Pleurapunktion und Thoraxdrainage

Die Komplikationen der Pleurapunktion gehen fast alle auf zwei Fehler zurück: die Nadel wird an der falschen Stelle gesetzt, und es wird zu viel abgelassen. Der Ultraschall am Bett unmittelbar vor der Punktion senkt das Pneumothoraxrisiko deutlich und ist heute Standard — eine Punktion allein nach Perkussion und Röntgenaufnahme gehört einer älteren Zeit an. Die Nadel wird dicht am Oberrand der Rippe eingeführt, niemals am Unterrand, wo das Gefäß-Nerven-Bündel verläuft, und die Punktion wird bei Husten, Thoraxschmerz oder beim Erreichen der Volumengrenze abgebrochen.

Indikationen

• Diagnostische Punktion: neu aufgetretener Pleuraerguss unklarer Ursache. Ein Erguss, der sich nicht sicher durch eine Herzinsuffizienz erklärt, ist zu punktieren.
• Verdacht auf ein Empyem oder einen komplizierten parapneumonischen Erguss.
• Verdacht auf Malignität, tuberkulöse Pleuritis oder Chylothorax.
• Therapeutische Punktion: Dyspnoe durch einen Pleuraerguss, unabhängig von der Ätiologie.
• Thoraxdrainage: Empyem, komplizierter parapneumonischer Erguss mit einem pH-Wert unter 7,20, Hämatothorax, symptomatischer oder großer Pneumothorax, rezidivierender maligner Erguss (häufig kombiniert mit einer Pleurodese) sowie bei Thoraxtrauma und postoperativ.
• Akute Nadeldekompression: klinischer Verdacht auf einen Spannungspneumothorax bei hämodynamisch oder respiratorisch instabilem Patienten.

Kontraindikationen

Beim Spannungspneumothorax und beim Empyem bestehen keine absoluten Kontraindikationen — die Maßnahme ist lebensrettend beziehungsweise notwendig. In den übrigen Fällen:

Die Grenzwerte für INR und Thrombozyten unterscheiden sich zwischen Regionen. Übliche Praxis ist eine Korrektur bei einem INR über 1,5 und Thrombozyten unter 50 × 10⁹/l vor der Anlage einer Drainage, während eine diagnostische Punktion mit dünner Nadel bei deutlich schlechteren Werten toleriert wird. Dem hausinternen Standard folgen.

Vorbereitung und Material

• Ultraschall mit Konvex- oder Linearschallkopf.
• Sterile Ausrüstung: Kittel, Handschuhe, Haube, Mund-Nasen-Schutz, Lochtuch. Alkoholische Chlorhexidinlösung 5 mg/ml.
• Lokalanästhesie: Lidocain 10 mg/ml, 10–20 ml, 25-G-Kanüle für die Hautquaddel und 21 G für die tieferen Schichten.
• Diagnostische Punktion: 21-G- (grün) oder 22-G-Kanüle, 50-ml-Spritze, Dreiwegehahn.
• Therapeutische Punktion: kommerzielles Punktionsset oder Pigtailkatheter 6–8 F, Auffangbeutel oder Vakuumflasche.
• Drainage: Thoraxdrainage, Wasserschlosssystem, Nahtmaterial, Skalpell Nr. 11, Klemme.
• Probenröhrchen gemäß der Tabelle unten sowie Blutkulturflaschen.
• Absaugung und Sauerstoff bereit.

Bei diagnostischer und therapeutischer Punktion sitzt der Patient nach vorn gebeugt mit den Armen auf einem Tisch; bei der Drainage wird die Rückenlage mit abduziertem Arm und der Hand hinter dem Kopf verwendet.

Alle Drainagen werden im Sicherheitsdreieck angelegt (Abbildung 1). Außerhalb davon steigt das Risiko, Zwerchfell, Leber, Milz oder die A. thoracica interna zu verletzen. Bei der diagnostischen Punktion wird stattdessen die Stelle gewählt, an der der Ultraschall die meiste Flüssigkeit zeigt, üblicherweise in der Skapularlinie ein bis zwei Interkostalräume unterhalb der oberen Grenze des Ergussspiegels, aber niemals unterhalb der neunten Rippe.

Durchführung

Ultraschallgesteuerte Lokalisation

1. In derjenigen Position untersuchen, in der der Patient punktiert werden soll. Zwerchfell, Leber oder Milz, Lunge und Ergussspiegel identifizieren.
2. Eine Stelle mit mindestens 15 mm Ergusstiefe über den gesamten Atemzyklus wählen, an der die Lunge bei der Einatmung nicht an den Schallkopf stößt.
3. Den Abstand Haut–Pleura auf dem Bildschirm messen; er bestimmt, wie weit die Nadel vorgeschoben wird.
4. Die Punktionsstelle markieren. Den Patienten danach die Position nicht wechseln lassen — die Markierung wird sonst wertlos.

Diagnostische Pleurapunktion

1. Steriles Desinfizieren und Abdecken.
2. Haut, Subkutangewebe, Interkostalmuskulatur und Pleura parietalis betäuben. Während des gesamten Vorschiebens aspirieren: kommt Pleuraflüssigkeit in die Spritze, weiß man sowohl, dass man richtig liegt, als auch, wie tief.
3. Die Punktionsnadel senkrecht zur Haut, dicht am Oberrand der unteren Rippe unter kontinuierlicher Aspiration einführen.
4. 30–50 ml aspirieren. Für Zellzahl und Chemie allein genügt weniger; die Zytologie erfordert ein großes Volumen und sollte möglichst 50 ml oder mehr umfassen.
5. Die Nadel entfernen, während der Patient in Ausatemstellung die Luft anhält oder ein leichtes Valsalva-Manöver ausführt. Mit einem Verband abdecken.

Therapeutische Punktion

1. Lokalisieren und betäuben wie oben.
2. Ein Punktionsset mit Katheter über Nadel oder die Seldinger-Technik verwenden — keine liegenbleibende Stahlkanüle, da die Lunge beim Entfalten daran aufgespießt werden kann.
3. Dreiwegehahn und Auffangsystem anschließen und langsam ablassen.
4. Bei Husten, Thoraxschmerz, Druckgefühl oder Dyspnoe abbrechen — das sind Zeichen dafür, dass die Lunge an den Katheter stößt oder der Pleuradruck zu rasch fällt.
5. Höchstens 1–1,5 Liter auf einmal ablassen, sofern der Pleuradruck nicht gemessen wird. Soll mehr entfernt werden, geschieht das bei einer weiteren Punktion am Folgetag.
6. Abgelassenes Volumen, Aussehen und die Verträglichkeit für den Patienten dokumentieren.

Die Volumengrenze besteht wegen des Reexpansionslungenödems, einer seltenen, aber schwerwiegenden Komplikation bei einer Lunge, die lange kollabiert war und sich rasch entfaltet. Die Symptome — Husten, Dyspnoe, Hypoxie, mitunter schaumiges Sputum — treten innerhalb von Stunden nach der Punktion auf.

Thoraxdrainage

1. Die Einstichstelle wird im Sicherheitsdreieck gewählt, in der Regel im fünften Interkostalraum in der vorderen oder mittleren Axillarlinie.
2. Sedierung und Analgesie gemäß hausinternem Standard, großzügige Lokalanästhesie bis zur Pleura.
3. Die Seldinger-Technik mit kleinen Drainagen (8–14 F) ist erste Wahl beim Pneumothorax, beim malignen Erguss und bei den meisten Empyemen und deutlich weniger schmerzhaft als die stumpfe Präparation.
4. Eine großlumige Drainage (24–32 F) über stumpfe Präparation wird beim Hämatothorax, beim Trauma und dann verwendet, wenn zäher Eiter durch eine kleine Drainage nicht abzuleiten ist. Niemals einen Trokar mit Kraft einführen — über den Oberrand der Rippe stumpf präparieren, mit der Klemme in die Pleura eingehen und die Drainage dann mit dem Finger als Führung einlegen.
5. An das Wasserschloss anschließen. Prüfen, dass die Flüssigkeitssäule im Wasserschloss mit der Atmung schwingt — eine fehlende Schwingung bedeutet meist, dass die Drainage fehlplatziert oder verstopft ist.
6. Die Drainage mit Naht und Verband fixieren. Röntgenaufnahme des Thorax nach der Anlage, um Lage und Wirkung zu verifizieren.
7. Ein Sog (üblicherweise −10 bis −20 cm H₂O) wird bei fortbestehender Luftleckage oder unvollständiger Entfaltung angelegt, nicht routinemäßig.

Akute Nadeldekompression beim Spannungspneumothorax

Dies ist eine klinische Diagnose, die nicht durch eine Röntgenaufnahme verzögert werden darf: einseitig aufgehobene Atemgeräusche, Hypotonie, Halsvenenstauung, Trachealdeviation (Spätzeichen) und steigende Atemwegsdrücke beim beatmeten Patienten.

1. Eine großlumige Kanüle setzen, mindestens 14 G und mindestens 5 cm lang — eine kürzere Kanüle erreicht bei vielen Erwachsenen die Pleura nicht.
2. Einstichstelle: vierter oder fünfter Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie, also innerhalb des Sicherheitsdreiecks. Der zweite Interkostalraum in der Medioklavikularlinie ist eine Alternative, hat aber wegen der dickeren Thoraxwand einen höheren Anteil misslungener Dekompressionen.
3. Die Kanüle dicht am Oberrand der Rippe einführen, bis Luft entweicht. Die Kunststoffkanüle belassen und das Stilett entfernen.
4. Die Nadeldekompression ist eine vorübergehende Maßnahme. Unmittelbar danach ist eine Thoraxdrainage anzulegen.

flowchart TD
  A[Pleuraerguss punktiert] --> B{Quotient Pleuraprotein/Serumprotein über 0,5?}
  B -- Ja --> E[Exsudat]
  B -- Nein --> C{Quotient Pleura-LDH/Serum-LDH über 0,6?}
  C -- Ja --> E
  C -- Nein --> D{Pleura-LDH über zwei Dritteln des oberen Referenzwerts im Serum?}
  D -- Ja --> E
  D -- Nein --> T[Transsudat]
  T --> T2[Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Hypalbuminämie]
  E --> E2[Infektion, Malignität, Lungenembolie, Tuberkulose, rheumatische Erkrankung, Pankreatitis]

Interpretation der Pleuraflüssigkeit

Die Light-Kriterien unterscheiden Exsudat von Transsudat. Die Flüssigkeit ist ein Exsudat, wenn mindestens eines der drei Kriterien im obigen Entscheidungsgang erfüllt ist. Die Kriterien haben eine hohe Sensitivität für Exsudate, klassifizieren aber etwa ein Viertel aller Transsudate fälschlich als Exsudat, vor allem bei diuretisch behandelten Patienten mit Herzinsuffizienz. Bei starkem klinischem Verdacht auf eine Herzinsuffizienz trotz Exsudatklassifikation: den Albumingradienten zwischen Serum und Pleuraflüssigkeit berechnen — ein Gradient über 12 g/l spricht für ein Transsudat.

Probenröhrchen und Analysen

Komplikationen

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Eine Röntgenaufnahme des Thorax ist nach einer unkomplizierten ultraschallgesteuerten diagnostischen Punktion nicht mehr obligat bei einem symptomfreien Patienten, der ungehindert atmet. Eine Aufnahme erfolgt bei neu aufgetretener Dyspnoe, Thoraxschmerz, Husten, aspirierter Luft, mehreren Punktionsversuchen oder nach Punktion beim beatmeten Patienten.
• Nach der Anlage einer Drainage: immer eine Röntgenaufnahme des Thorax.
• Nach einer therapeutischen Punktion mindestens eine Stunde beobachten. Der Patient stellt sich bei zunehmender Atemnot, Thoraxschmerz oder Fieber vor.
• Die Drainage wird gezogen, wenn die Luftleckage aufgehört hat, die Fördermenge unter der lokal festgelegten Grenze liegt und die Lunge im Röntgenbild entfaltet ist. In Ausatemstellung oder während eines Valsalva-Manövers ziehen und die Hautöffnung verschließen.
• Ein nach der ersten Punktion unerklärtes Exsudat erfordert eine weitere Abklärung — Computertomografie des Thorax, erneute Zytologie und gegebenenfalls eine Thorakoskopie mit Pleurabiopsie. Bei rezidivierendem malignem Erguss ist über eine Pleurodese oder einen getunnelten Pleurakatheter zu entscheiden.

Häufige Fallstricke

• Punktion ohne Ultraschall oder mit einem Ultraschall, der in einer anderen Körperposition durchgeführt wurde als die Punktion.
• Einstichstelle am Unterrand der Rippe statt dicht am Oberrand — dort liegt das Gefäß-Nerven-Bündel.
• Eine zu tiefe Punktion. Das Zwerchfell steht in der Ausatmung höher als vermutet; niemals unterhalb der neunten Rippe und bei der Drainage niemals außerhalb des Sicherheitsdreiecks punktieren.
• Ein zu großes abgelassenes Volumen. Symptome während der Punktion sind ein Stoppsignal, nichts, was man durchstehen sollte.
• Die gleichzeitige Blutprobe für Protein und LDH vergessen — die Light-Kriterien lassen sich dann nicht anwenden, und die Punktion muss wiederholt werden.
• Ein zu kleines Volumen für die Zytologie.
• Eine Röntgenaufnahme vor der Nadeldekompression bei einem instabilen Patienten mit klinischem Spannungspneumothorax.
• Eine zu kurze Kanüle bei der Nadeldekompression — eine übliche Venenverweilkanüle reicht bei vielen Erwachsenen nicht hinein.
• Die Nadeldekompression als endgültige Maßnahme zu belassen, ohne eine Drainage anzulegen.
• Ein Wasserschloss, das nicht schwingt, als normal abzutun, statt es als Fehllage abzuklären.