Perkutane Koronarintervention versus aortokoronarer Bypassoperation bei einer Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien

Definition und therapeutische Begründung

Die Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien (CAD) bezeichnet eine klinisch relevante atherosklerotische Erkrankung, die zwei oder mehr große epikardiale Koronararterien betrifft. Sie tritt häufig gemeinsam mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms, Diabetes mellitus, einer linksventrikulären Dysfunktion, einer peripheren Gefäßerkrankung und anderen Manifestationen einer diffusen Atherosklerose auf.

Die perkutane Koronarintervention (PCI) und die aortokoronare Bypassoperation (CABG) sind Revaskularisationsverfahren. Beide können den koronaren Blutfluss, die Belastbarkeit und den durch Angina bedingten Gesundheitszustand verbessern; zudem können beide die myokardiale Ischämie unter körperlicher oder emotionaler Belastung reduzieren. Keines der beiden Verfahren kehrt jedoch den zugrunde liegenden atherosklerotischen Prozess der Koronararterien um. Ihre klinischen Wirkungen sind daher in den übergeordneten Rahmen einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie und der Sekundärprävention eingebettet.

Die PCI behandelt fokale stenotische Segmente, während die CABG einen Bypass über erkrankte Segmente hinaus anlegt. Letztere kann zudem vor einer künftigen Progression einer proximalen Erkrankung schützen, während Stents die Entwicklung einer neuen proximalen Atherosklerose nicht verhindern. Die Wahl zwischen den Verfahren hängt daher von der Abwägung folgender Faktoren ab:

• Anatomische Vollständigkeit und Komplexität der Revaskularisation

• Erwartete Auswirkungen auf Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall

• Wahrscheinlichkeit einer erneuten Revaskularisation

• Symptomlast und Behandlungsziele

• Diabetes, linksventrikuläre Funktion und andere Komorbiditäten

• Operationsrisiko und Kontraindikationen gegen eine verlängerte duale Thrombozytenaggregationshemmung

• Patientenpräferenzen, lokale Expertise sowie Erfahrung des Operateurs oder der Institution

Beurteilung der koronaren Komplexität

Der SYNTAX-Score dient zur Charakterisierung der anatomischen Komplexität der Koronararterien. Er berücksichtigt Anzahl, Lokalisation und Komplexität der Koronarstenosen. Höhere Werte weisen auf eine diffusere oder technisch komplexere Erkrankung hin und sind bei einer Mehrgefäßerkrankung mit einem größeren relativen Vorteil der CABG gegenüber der PCI assoziiert.

Der Myocardial-Jeopardy-Score der British Cardiovascular Intervention Society ist eine alternative Methode zur Einschätzung des Ausmaßes und Schweregrads der CAD. Er kann dazu beitragen, die Mortalität nach PCI vorherzusagen und die Vollständigkeit der Revaskularisation zu beurteilen, obwohl der SYNTAX-Score breiter eingesetzt wird.

Die anatomische Beurteilung sollte mit klinischen Variablen integriert und nicht isoliert angewendet werden. Wenn beide Revaskularisationsstrategien durchführbar sind, wird ein multidisziplinäres Heart-Team aus interventionellem Kardiologen und Herzchirurgen empfohlen, insbesondere bei komplexer Mehrgefäß- oder Hauptstammerkrankung.

Klinische Präsentation und Symptome

Die klinische Präsentation einer Mehrgefäßerkrankung reicht von stabiler Angina oder einer Belastungslimitierung bis hin zum akuten Koronarsyndrom (ACS), zu ventrikulären Arrhythmien, Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock.

Bei einer chronischen koronaren Erkrankung ist die wichtigste symptomatische Indikation zur Revaskularisation eine trotz medikamentöser Therapie persistierende Angina, sofern signifikante Stenosen anatomisch oder physiologisch für eine Behandlung geeignet sind. Eine Revaskularisation verbessert den durch Angina bedingten Gesundheitszustand, sollte jedoch nicht durchgeführt werden, wenn Symptome ohne anatomische oder physiologische Kriterien für eine Revaskularisation vorliegen.

Bei weniger schwerer koronarer Erkrankung ermöglicht die PCI im Allgemeinen eine schnellere Erholung und weist eine geringere initiale Morbidität als die CABG sowie niedrigere Schlaganfallraten auf; sie ist jedoch mit einer weniger vollständigen Revaskularisation, bei manchen Patienten mit einer weniger anhaltenden Linderung der Angina und mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer erneuten PCI verbunden.

Eine Mehrgefäßerkrankung bei ACS ist mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Bei STEMI liegt bei etwa der Hälfte der Patienten, die sich einer primären PCI unterziehen, eine Mehrgefäßerkrankung vor. Bei einem durch kardiogenen Schock komplizierten ACS findet sich bei etwa 80% der Patienten eine Mehrgefäßerkrankung.

Evaluation und klinische Beurteilung

Klinische Faktoren mit Einfluss auf die Therapiewahl

Die folgenden Merkmale sprechen bei klinischer und anatomischer Eignung für eine CABG:

• Diabetes mellitus, insbesondere bei einer Mehrgefäßerkrankung mit Beteiligung der LAD

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion unter 35%

• Leichte bis mittelgradige linksventrikuläre systolische Dysfunktion, wenn bei der CABG ein LIMA-Bypass zur LAD angelegt werden kann

• Komplexe oder diffuse Mehrgefäßerkrankung, insbesondere SYNTAX-Score >33

• Unfähigkeit, mit einer PCI eine vollständige Revaskularisation zu erreichen

• Diffuse In-Stent-Restenose

• Schwere koronare Verkalkung

• Kontraindikation gegen eine duale Thrombozytenaggregationshemmung

• Notwendigkeit einer gleichzeitigen Klappen- oder Aortenoperation

Eine PCI kann bevorzugt werden, wenn:

• der Patient ein hohes Operationsrisiko aufweist

• die Koronaranatomie eine geringe oder mittlere Komplexität besitzt

• eine gleichwertige Vollständigkeit der Revaskularisation erreicht werden kann

• eine weniger invasive Strategie und eine schnellere Erholung wichtig sind

• die CABG mit einem besonders hohen prozeduralen Risiko verbunden ist

Bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms kann das Operationsrisiko ebenfalls die Entscheidung beeinflussen. Eine PCI wurde als Alternative erwogen, wenn die Anatomie günstig ist und das vorhergesagte Risiko ungünstiger chirurgischer Ergebnisse hoch ist.

Periphere und zerebrovaskuläre Erkrankung

Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist mit einer ausgedehnteren Atherosklerose, einer stärkeren Schädigung von Endorganen und schlechteren Ergebnissen nach CABG assoziiert. In einer Datenbank waren die Krankenhaus- und Langzeitmortalität nach CABG bei Patienten mit peripherer Gefäßerkrankung etwa zwei- bis 2,5-fach höher als bei Patienten ohne periphere Gefäßerkrankung. Eine Atherosklerose der Aorta erhöht das Risiko für eine diffuse Atheroembolie, den perioperativen Tod, einen Schlaganfall, neurokognitive Dysfunktion und eine Multiorgandysfunktion.

Wenn sowohl koronare als auch nichtkoronare Gefäßeingriffe erforderlich sind, kann ein elektiver Gefäßeingriff im Allgemeinen aufgeschoben werden, bis die instabile kardiale Erkrankung medikamentös oder durch eine Revaskularisation stabilisiert wurde. Wenn sowohl die koronare als auch die vaskuläre Erkrankung instabil sind, können kombinierte Eingriffe erforderlich sein. Eine PCI kann den koronaren Zustand gelegentlich vor einer definitiven Gefäßrekonstruktion stabilisieren.

Die optimale Behandlung einer gleichzeitig bestehenden Karotis- und Koronarerkrankung bleibt individualisiert. Weder für kombinierte noch für gestufte Karotis- und Koronareingriffe konnte eine universelle Überlegenheit nachgewiesen werden. Die Entscheidung hängt von der klinischen Stabilität, dem Symptomstatus, der koronaren und karotiden Anatomie sowie der Erfahrung der Institution ab.

Diagnostische Beurteilung

Koronaranatomie

Die Koronarangiografie bestimmt:

• Die Anzahl der erkrankten Gefäße

• Eine Beteiligung des linken Hauptstamms

• Eine Beteiligung des proximalen LAD-Segments

• Lokalisation und Komplexität der Läsion

• Eine koronare Verkalkung

• Die Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation

• Die Eignung distaler Zielgefäße für eine CABG

• Die Durchführbarkeit einer PCI am nativen Gefäß bei Patienten mit vorausgegangener CABG

Eine Stenose des linken Hauptstamms von 50% oder mehr gilt unabhängig von den Symptomen oder der gemessenen Ischämielast als Indikation zur Revaskularisation. Das große vom linken Hauptstamm versorgte Myokardareal erklärt die ungünstige Prognose einer alleinigen medikamentösen Therapie.

Bei einer PCI des linken Hauptstamms sollten die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung oder die optische Kohärenztomografie als Standard zur Optimierung des Eingriffs erwogen werden. Dies ist insbesondere bei distalen Bifurkationsläsionen relevant, bei denen komplexere Stentstrategien erforderlich sein können.

Physiologische Beurteilung

Die physiologische Beurteilung kann die Bedeutung mittelgradiger Stenosen genauer bestimmen und die PCI steuern. Bei einer stabilen ischämischen Erkrankung sollte eine Revaskularisation nicht allein zur Verbesserung des Überlebens durchgeführt werden, wenn eine einzelne koronare Läsion weder anatomisch noch funktionell signifikant ist; dies gilt auch für eine Nicht-Hauptstammstenose <70% oder eine fraktionelle Flussreserve (FFR) >0.80.

Eine FFR-gesteuerte PCI ist im Vergleich zu einer angiografisch gesteuerten PCI mit weniger Stents und niedrigeren Raten erneuter Revaskularisation verbunden. Bei einer Dreigefäßerkrankung ohne Beteiligung des linken Hauptstamms erreichte eine FFR-gesteuerte PCI mit modernen medikamentenfreisetzenden Stents in der FAME-3-Studie jedoch keine Nichtunterlegenheit gegenüber der CABG.

Nach einer scheinbar erfolgreichen PCI kann bei etwa einem Viertel der Patienten eine residuale Ischämie fortbestehen, definiert durch eine FFR <0.80 oder einen Instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) ≤0.89. Eine zusätzliche Nachdilatation oder Stentimplantation kann das Druckergebnis verbessern, obwohl eine residuale pathologische Physiologie fortbestehen kann.

Bildgebung und Planung des Eingriffs

Eine koronare Computertomografie-Angiografie in Kombination mit einer FFR-CT kann zur nichtinvasiven virtuellen PCI-Planung eingesetzt werden. Dieser Ansatz kann zusätzlich zu physiologischen Informationen anatomische Informationen über Gefäßwand und Plaque liefern. In den berichteten Studien veränderte die virtuelle PCI-Planung den vorgesehenen Eingriff bei einer erheblichen Minderheit der Läsionen und Patienten.

Vergleichende Ergebnisse von PCI und CABG

Allgemeine Mehrgefäßerkrankung

Randomisierte Daten sprechen im Allgemeinen für die CABG gegenüber einer PCI bei Mehrgefäßerkrankung mit Zwei- oder Dreigefäß-CAD, insbesondere bei komplexer oder diffuser Erkrankung. Die CABG ist assoziiert mit:

• Weniger erneuten Revaskularisationen

• In vielen Vergleichen weniger spontanen Myokardinfarkten

• Einer vollständigeren Revaskularisation

• Weniger rezidivierender Angina in ausgewählten Populationen

• Einem Überlebensvorteil, der mit zunehmender koronarer Komplexität, bei Diabetes und längerer Nachbeobachtung deutlicher wird

Die PCI bietet:

• Eine geringere Invasivität des Eingriffs

• Eine schnellere Erholung

• In mehreren Vergleichen ein geringeres frühes Schlaganfallrisiko

• Niedrigere initiale Krankenhauskosten

• Eine Eignung für Patienten mit hohem Operationsrisiko oder ungeeigneter chirurgischer Anatomie

Die wesentlichen Nachteile der PCI bei einer Mehrgefäßerkrankung sind häufigere spontane Myokardinfarkte und erneute Revaskularisationen. Die CABG ist mit einer größeren frühen prozeduralen Belastung und bei ausgewählten Hochrisikopopulationen mit einem höheren Risiko für perioperativen Schlaganfall, Wundinfektion, akute Nierenschädigung, Herzinsuffizienz und Tod verbunden.

In der SYNTAX-Studie wiesen Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung nach PCI höhere 5-Jahres-Raten schwerwiegender kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse auf als nach CABG. Mortalität, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation trugen sämtlich zu diesem Unterschied bei, während die Schlaganfallraten vergleichbar waren. Bei Patienten mit niedrigen SYNTAX-Scores waren die Gesamtereignisraten ähnlicher, obwohl erneute Revaskularisationen nach PCI weiterhin häufiger auftraten.

In der BEST-Studie führte eine PCI mit Everolimus-freisetzenden Stents der zweiten Generation während der Langzeitnachbeobachtung häufiger zu kombinierten Ereignissen als eine CABG. Die Mortalität war vergleichbar, spontane Myokardinfarkte und erneute Revaskularisationen traten unter PCI jedoch häufiger auf.

In FAME 3 führte die FFR-gesteuerte PCI bei einer Dreigefäß-CAD sowohl nach 1 als auch nach 3 Jahren zu mehr schwerwiegenden kardialen oder zerebrovaskulären Ereignissen als eine CABG. Der Unterschied war im Wesentlichen auf höhere Raten von Myokardinfarkt und erneuter Revaskularisation nach PCI zurückzuführen; Tod und Schlaganfall unterschieden sich nicht signifikant.

Einfluss der anatomischen Komplexität

Die vergleichende Wirksamkeit von PCI und CABG verändert sich in Abhängigkeit vom SYNTAX-Score:

• Bei Erkrankungen mit geringer Komplexität können die Ergebnisse hinsichtlich Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt ähnlich sein, obwohl eine PCI im Allgemeinen häufiger eine erneute Revaskularisation erforderlich macht.

• Bei Erkrankungen mittlerer oder hoher Komplexität bietet die CABG einen besseren Schutz vor schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen.

• Bei SYNTAX-Scores ≥33 bleibt die CABG bei geeigneten Kandidaten die Standardstrategie.

• Bei SYNTAX-Scores <33 kann die PCI nach Beurteilung durch das Heart-Team und gemeinsamer Entscheidungsfindung weiterhin eine akzeptable Alternative sein.

In der 10-Jahres-Nachbeobachtung der SYNTAX-Studie war die Mortalität nach PCI bei Patienten mit komplexer Mehrgefäßerkrankung höher, während der Unterschied bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms weniger deutlich war.

Diabetes mellitus

Diabetes ist ein wesentlicher Faktor bei der Wahl der Revaskularisation. Patienten mit Diabetes haben nach beiden Verfahren ungünstigere Ergebnisse, rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse treten jedoch insbesondere nach PCI häufig auf. Die CABG ist perioperativ mit höheren Risiken für Wundinfektion, akute Nierenschädigung, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Tod verbunden, bietet bei diabetischer Mehrgefäßerkrankung jedoch im Allgemeinen einen besseren Langzeitschutz vor Tod, Myokardinfarkt und erneuter Revaskularisation.

In der FREEDOM-Studie hatten Patienten mit Typ-2-Diabetes und Mehrgefäßerkrankung nach CABG ein geringeres kombiniertes Risiko für Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall als nach PCI. Die Risikoreduktion wurde im Wesentlichen durch eine niedrigere Mortalität und weniger Myokardinfarkte nach CABG getragen, während Schlaganfälle nach CABG häufiger auftraten. Auch erneute Revaskularisationen waren nach PCI deutlich häufiger.

Gepoolte Analysen auf Individualpatientenebene zeigten bei Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung ebenfalls eine niedrigere Gesamtmortalität nach CABG als nach PCI. Der Vorteil bestand in der FREEDOM-Analyse über alle SYNTAX-Kategorien hinweg und war bei jüngeren Patienten während der verlängerten Nachbeobachtung besonders relevant.

Bei geeigneten Patienten mit Diabetes, Mehrgefäßerkrankung und Beteiligung der LAD wird eine CABG mit einem Bypass der linken Arteria mammaria interna zur LAD empfohlen. Eine PCI bleibt bei diabetischen Patienten angemessen, die eine Revaskularisation benötigen, aber für eine Operation ungeeignet sind. Bei diabetischer Erkrankung des linken Hauptstamms mit geringer oder mittlerer Komplexität der übrigen Erkrankung kann eine PCI als Alternative erwogen werden.

Linksventrikuläre systolische Dysfunktion

Die CABG spielt eine besonders wichtige Rolle, wenn eine Mehrgefäßerkrankung mit einer LV-Dysfunktion einhergeht:

• Bei geeigneten Patienten mit Mehrgefäß-CAD und einer LVEF <35% wird eine CABG zur Verbesserung des Überlebens empfohlen.

• Bei ausgewählten Patienten mit einer LVEF von 35%–50% ist eine CABG einschließlich eines LIMA-LAD-Bypasses zur Verbesserung des Überlebens sinnvoll.

Das Ausgangsmaterial enthält keine vergleichbar detaillierten Behandlungsempfehlungen für eine PCI bei schwerer LV-Dysfunktion.

Erkrankung des linken Hauptstamms

Eine Erkrankung des linken Hauptstamms hat unter medikamentöser Therapie eine ungünstige Prognose, da sie einen großen Anteil des Myokards gefährdet. Die CABG war traditionell die Standardbehandlung.

Randomisierte Vergleiche bei ausgewählten Patienten, die für beide Verfahren geeignet sind, zeigen zwischen PCI und CABG eine weitgehend vergleichbare Langzeitmortalität, auch bei einer Nachbeobachtung über 5 und 10 Jahre. Wesentliche Unterschiede bleiben bestehen:

• Die CABG führt zu weniger spontanen Myokardinfarkten.

• Nach CABG sind weniger erneute Revaskularisationen erforderlich.

• Die PCI weist ein geringeres frühes Schlaganfallrisiko auf.

• Die PCI ist weniger invasiv und kann mit einer geringeren frühen prozeduralen Morbidität verbunden sein.

• Die Ergebnisse der PCI sind bei komplexer oder diffuser Erkrankung ungünstiger, insbesondere wenn die Erkrankung des linken Hauptstamms mit einer ausgedehnten Mehrgefäßerkrankung kombiniert ist.

Bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms mit geringer Komplexität, insbesondere bei einem SYNTAX-Score ≤22, ist die PCI eine akzeptable Alternative, wenn eine gleichwertige Vollständigkeit der Revaskularisation erreicht werden kann. Insgesamt bleibt die CABG bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms aufgrund ihrer niedrigeren Raten spontaner Myokardinfarkte und erneuter Revaskularisationen bevorzugt. Bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms mit hoher Komplexität wird zur Verbesserung des Überlebens eine CABG gegenüber einer PCI empfohlen.

Echte distale Bifurkationsläsionen des linken Hauptstamms haben ungünstigere Ergebnisse als Nichtbifurkationsläsionen. Die intrakoronare Bildgebung ist für die Optimierung wichtig, und komplexe Zweistentstrategien können erforderlich sein.

Ein- und Zweigefäßerkrankung

Randomisierte Daten zeigen bei einer Ein- oder Zweigefäßerkrankung mit oder ohne Beteiligung der proximalen LAD im Allgemeinen ähnliche Raten von Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt nach PCI und CABG. Die CABG ist invasiver und mit einem längeren Krankenhausaufenthalt sowie einer längeren Erholungszeit verbunden, während eine komplexe Erkrankung der LAD nach PCI mit einem höheren Risiko einer späten erneuten Revaskularisation einhergehen kann.

Bei stabiler Erkrankung und normaler LV-Funktion gilt:

• Der Überlebensvorteil einer Revaskularisation bei isolierter Erkrankung der proximalen LAD ist ungewiss.

• Bei einer Ein- oder Zweigefäßerkrankung ohne Beteiligung der proximalen LAD wird eine Revaskularisation nicht allein zur Verbesserung des Überlebens empfohlen.

Behandlung und Management

Chronische koronare Erkrankung

Den initialen Rahmen bildet eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie; eine Revaskularisation wird hinzugefügt, wenn Symptome oder Prognose einen invasiven Ansatz rechtfertigen.

Bei signifikanten, behandelbaren Stenosen wird eine Revaskularisation empfohlen, wenn die Angina trotz medikamentöser Therapie refraktär bleibt. Sie sollte nicht bei Patienten mit Angina durchgeführt werden, wenn keine anatomische oder physiologische Grundlage für eine Revaskularisation vorliegt.

Eine routinemäßige Revaskularisation allein zur Reduktion perioperativer kardiovaskulärer Ereignisse wird bei Patienten mit nicht am linken Hauptstamm gelegener, nichtkomplexer CAD, die sich einem nichtkardialen Eingriff unterziehen, nicht empfohlen.

Wenn CABG und PCI technisch durchführbar sind, sollte das Heart-Team Folgendes beurteilen:

• Die anatomische Komplexität der Koronararterien und den SYNTAX-Score

• Die Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation

• Diabetes und andere Komorbiditäten

• Die linksventrikuläre systolische Funktion

• Die prozeduralen Risiken von Operation und PCI

• Den voraussichtlichen Bedarf an erneuten Interventionen

• Die Prioritäten des Patienten im Hinblick auf Invasivität, Erholung, Schlaganfall, Myokardinfarkt und Dauerhaftigkeit

Akutes Koronarsyndrom

STEMI

Die rasche Reperfusion der infarktbezogenen Arterie ist die zentrale Behandlungsstrategie.

Bei stabilen Patienten, die sich 12–24 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, ist eine PCI sinnvoll. Wenn eine PCI nicht durchführbar oder erfolglos ist und ein großes Myokardareal gefährdet ist, kann eine dringliche oder notfallmäßige CABG eine Reperfusion ermöglichen.

Eine PCI bleibt unabhängig vom Zeitintervall seit Symptombeginn angemessen, wenn ein STEMI mit anhaltender Ischämie, akuter schwerer Herzinsuffizienz oder einer lebensbedrohlichen Arrhythmie kompliziert ist. Umgekehrt sollte bei asymptomatischen, stabilen Patienten mit einer vollständig verschlossenen Infarktarterie mehr als 24 Stunden nach Symptombeginn keine PCI durchgeführt werden, wenn keine Hinweise auf eine schwere Ischämie vorliegen.

Nach erfolgreicher primärer PCI wird bei ausgewählten hämodynamisch stabilen Patienten eine gestufte Behandlung signifikanter Stenosen in Nichtinfarktarterien empfohlen, um Tod oder Myokardinfarkt zu reduzieren. Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung der Nichtinfarktarterien kann eine elektive CABG erwogen werden. Eine PCI einer Nichtinfarktläsion mit geringer Komplexität zum Zeitpunkt der primären PCI kann bei ausgewählten stabilen Patienten erwogen werden.

Eine routinemäßige PCI von Nichtinfarktarterien während des primären Eingriffs sollte bei einem durch kardiogenen Schock komplizierten STEMI aufgrund des erhöhten Risikos für Tod oder Nierenversagen nicht durchgeführt werden. Eine routinemäßige Thrombusaspiration vor der primären PCI ist nicht sinnvoll.

NSTE-ACS

Patienten mit erhöhtem Risiko für rezidivierende ischämische Ereignisse, die für eine Revaskularisation geeignet sind, sollten einer invasiven Strategie mit dem Ziel einer Revaskularisation zugeführt werden.

• Bei refraktärer Angina oder hämodynamischer oder elektrischer Instabilität ist ein sofortiges invasives Vorgehen indiziert.

• Bei initial stabilisierten Hochrisikopatienten ist eine invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden sinnvoll.

• Bei Patienten mit intermediärem oder niedrigem Risiko ist eine invasive Abklärung vor der Entlassung sinnvoll.

• Bei kardiogenem Schock wird eine notfallmäßige Revaskularisation empfohlen.

• Nach erfolgloser PCI ist eine notfallmäßige CABG sinnvoll, wenn anhaltende Ischämie, hämodynamische Beeinträchtigung oder eine drohende Okklusion ein erhebliches Myokardareal gefährden und der Patient für eine Operation geeignet ist.

• Bei einem durch kardiogenen Schock komplizierten NSTE-ACS sollte keine routinemäßige Multigefäß-PCI im selben Eingriff durchgeführt werden.

Bei einem NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko und der Notwendigkeit einer sofortigen Revaskularisation wird im Allgemeinen eine PCI bevorzugt, sofern keine mechanischen Komplikationen eine Operation erfordern.

Kardiogener Schock

Patienten mit ACS und kardiogenem Schock sollten unverzüglich in ein tertiäres Zentrum mit einem erfahrenen Schockteam verlegt werden. Eine sofortige Koronarangiografie und, sofern möglich, eine PCI der infarktbezogenen Arterie werden empfohlen. Wenn die Anatomie für eine PCI ungeeignet ist, wird eine notfallmäßige CABG empfohlen.

Bei einer Mehrgefäßerkrankung mit Schock wird während des Indexeingriffs eine PCI ausschließlich der Culprit-Läsion bevorzugt, mit möglicher gestufter Behandlung weiterer Gefäße. Im Vergleich zu einer sofortigen Multigefäß-PCI reduziert dieses Vorgehen das kombinierte Risiko für Tod oder eine Nierenersatztherapie nach 30 Tagen. Der Vorteil beruht vor allem auf einer niedrigeren frühen Mortalität.

Wenn möglich, wird für die diagnostische Angiografie und PCI der radiale Zugang gegenüber dem femoralen Zugang bevorzugt, da er sicherer ist. Eine CABG wird bei einer Minderheit der Schockfälle eingesetzt, hauptsächlich wenn die Koronaranatomie durch eine PCI nicht behandelt werden kann.

PCI-spezifische Aspekte

Medikamentenfreisetzende Stents

Medikamentenfreisetzende Stents werden bei der PCI gegenüber unbeschichteten Stents bevorzugt, da sie Restenosen, Myokardinfarkte und akute Stentthrombosen reduzieren.

Verkalkte Läsionen

Bei fibrotischen oder stark verkalkten Läsionen kann eine Rotationsatherektomie den prozeduralen Erfolg verbessern. Auch eine orbitale Atherektomie, Ballonatherektomie, Laserangioplastie oder intrakoronare Lithotripsie kann erwogen werden.

Erkrankung von Vena-saphena-Bypässen

Wenn eine PCI in einem erkrankten Vena-saphena-Bypass erforderlich ist, ist die Verwendung eines Embolieschutzsystems sinnvoll, sofern sie technisch durchführbar ist. Wenn eine PCI des nativen Koronargefäßes möglich ist, wird sie gegenüber einer PCI eines schwer erkrankten Venenbypasses bevorzugt.

Ein chronisch verschlossener Vena-saphena-Bypass sollte keiner perkutanen Revaskularisation unterzogen werden. Eine CTO-PCI kann bei ausgewählten Patienten mit refraktärer Angina die Symptome verbessern; ihr Einfluss auf weitergehende klinische Ergebnisse bleibt jedoch ungewiss.

Nach vorausgegangener CABG und Versagen eines SVG wird im Allgemeinen eine PCI des nativen Koronargefäßes gegenüber einer SVG-PCI bevorzugt, da sie mit niedrigeren Komplikationsraten und einer besseren Langzeitoffenheit verbunden ist. Eine erneute CABG ist mit einem deutlich höheren Operationsrisiko als der Ersteingriff verbunden.

Hämodynamische Unterstützung

Bei ausgewählten Hochrisikopatienten kann die elektive Implantation einer geeigneten hämodynamischen Unterstützung als Ergänzung zu einer komplexen PCI sinnvoll sein, um eine hämodynamische Beeinträchtigung zu verhindern.

CABG-spezifische und hybride Strategien

Die Verwendung arterieller Bypässe, insbesondere der LIMA zur LAD, verbessert die Bypasshaltbarkeit. Mehrfache arterielle Bypässe können den Bypassverschluss reduzieren und die Wirksamkeit der Revaskularisation verlängern.

Eine hybride Revaskularisation, beispielsweise ein minimalinvasiver LIMA-LAD-Bypass in Kombination mit einer PCI weiterer Gefäße, kann bei ausgewählten Patienten, darunter einige mit mittlerem bis hohem Operationsrisiko, erwogen werden. Sie ist jedoch selten; die Vergleichsdaten sind begrenzt, und Registerdaten berichteten im Vergleich zur alleinigen PCI über mehr Blutungen, Nierenversagen, Myokardinfarkte und Herzinsuffizienz.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Chronische koronare Erkrankung und Mehrgefäß-CAD

Akute Koronarsyndrome

Prognose und Nachsorge

Eine CABG bietet bei komplexer Mehrgefäßerkrankung, Diabetes und diffuser Atherosklerose im Allgemeinen eine größere Dauerhaftigkeit sowie weniger spontane Myokardinfarkte und erneute Revaskularisationen als eine PCI. Ihre Überlebensvorteile werden mit zunehmender anatomischer Komplexität und längerer Nachbeobachtung deutlicher. Die PCI ist weniger invasiv, ermöglicht eine schnellere Erholung und weist in mehreren Situationen ein geringeres frühes Schlaganfallrisiko auf; der Bedarf an erneuten Interventionen ist jedoch durchgehend höher.

Bei einer Erkrankung des linken Hauptstamms kann die Langzeitmortalität nach PCI und CABG bei entsprechend ausgewählten Patienten, insbesondere bei geringer anatomischer Komplexität, ähnlich sein. Die CABG reduziert dennoch spontane Myokardinfarkte und erneute Revaskularisationen, während die PCI das frühe Schlaganfallrisiko senkt.

Nach einer PCI sollte die Nachbeobachtung die Möglichkeit einer residualen Ischämie, einer Restenose, stentbezogener Ereignisse und einer rezidivierenden Erkrankung in unbehandelten Gefäßen berücksichtigen. Nach einer CABG können Spätsymptome aus einem Versagen von Vena-saphena-Bypässen oder einer Progression der Erkrankung nativer Gefäße resultieren. Eine erneute CABG ist mit einer höheren Mortalität und einer größeren operativen Komplexität als die initiale CABG verbunden; wenn technisch möglich, wird zunehmend eine PCI, vorzugsweise des nativen Koronargefäßes, eingesetzt.

Das verfügbare Material legt keinen universellen Zeitplan für klinische Kontrollen, routinemäßige Belastungstests oder wiederholte Angiografien fest. Die Nachsorge sollte daher entsprechend den Symptomen, der ventrikulären Funktion, der Vollständigkeit der Revaskularisation, prozeduralen Komplikationen, dem Wiederauftreten einer Ischämie und dem langfristigen Bedarf an Sekundärprävention individualisiert werden. Bei Patienten, die sich nach einem ACS einer CABG unterzogen haben und keine langfristige orale Antikoagulation benötigen, sollte die duale Thrombozytenaggregationshemmung wieder aufgenommen und 12 Monate nach dem ACS fortgeführt werden.