt in erfahrenen Zentren Erfolgsraten von über 80 %. Die Erfolgsrate der CTO-PCI liegt weiterhin unter der allgemeinen Erfolgsrate der PCI, die für den angiografischen Erfolg bei Standardfällen mit etwa 95–99 % angegeben wird.

Biomarker und Laborbefunde

Kein Biomarker und keine Laboranomalie ist spezifisch für einen chronischen Totalverschluss. Das Ausgangsmaterial beschreibt keine diagnostische Biomarkerstrategie für CTOs.

Laboruntersuchungen sind für die Einschätzung des prozeduralen Risikos relevant, insbesondere die Bestimmung der Nierenfunktion. Eine chronische Nierenerkrankung geht bei der Revaskularisation mit höheren Risiken, einschließlich einer akuten Nierenschädigung, sowie mit schlechteren Langzeitergebnissen im Vergleich zu erhaltener Nierenfunktion einher. Das vorliegende Material nennt kein CTO-spezifisches Laborpanel und keinen spezifischen Biomarkergrenzwert.

Nach einer PCI können kleine periprozedurale Myokardinfarkte ausschließlich durch Erhöhungen der Kreatinphosphokinase oder des Troponins festgestellt werden. Enzymanstiege auf mehr als das 10-Fache der oberen Normgrenze sind mit einem ungünstigeren Langzeitergebnis assoziiert, wobei diese Beobachtung für die PCI allgemein und nicht spezifisch für CTO-Eingriffe gilt.

Indikationen für eine CTO-PCI

Symptomatische Patienten trotz medikamentöser Therapie

Die wichtigste Indikation ist eine persistierende, alltagslimitierende Angina pectoris oder ein Anginaäquivalent trotz GDMT, sofern der CTO technisch für eine PCI geeignet ist. Bei einem chronischen Koronarsyndrom wird eine Revaskularisation empfohlen, wenn die Symptome trotz leitliniengerechter Therapie persistieren und eine funktionell signifikante obstruktive koronare Erkrankung vorliegt.

Bei CTOs kann eine PCI in erfahrenen Zentren die myokardiale Ischämie deutlich reduzieren und die Lebensqualität verbessern. Der Nachweis einer Ischämie und einer erhaltenen Vitalität im CTO-Versorgungsgebiet stärkt die Begründung für eine Intervention.

Auswahl des Revaskularisationsverfahrens

Eine CTO-PCI sollte nicht losgelöst von der gesamten Koronaranatomie betrachtet werden. Eine vollständige Revaskularisation wird im Allgemeinen bevorzugt, insbesondere wenn alle ischämieverursachenden Läsionen sicher und effektiv behandelt werden können. Anatomische Komplexität, Komorbiditäten, höheres Alter, Gebrechlichkeit und prozedurales Risiko können eine vollständige Revaskularisation jedoch undurchführbar machen.

Eine CABG kann bevorzugt werden, wenn durch eine PCI voraussichtlich keine vollständige Revaskularisation erreicht wird, wenn eine diffuse oder hochgradig verkalkte Erkrankung vorliegt, bei diffuser In-Stent-Restenose oder wenn andere chirurgische Indikationen bestehen. Diabetes mellitus, eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 35 % und Kontraindikationen gegen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung sind ebenfalls Faktoren, die bei der übergeordneten Revaskularisationsentscheidung für eine CABG sprechen.

Bei einer Mehrgefäßerkrankung wird zur Beurteilung der anatomischen Komplexität die Berechnung des SYNTAX-Scores empfohlen. Bei Patienten mit komplexer koronarer Erkrankung sollten das prozedurale Risiko und die zu erwartenden postprozeduralen Ergebnisse beurteilt werden, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Für relevante Entscheidungen zwischen PCI und CABG wird ein Heart-Team-Ansatz unter Einbeziehung der interventionellen Kardiologie und der Herzchirurgie empfohlen.

Eine CTO-PCI ist nicht allein aufgrund eines prognostischen Nutzens routinemäßig indiziert

Verfügbare randomisierte Studien haben im Vergleich zur medikamentösen Therapie keine Reduktion der Mortalität oder der Myokardinfarktrate durch eine CTO-PCI gezeigt. Die gesicherten Vorteile bestehen primär in der Symptomlinderung, der Reduktion der Angina pectoris und der Verbesserung der Lebensqualität.

Dementsprechend besteht bei einem asymptomatischen oder nur gering symptomatischen Patienten ohne nachweisbare Ischämie oder vitales Myokard im CTO-Versorgungsgebiet eine weniger überzeugende Begründung für eine elektive CTO-PCI. Das Ausgangsmaterial enthält keine formale Empfehlung für eine Intervention bei solchen Patienten.

Späte Vorstellung nach STEMI

Patienten mit einer verschlossenen infarktbezogenen Arterie mehr als 48 Stunden nach Symptombeginn sollten bei fehlenden persistierenden Symptomen keiner routinemäßigen PCI der verschlossenen Arterie unterzogen werden. Sie sollten stattdessen entsprechend den Prinzipien des chronischen Koronarsyndroms und der CTO behandelt werden.

Demgegenüber war bei ausgewählten STEMI-Patienten, die sich 12–48 Stunden nach Symptombeginn ohne persistierende Symptome vorstellten, eine routinemäßige primäre PCI-Strategie im vorliegenden Material mit einer verbesserten Myokardrettung und einem besseren Langzeitüberleben verbunden. Diese Evidenz bezieht sich auf die späte STEMI-Präsentation und darf nicht mit einer routinemäßigen Rekanalisation einer stabilen, persistierend verschlossenen infarktbezogenen Arterie Tage nach dem Infarkt gleichgesetzt werden.

Behandlung und Management

Leitliniengerechte medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie bleibt die Grundlage der Behandlung von Patienten mit CTO, unabhängig davon, ob eine Revaskularisation durchgeführt wird. Eine CTO-PCI sollte im Allgemeinen erwogen werden, wenn die Symptome trotz GDMT weiterhin limitierend sind und Ischämie, Vitalität und Anatomie ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis erwarten lassen.

Das vorliegende Material nennt keine spezifischen Dosierungen antianginöser Arzneimittel und kein vollständiges CTO-spezifisches Behandlungsschema. Es stellt jedoch fest, dass im Zusammenhang mit der Implantation eines Koronarstents eine Thrombozytenaggregationshemmung erforderlich ist.

PCI-Technik und Stentimplantation

Wenn eine CTO-PCI durchgeführt und der Verschluss passiert wird, kommen medikamentenfreisetzende Stents (DES) zum Einsatz, um späte klinische Rezidive zu reduzieren. DES werden in allen Fällen gegenüber unbeschichteten Metallstents bevorzugt.

Die intrakoronare Bildgebung sollte großzügig zur Optimierung der Stentimplantation eingesetzt werden, insbesondere bei komplexen CTO-Läsionen. Die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT) können Stentexpansion und -apposition beurteilen und Probleme aufdecken, die angiografisch nicht erkennbar sind. Eine bildgebungsgestützte PCI wurde bei komplexen Läsionen mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht, wobei Ausmaß und Konsistenz des Nutzens zwischen den einzelnen Studien und Bildgebungsverfahren variieren.

Die übergeordneten Leitlinienempfehlungen lauten:

Thrombozytenaggregationshemmung nach Stentimplantation

Eine Stentthrombose kann akut innerhalb von 24 Stunden oder subakut zwischen 1 und 30 Tagen auftreten. Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) aus Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Rezeptorblocker reduziert dieses Risiko. Die im Ausgangsmaterial aufgeführten P2Y12-Optionen sind Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor.

Für DES der zweiten Generation wird im vorliegenden Material eine DAPT-Dauer von 6 Monaten empfohlen; eine längere Behandlung kann jedoch bei hohem atherothrombotischem Risiko und akzeptablem Blutungsrisiko sinnvoll sein. Nach einer PCI wegen eines akuten Koronarsyndroms sollte eine Behandlung über bis zu 1 Jahr erwogen werden.

Ein vorzeitiges Absetzen ist insbesondere im ersten Monat nach der Implantation gefährlich und erhöht das Risiko einer Stentthrombose etwa um das Drei- bis Neunfache. Elektive Operationen, bei denen die antithrombozytäre Behandlung unterbrochen werden muss, sollten nach Möglichkeit bis mindestens 3 Monate nach DES-Implantation und vorzugsweise bis nach 6 Monaten verschoben werden.

Eine Stentthrombose ist im vorliegenden Material in 30–70 % der Fälle mit einem Myokardinfarkt und in 10–20 % der Fälle mit einem tödlichen Ausgang verbunden.

Zugang und prozedurale Sicherheit

Der radiale Zugang ist der Standardzugang, da er im Vergleich zu alternativen Zugangsstrategien mit einem geringeren Gefäß- und Blutungsrisiko, höherem Komfort und kürzerer Hospitalisationsdauer verbunden ist. Ausgewählte Patienten mit niedrigem Risiko können nach einer PCI für eine Entlassung am selben Tag infrage kommen.

Das Risiko ist bei Patienten über 65 Jahren, bei dringlichen oder notfallmäßigen Eingriffen sowie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, STEMI oder Schock erhöht. Eine CTO-PCI sollte daher in Einrichtungen mit geeigneter Ausrüstung und erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.

CTO-PCI bei chronischer Nierenerkrankung

Eine chronische Nierenerkrankung erschwert sowohl pharmakologische als auch Revaskularisationsentscheidungen aufgrund des Risikos einer akuten Nierenschädigung, einer Hyperkaliämie, einer Hypotonie und erhöhter Blutungsgefahr. Die Ergebnisse nach einer Revaskularisation sind schlechter als bei Patienten mit erhaltener Nierenfunktion.

Bei einer stabilen chronischen koronaren Erkrankung mit fortgeschrittener Nierenerkrankung und nachweisbarer Ischämie hat eine invasive Strategie im vorliegenden Material im Vergleich zu einer intensiven medikamentösen Therapie weder die Rate tödlicher Ereignisse noch die Rate nichttödlicher Myokardinfarkte verbessert. Eine PCI erhöhte in dieser Population das Risiko für einen Schlaganfall und den Beginn einer Dialysebehandlung. Diese Ergebnisse lassen sich nicht unmittelbar auf Patienten mit kürzlich aufgetretenem akutem Koronarsyndrom, schweren Symptomen oder Herzinsuffizienz mit einer linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 35 % übertragen, da diese aus der zitierten Studie ausgeschlossen waren.

Mangels belastbarerer Evidenz ist eine Revaskularisation am eindeutigsten bei instabiler Erkrankung oder bei Patienten mit schweren Symptomen indiziert. Eine alleinige medikamentöse Behandlung ist bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und stabiler, gering symptomatischer Erkrankung eine vertretbare Option.

Komplikationen

Prozedurale Komplikationen

Schwere Komplikationen einer PCI sind insgesamt selten, das Risiko ist bei CTO-Eingriffen und bei Patienten mit ungünstigen klinischen Merkmalen jedoch höher. Zu den beschriebenen Komplikationen gehören:

• Tod.

• Großer Myokardinfarkt.

• Schlaganfall.

• Koronardissektion.

• Akuter thrombotischer Verschluss.

• Distale Embolisation thrombotischen oder atherosklerotischen Materials.

• Mikrovaskuläre Obstruktion.

• Verschluss eines Seitenasts.

• Akute Nierenschädigung.

• Stentthrombose.

• Restenose.

Für elektive PCI im Allgemeinen wird eine Mortalität von 0,1–0,3 % angegeben; ein großer Myokardinfarkt tritt in weniger als 3 % und ein Schlaganfall in 0,1–0,4 % der Fälle auf. Diese Zahlen sind nicht CTO-spezifisch.

Periprozedurale Myokardinfarkte sind häufig klein und werden nur anhand eines postprozeduralen Enzymanstiegs festgestellt. Ein Anstieg der Kreatinphosphokinase oder des Troponins auf mehr als das 10-Fache der oberen Normgrenze ist mit einem ungünstigeren Langzeitergebnis assoziiert.

Stentthrombose

Alle Stents bleiben für eine Thrombose anfällig. Eine bessere initiale Implantation und eine DAPT reduzieren das Risiko. DES der zweiten Generation weisen niedrigere Raten später und sehr später Stentthrombosen auf als DES der ersten Generation.

Restenose

Eine Restenose ist die erneute Einengung des behandelten Koronarsegments. Die berichteten Restenoseraten im ersten Jahr betragen:

DES moderner Generationen haben die Restenoserate in der im Ausgangsmaterial beschriebenen allgemeinen PCI-Population auf weniger als 10 % reduziert.

Eine klinisch manifeste Restenose äußert sich gewöhnlich innerhalb von 12 Monaten durch eine erneute Angina pectoris oder entsprechende Symptome; eine Präsentation als NSTEMI oder STEMI ist jedoch möglich. Zu den Risikofaktoren gehören Diabetes mellitus, Myokardinfarkt, lange Läsionen, kleine Gefäße und ein suboptimales initiales Ergebnis. Die Behandlung besteht im Allgemeinen aus einer erneuten PCI mit Ballondilatation und Implantation eines weiteren DES. Weitere Optionen bei symptomatischer rezidivierender Restenose sind medikamentenbeschichtete Ballons, Brachytherapie und CABG.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen zur CTO-PCI lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Eine Revaskularisation wird zur Symptomverbesserung bei Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung empfohlen, die trotz GDMT unter persistierender Angina pectoris oder einem Anginaäquivalent und einer funktionell signifikanten obstruktiven Erkrankung leiden.

• Der Nachweis einer myokardialen Ischämie sollte die Auswahl der zu revaskularisierenden Läsionen leiten.

• Bei Patienten mit CTO ist die Beurteilung von Ischämie und Vitalität im abhängigen Versorgungsgebiet hilfreich, um den Nutzen gegen das prozedurale Risiko abzuwägen.

• Eine CTO-PCI ist bei geeigneter Anatomie und persistierenden Symptomen eine vertretbare Option für sorgfältig ausgewählte Patienten, insbesondere wenn sie von erfahrenen Operateuren durchgeführt wird.

• Eine CTO-PCI verbessert Angina pectoris und Lebensqualität, hat jedoch im Vergleich zur medikamentösen Therapie keine Reduktion der Mortalität oder der Myokardinfarktrate gezeigt.

• Eine vollständige Revaskularisation wird im Allgemeinen bevorzugt, wenn sie sicher und durchführbar ist; eine funktionelle Vollständigkeit kann jedoch klinisch bedeutsamer sein als eine rein anatomische Vollständigkeit.

• Bei einer multivaskulären obstruktiven Erkrankung sollte zur Beurteilung der anatomischen Komplexität der SYNTAX-Score berechnet werden.

• Ein Heart-Team-Ansatz und eine gemeinsame Entscheidungsfindung sind angezeigt, wenn sowohl PCI als auch CABG mögliche Strategien darstellen.

• Bei anatomisch komplexer PCI wird die Führung mittels IVUS oder OCT empfohlen; breiter gefasst sollte sie zur Optimierung der Stentimplantation erwogen werden.

• Der radiale Zugang wird als Standardzugang für die PCI empfohlen.

• DES werden gegenüber unbeschichteten Metallstents empfohlen.

• Eine routinemäßige PCI einer verschlossenen infarktbezogenen Arterie mehr als 48 Stunden nach STEMI-Beginn ist bei stabilen Patienten ohne persistierende Symptome nicht indiziert.

• Bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung und stabiler, gering symptomatischer Erkrankung ist eine alleinige medikamentöse Therapie eine vertretbare Alternative zur invasiven Revaskularisation.

Prognose und Nachsorge

Klinischer Nutzen

Der wichtigste erwartete Nutzen einer erfolgreichen CTO-PCI ist symptomatischer Art: weniger Anginaepisoden, eine geringere Ischämie und eine verbesserte Lebensqualität. Der Nutzen ist am wahrscheinlichsten, wenn die Symptome trotz GDMT persistieren und die Untersuchungen ein vom verschlossenen Gefäß versorgtes vitales, ischämisches Myokard zeigen.

Obwohl randomisierte Studien Verbesserungen der Angina pectoris und der Lebensqualität gezeigt haben, konnten sie keine Reduktion der Mortalität oder der Myokardinfarktrate nachweisen. Eine CTO-PCI sollte daher bei stabilen Patienten nicht als routinemäßige prognoseverbessernde Therapie dargestellt werden.

Langzeitrisiken

Das Langzeitergebnis nach einer PCI wird wesentlich durch Stentthrombose, Restenose, das Fortschreiten der koronaren Erkrankung sowie die Vollständigkeit und funktionelle Angemessenheit der Revaskularisation beeinflusst. Wenn keine Restenose auftritt, wird das Langzeitergebnis im vorliegenden Material als ausgezeichnet beschrieben.

Eine sehr späte Stentthrombose und eine nach dem ersten Jahr auftretende Restenose sind eher Ausdruck einer Neoatherosklerose, während eine Restenose im ersten Jahr enger mit einer neointimalen Hyperplasie zusammenhängt.

Nachsorgestrategie

Bei der Nachsorge sollten folgende Aspekte erneut beurteilt werden:

• Angina pectoris und Belastbarkeit.

• Adhärenz zur GDMT.

• Adhärenz zur DAPT und Blutungskomplikationen.

• Rezidivierende Symptome, die auf eine Restenose oder Stentthrombose hindeuten.

• Nierenfunktion bei Patienten mit Risiko für eine akute Nierenschädigung oder chronische Nierenerkrankung.

• Linksventrikuläre Funktion, sofern klinisch relevant.

• Notwendigkeit einer erneuten nichtinvasiven Ischämiediagnostik oder Angiografie bei Wiederauftreten von Symptomen.

Eine routinemäßige erneute Intervention bei einem asymptomatischen Patienten wird durch die vorliegenden Informationen nicht gestützt. Rezidivierende Symptome nach einer CTO-PCI erfordern den Nachweis einer signifikanten Restenose oder einer anderen flusslimitierenden Läsion, bevor eine erneute Revaskularisation durchgeführt wird.